2023中国消除病毒性肝炎公共卫生危害的进展.docx

2023中国消除病毒性肝炎公共卫生危害的进展我国是全球病毒性肝炎疾病负担最重的国家之一。通过摸清病毒性肝炎的流行特征，我国提出并实施了"预防为主、防治结合"的科学防控政策。40多年来，在推行预防接种、加强血液筛查、规范诊疗服务、加强监管等方面都采取了有力措施，并取得显著的成效。甲型肝炎发病率从1991年的55.69/10万降至2022年的0.74/10万；5岁以下儿童乙型肝炎病毒表面抗原流行率从1992年的9.67%下降到2014年的0.32%；慢性丙型肝炎感染者治愈率已达到95%以上；戊型肝炎的发病率也出现下降趋势。但是根据2020年数据估计乙型肝炎患者的诊断率为22.1%,治疗率为15%,估计丙型肝炎诊断率为32%治疗率为11%,与达到2030年90%诊断率和80%治疗率的目标还有很大差距。建议国家尽早出台相关政策，开展健康促进，加强筛查和诊疗服务，以促进更多的慢性感染者得到及时治疗。世界卫生组织(WOrldHealthOrganiZation,WHO)提出到2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害，并制定了明确的目标。为促进我国消除病毒性肝炎工作的实施，本文回顾了WHO提出消除病毒性肝炎危害的背景，分析了全球和我国消除病毒性肝炎的最新进展，深度剖析了当前面临的问题并提出了相应的工作建议.一、全球消除病毒性肝炎公共卫生危害的背景及进展2010年，第63届世界卫生大会(WorldHealthAssembly,WHA)通过了一项决议(WHA63.18)1,考虑全球约有20亿人感染过乙型肝炎病毒(viralhepatitistypeB,HBV),约有3.5亿人为慢性HBV和丙型肝炎病毒(viralhepatitistypeCrHCV)感染者，以及丙型肝炎仍然无法通过疫苗预防等严重公共卫生问题，呼吁各国政府和利益相关方通过健康促进、加强预防、加大诊断和治疗病毒性肝炎的行动，要求WHO与成员国合作，为监测疾病进展，制定预防和控制病毒性肝炎的指南和战略，有具体的目标和措施，为病毒性肝炎预防、诊断和治疗工作提供必要的支持1。2014年，WHA通过新的决议(WHA67.6),重申2010年通过的WHA63.18号决议，再次强调病毒性肝炎造成的疾病负担是一个全球公共卫生问题，各国政府需采取行动，预防、诊断和治疗病毒性肝炎，要求WHo制定和实施全面的全球战略和规划，定期向WHA报告病毒性肝炎在预防、诊断和治疗方面的进展2。2019年全球范围内，有3.84%的人为慢性HBV感染者,0.75%的为HCV感染者；大约54%的HCC病例归因于HBV感染，31%归因于HCV感染。而在东亚地区，大约41%的HCC病例归因于HBV感染，9%归因于HCV感染3。HCV相关HCC多发生在肝硬化基础上，非肝硬化患者HCC年发生率为0.68%4o据WHO估计，2015年全球有39.9万例死于HCV感染引起的肝硬化或HCC5oHCV感染进展为肝硬化发生率在儿童和年轻女性中为2%4%6,中年人群中因输血感染者为18%-30%7,单采血浆回输血细胞感染者为1.4%10.0%8,-般人群为5%15%7o感染HCV时年龄在40岁以上、男性、合并糖尿病、嗜酒（50gd以上乙醇）、合并感染HBV、合并感染HIV并导致免疫功能低下者可加速疾病进展。HCV相关HCC发生率在感染30年后为1%3%,主要见于进展期肝纤维化或肝硬化患者，后者HCC年发生率为2%4%9o2016年，WHO制定了20162021年全球卫生部门病毒性肝炎战略10,提出了在20162021年的具体目标和策略，包括控制病毒性肝炎的5项关键战略：加强重点信息的监测；通过干预服务发挥效果；实现服务的公平；可持续性筹资；加速创新。2017年，WHO首次发布全球和地区病毒性肝炎的疾病负担基线报告，该报告着重聚焦乙型肝炎和丙型肝炎，因为两者造成的死亡占所有病毒性肝炎死亡的96%估计2015年乙型肝炎和丙型肝炎导致全球134万人死亡，超过结核病和艾滋病引起的死亡人数。2015年，全球分别约有2.57亿人和7100万人为慢性HBV感染者和HCV感染者。HBV感染的疾病负担在WHO非洲区域和西太平洋区域比较高；HCV引起的疾病负担主要在东地中海区域和欧洲地区较高。截至2015年，感染者很少被诊断(HBV感染者被诊断的仅为9%,8%的确诊患者接受抗病毒治疗)11。2019年，WHO的第一次进展报告估计全球2017年新增HBV感染者110万例，新增慢性HCV感染者175万例。2016年，140万人死于所有肝炎病毒感染，包括甲型肝炎病毒(viralhepatitistypeA,HAV)和戊型肝炎病毒（viralhepatitistypeE,HEV）感染。仅2700万（10%）乙型肝炎患者知道自己的乙型肝炎状况，1310万（19%）丙型肝炎患者知道自己的感染状况，有450万（17%）诊断为乙型肝炎的患者接受了治疗。截至2017年底，全球乙型肝炎疫苗（全程3剂次）覆盖率为84%,首针乙型肝炎疫苗及时接种的覆盖率为43%有500万诊断为丙型肝炎的患者接受直接抗病毒药物（directantiviralagents,DAAs）治疗12,2021年，WHO发布新的进展报告，本次报告数据的完整性进一步提升，从2012年只有17个国家制定了国家肝炎战略计划增加到2019年有124个国家制定了防治规划13。数据显示可持续发展的全球目标和全球卫生部门战略中降低发病率（5岁以下儿童HBV表面抗原流行率）达到2020年目标,HBV表面抗原（HepatitisBsurfaceantigen,HBsAg）流行率下降到1%以下。2021年新数据显示，940万例慢性丙型肝炎患者正在接受治疗，几乎较2015年增加了10倍。然而，新的数据显示，死于乙型肝炎和丙型肝炎的人数仍然令人生畏，全球仍有2.96亿慢性HBV感染者，5800万HCV慢性感染者，每年有110万人死于HBV和HCV感染相关疾病7,仍有300万人新感染HBV和HCV0只有3040万（10%）的慢性乙型肝炎被诊断，其中660万(22%)接受抗病毒治疗。有1520万(21%)的丙型肝炎患者被确诊，其中940万(62%)的患者接受抗病毒治疗13。全球消除病毒性肝炎取得重大的进展，但消除病毒性肝炎的工作也面临巨大的挑战。这些挑战包括：(1)不是所有的成员国对消除病毒性肝炎给予重视并采取实际行动。全球124个国家制定了行动计划，有的国家制定的规划到期后没有更新。(2)以预防接种为措施的干预服务覆盖率尚有差距。在非洲地区乙型肝炎疫苗首针及时接种是一个大的挑战，2019年不到10%的新生儿出生后24h内及时接种首针乙型肝炎疫苗，而-些国家育龄妇女的HBsAg流行率还很高，促进产前保健、住院分娩和提供乙型肝炎疫苗首针及时接种挑战巨大，需要探索有效的解决措施。(3)对慢性感染者的诊断覆盖率缺口还很大，尤其是在慢性HBV感染者的诊治方面。全球感染者能得到诊断的比例低，得到规范化抗病毒治疗的比例更低。鉴于抗乙型肝炎药物的治疗效果和可及性的提高，需要扩大乙型肝炎的诊断率和治疗率。(4)需要建立系统性的监测体系，监测消除病毒性肝炎进展。2021年尽管130个国家能提供肝炎监测的数据，但监测数据缺乏完整性和连续性，需要加大信息收集的力度，落实各项指标的数据收集。要实现2030年的目标，需要采取以下策略：(1)加强重点信息的监测。全球监测病毒性肝炎进展的机制已经确立，能够报告数据的国家数量已从2018年的42个增加到2019年的130个，但需要扩大到更多的国家。(2)充分发挥干预措施的效果。2020年，全球婴儿乙型肝炎疫苗全程接种率达到84%,但许多非洲国家新生儿乙型肝炎疫苗首针及时接种率较低，特别是在产前保健覆盖率低的国家，今后仍需继续提高乙型肝炎疫苗首针及时接种率和全程覆盖率，阻断HBV的母婴传播。(3)促进服务的公平性。要促进在人群中进行HBV和HCV检测和治疗，特别是在经济不发达地区、农村和流动人口以及高危人群中。(4)提高资金的可持续性，保证消除病毒性肝炎所需的经费支持.(5)要加速创新。逐步简化乙型肝炎和丙型肝炎患者的治疗程序，做好疾病的管理和随访，探索诊断、治疗和服务的新模式。可借鉴新冠病毒感染疾病的应对经验，利用数字工具的潜力，包括制定需求、提供服务、开展监测和评估。总之，2020年全球消除病毒性肝炎的目标尚未完全实现，所取得的进展与2030年目标差距还很大。二、中国控制病毒性肝炎采取的主要策略中国慢性HBV感染者占全球1/3,每年因HCC死亡的人数占全球55%13,其中80%以上与HBV感染相关。因此，病毒性肝炎是影响我国人群健康的主要疾病，也是国家卫生行政部门确定的优先需要控制的重大传染病。由于病毒性肝炎的严重疾病负担，中国政府建国以来在普及初级保健服务、加强疾病监测网络建设、改善饮水和食品卫生，以及控制传染病暴发疫情等方面开展了大量工作，尤其是近40年在加大控制病毒性肝炎方面投入了大量的人力、经费和保障措施14。自20世纪80年代起采取了"预防为主，防治结合"的措施，控制病毒性肝炎的流行。通过实施甲型肝炎和乙型肝炎疫苗免疫策略，降低了甲型肝炎和乙型肝炎的发病率和感染率；通过加强饮水和食品卫生，减少了甲型肝炎和戊型肝炎的发病；通过控制医源性传播及血液、血制品监管抗病毒治疗，遏制HBV、HCV传播；通过健康教育，提升了公众对病毒性肝炎的防控意识。尤其是在预防接种方面，2002年将乙型肝炎疫苗纳入国家免疫规划15,2008年将甲型肝炎疫苗也纳入国家免疫规划。2006年，卫生部发布20062010年全国乙型病毒性肝炎防治规划，提出将5岁以下儿童HBsAg阳性率降至1%以下的防控目标。2017年，国家卫生和计划生育委员会等11个部委联合下发中国病毒性肝炎防治规划（2017-2020年），要求加强包括疫苗接种在内的8项病毒性肝炎综合防控措施。2022年,国家卫生健康委印发消除艾滋病、梅毒和乙型肝炎母婴传播行动计划（2022-2025年），提出至U2025年国家层面实现消除乙型肝炎母婴传播。2021年8月31日，国家卫生健康委、科技部、工业和信息化部、公安部、民政部、司法部、财政部、国家医保局、国家药监局等9部门联合印发消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案（2021-2030年），提出全面落实丙型肝炎防治措施和保障措施，最大限度遏制新发感染，有效发现和治愈患者，显著减少丙型肝炎导致的肝癌和肝硬化死亡，切实减轻疾病负担，消除丙型肝炎公共卫生危害。到2021年，各地建立消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作机制，以县（区）为单位至少遴选1家符合条件的医疗机构承担丙型肝炎抗病毒治疗工作，二级及以上综合医院、传染病专科医院、各级疾控机构100%具备丙型肝炎抗体和核酸检测能力。全国临床用血的丙型肝炎病毒核酸检测率达100%,医疗机构安全注射比例达100%,注射吸毒人群干预措施覆盖比例达80%以上。依托全民健康保障信息化工程，中国疾病预防控制中心启动全国丙型肝炎防治信息系统建设。到2025年，在保持2021年各项工作指标的基础上，全国一般人群丙型肝炎防治知识知晓率较2020年提高10%,新报告抗-HCV阳性者的核酸检测率达90%以上，新报告符合治疗条件的慢性丙型肝炎患者的抗病毒治疗率达80%以上，接受抗病毒治疗患者的临床治愈率达95%以上，专业人员接受丙型肝炎相关内容培训比例达90%以上，培训合格率达95%以上.到2030年，在保持2025年各项工作指标的基础上，全国一般人群丙型肝炎防治知识知晓率较2020年提高20%,新报告抗-HCV阳性者的核酸检测率达95%以上，符合治疗条件的慢性丙型肝炎患者的抗病毒治疗率达80%以上，专业人员接受丙型肝炎相关内容培训比例达100%。1、实施基于科学决策的政策制定诊断试剂的研发和使用大大提高了疾病的诊断水平，也为评估疾病负担和流行规律提供了基础。我国的科研工作者紧跟国际发展，积极探索和研究检测病毒性肝炎的试剂16-22我国1979-2020先后开展5次血清流行病学调查23-25。这5次调查的数据为制定和评价控制病毒性肝炎的决策提供了科学证据。2、开展"预防为主"的防控策略40年间，我国在预防接种、血液筛查、诊疗服务的监管方面都采取了有力措施。在综合性的预防措施中，疫苗免疫的效果尤为显著。甲型肝炎疫苗纳入国家免疫规划后，我国适龄儿童的接种率达到了98%,甲型肝炎的发病率也从1991年的55.69/10万降至2022年的0.74/10万26-27。我国新生儿乙型肝炎疫苗出生24h内的及时接种率由1992年的22%提高至2022年的95%,乙型肝炎疫苗全程接种接种率由1992年的30%上升至2022年的99%26-2702012年10月，我国自行研发的、在全球率先批准上市戊型肝炎疫苗。根据戊型肝炎的流行特征，戊型肝炎疫苗的接种对象为16岁及以上的易感人群，主要推荐用于畜牧养殖者、疫区旅行者、餐饮业人员、集体生活人群等。感染HEV后可能病情较重的慢性肝病患者、育龄期妇女、老年人等人群可定期进行HEV相关抗体以及HEVRNA、HEV抗原等的筛查，以便及早发现HEV感染【28。3、加强医疗机构的诊疗服务和监管我国先后出台传染病防治法医疗机构管理条例医院感染管理办法等法规，对医疗机构的诊治活动加以规范，诊疗活动不仅减少乙型肝炎、丙型肝炎的感染，也减少了其他血液传播疾病的发生29。此后，规范性文件不断出台，包括：国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知（国卫办医函（2019）480号）、国家卫生计生委办公厅关于印发基层医疗机构医院感染管理基本要求的通知（国卫办医发201340号）、国家卫生计生委办公厅关于加强植入性医疗器械临床使用监管工作的通知（国卫办医函（2013）61号）、医院感染管理办法中华人民共和国卫生部令（第48号）等。在临床诊断和治疗方面，2005年中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合发布我国的慢性乙型肝炎防治指南（简称指南）30,2010年、2015年、2019年和2022年先后对慢性乙型肝炎防治指南进行了修订，更切合我国实际，并与国际上各大指南接轨，对规范我国乙型肝炎诊治、加强患者管理和提高疗效具有重要的指导意义。其中2022年指南提出对于血清HBVDNA阳性，丙氨酸转氨酶（alanineaminotranseferase,ALT）持续异常（>ULN）,且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗（B1级证据）；对于ALT正常水平，但有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史，或者年龄30岁以上，或者肝脏有炎症/纤维化，或者合并有HBV相关肝外表现，建议抗病毒治疗（表1）31。2004年中华医学会肝病学分会和感染病学分会共同发布丙型肝炎防治指南，2015年、2019年和2022年根据最新的循证证据和药物的可及性，对丙型肝炎防治指南进行了修订，规范了丙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗37-39。表1全球指南或共识关于慢性乙型病毒性肝炎初始治疗的建议慢性乙型肝炎亚太肝病学会（2015）欧洲肝病学会（2017）美国肝病学会（2018）曝性乙里肝炎防治指南（2022版）HBVDNA(lml)>20000200020000(HBeAg+>>2000HBeAg-)可检出ALT<ULN)肝硬化>1MULN40U/L<1*ULN30岁以上育肝瘦或肝硬化家族史肝活组织检查，>1XULN40U/L<1XULN30岁以上育肝癖或肝硬化家族史肝活组织检查.>2xULN35WL考性，25U/L女性«2KULNA40去以上有肝癌或肝硬化家族史肝活组织检查.>1×ULN40U/L<1*ULN育乙型肝炎肝硬化或肝离史；A3U宾；无创或肝组织学检变，提示肝脏存在明显炎症；HBVta关肝外表现HBVDNA<IUZmI)可检出可电出可椎出对肝硬化题舍，只要班虫阳性，就建取抗病毒禽力，不一定鑫要HBVDNA阳性ALT任意任意任言任意注：a表示肝活组织检查F2（A2orA3）或肝硬度>9kPa.2019年以来，丙型肝炎的筛查及管理策略有进一步的更新，越来越多的直接抗病毒药物，特别是包括国产企业研发生产在内的泛基因型药物纳入国家基本医疗保险目录，药物价格可及性明显增加，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2022年组织国内有关专家对丙型肝炎筛查及治疗的推荐意见进行再次更新。我国抗-HCV阳性流行率超过0.1%,建议进行全员成年人的抗体筛查。抗体阳性者都全覆盖核酸检测，检测核酸阳性者都需要给予治疗。为更好地规范慢性肝炎的预防、诊断和治疗，助力实现WHO提出的"2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁"的目标。除此之外，我国还制定了其他的临床实践指南40。4、实施安全注射和血液筛查我国政府从上世纪80年代起开始实施对献血员筛查HBsAg41,100%的捐献血液都经过了输血传播性感染(transfusiontransmittedinfections,TTIS)的筛查：人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒。这些大大减少了血液途径的传播风险。2015年以后，还对HBsAg阴性献血员者进行HBV核酸(HBVDNA)的筛查和检测，大大降低了因输血和血制品引起HBV感染的风险42。此外，自2011年开始逐步在部分地区实施对HBsAg阳性孕妇所生新生儿免费注射乙型肝炎免疫球蛋白(HepatitisBimmunogIobuIin,HBIg)2015年又寸全国所有孕妇均进行免费筛查，建议对HBsAg阳性母亲所生的新生儿同时用HBIg和乙型肝炎疫苗联合免疫，进一步提高了HBV母婴传播的阻断成功率43。5、开展针对性的防控肝炎健康教育长期以来，公众对病毒性肝炎的疾病及感染途径存在误区，将不同传播途径的疾病区别不开，不仅造成了社会歧视的发生，也影响正确的防控策略的实施。国家卫生健康委结合"318全国爱肝日"、"425预防接种宣传周"和"728世界肝炎日"活动，开展病毒性肝炎的预防、筛查、诊断和治疗的知识普及，科学研究者也以科研论文指导临床诊疗服务，提高了专业人员和公众的知识水平。中国肝炎防治基金会每年都会结合工作重点，针对贫困地区和弱势群体开展宣传动员。2023年7月"世界肝炎日"前，国家疾控局下发通知要求开展世界肝炎日宣传工作。宣传主题是"坚持早预防，加强检测发现，规范抗病毒治疗"，要求针对大众，广泛宣传病毒性肝炎可防可治及国家医保政策等核心信息，普及防治知识，提高自我保护意识和能力，减少对病毒性肝炎的恐惧和对患者的歧视；针对重点人群，要根据人群特点以免疫接种、减少危险行为和定期检测为宣传重点，减少新发感染；针对患者，要以早诊早治、科学规范治疗为宣传重点，提高治疗依从性和治疗效果，维持较高的生命质量和健康水平。6、政策干预提高药物的可获得性抗HBV和HCV病毒的药物价格一直是影响药品获得性和实施抗病毒治疗的障碍。在政府谈判和协调下，我国的抗HCV的药品替诺福韦酯(tenofovirdiso-pro×,TDF)价格从2014年1490元/月，下降至2016年的490元/月，2019年降至17元/月44j甚至更低。2020年，我国治疗乙型肝炎的药品价格继续下降，已经到每年费用不到200元。药品的价格降低后，可及性和可负担性都得到了大幅度提高。2017年国家食品药品监督管理局陆续批准了丙型肝炎DAAS在中国上市，为丙型肝炎患者带来了福音，疗程缩短至3个月，持续病毒学应答率在95%以上8。2020年，我国上市的首个泛基因型抗病毒药物可洛派韦/索磷布韦其持续病毒学应答率达到97%,对难治性HCV基因3型患者达到90%以上45。2022年，我国上市的DAAs药物包括：索磷布韦/维帕他韦、索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦、可洛派韦、拉维达韦、索磷布韦、艾尔巴韦/格拉瑞韦、达诺瑞韦、依米他韦、来迪派韦/索磷布韦。其中，艾尔巴韦/格拉瑞韦、来迪派韦/索磷布韦、依米他韦联合索磷布韦、达诺瑞韦联合拉维达韦用于HCV基因Ib型的丙型肝炎患者；索磷布韦/维帕他韦、可洛派韦联合索磷布韦用于HCV基因16型的丙型肝炎患者。7、加强立法促进了社会公平性为提高健康素养，消除乙型肝炎歧视，2005年人事部和卫生部发布公务员录用体检通用标准（试行），提出在体检表中取消了HBV标志物检测；2007年，国家劳动和社会保障部和卫生部联合发布行政规章,提出保护HBV感染者的就业权利和隐私权，要求用人单位不得以慢性乙型肝炎感染为由拒绝招用或者辞退员工。此外，2009年国务院颁布的中华人民共和国食品安全法实施条例，规定食品行业用人单位不得因感染HBV拒绝录用；2010年，人力资源和社会保障部、卫生部和教育部三个部门联合发布关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙型肝炎表面抗原携带者入学和就业权利的通知，取消入学和就业的乙型肝炎检查项目；2010年颁布的普通高等学校招生体检工作指导意见中也取消限制携带者专业选择的条款；2012年发布的公务员录用体检标准中还规定特警职位外，携带者可录用为公务员。在上述法律法规颁布后，HBV携带者的入学、就业权利得到进一步保障46。三、中国消除病毒性肝炎公共卫生危害取得的主要进展实践证明，我国实施"预防为主,防治结合"的控制病毒性肝炎的策略是行之有效的。甲型肝炎的防控主要采取健康教育、预防接种、饮水和食品卫生等综合措施，全人群甲型肝炎发病率从1991年的55.69/10万降至2022年的0.74/10万3。自2008年将甲型肝炎疫苗纳入国家免疫规划以来，我国甲型肝炎疫苗接种率持续保持较高水平。两次全国病毒性肝炎流行病学调查数据显示，2014年全国26岁儿甲型肝炎疫苗调查接种率为91.2%47,2020年全国36岁儿童甲型肝炎疫苗调查接种率为96.08%48近年来甲型肝炎疫苗报告接种率持续保持在98%以上。2022年共报告甲型肝炎病例10419例报告发病率为0.74/10万，与2021年相比，报告发病数下降13.02%,报告发病率下降13.08%o全国共报告甲型肝炎死亡病例1例。全国报告发病数居前5位的省份依次为广东、云南、四川、山西和重庆；2022年每月均有甲型肝炎病例报告，除2、7、8月份外，其余各月均低于2021年同期水平。报告病例数最多的是5054岁组（1456例），占总报告病例数的13.97%;男性发病数高于女性；职业分布中以农民报告发病数最多，占总报告病例数的43.94%02002年，我国将乙型肝炎疫苗纳入国家免疫规划。自2014年起，全国报告乙型肝炎疫苗首针及时接种率和全程接种率持续保持在95%和99%02010年，我国率先在全球提出整合的预防艾滋病、梅毒和乙型肝炎母婴传播策略,并于2015年实现了全国所有县区的全2022年，中国育龄妇女HBsAg筛查率达到99%,4.75%的孕妇检测阳性，新生儿首针乙型肝炎疫苗接种率为95%,HBsAg阳性母亲所生新生儿HBIg接种率达到99%2022年12月，国家卫生健康委下发了消除艾滋病、梅毒和乙型肝炎母婴传播行动计划（2022-2025年），计划在2025年乙型肝炎母婴传播降至1%以下（数据来源预防艾滋病梅毒和乙型肝炎母婴传播信息管理系统）。通过实施国家乙型肝炎疫苗免疫规划，有效保护了新生儿免受HBV的感染，减少了母婴传播的机会，从根本上减少了新发的HBV感染。2014年国家卫生计生委组织的全国乙型肝炎血清流行病学调查显示，中国30岁以下人群HBsAg携带率为4.4%,较1992年的10.1%下降56%;15岁以下儿童的HBsAg携带率由1992年的10.8%降至2014年的0.8%,降幅达到93%;5岁以下儿童HBsAg携带率仅为0.32%40结果还显示全国适龄儿童乙型肝炎疫苗接种率在不同地区和性别之间已经没有差别，实现了真正意义的公共卫生均等化。据调查的数据推算，我国自1992年一2018年，儿童HBV感染者减少超过3400万例，因慢性HBV感染导致的死亡减少超过500万例。如果按照现行医疗成本估计，这些减少的感染者为国家节约了巨额的经费。大量的调查数据证明，我国实施新生儿接种乙型肝炎疫苗进行的阻断母婴传播的预防策略，效果显著，是人类防控疾病史上典型的成功案例25,49。2022年全国共报告乙型肝炎发病891576例（慢性乙型肝炎占92.38%）,占病毒性肝炎报告病例总数的80.62%,报告发病率为63.21/10万，与2021年相比，报告发病数和报告发病率分别下降了8.67%和1.61%;全国共报告死亡328人，报告死亡率为0.023/10万，与2021年相比，报告死亡数和报告死亡率分别下降20.58%和19.66%0全国报告乙型肝炎发病数居前5位的省份依次为广东省（150594例）、安徽省（71244例）、山东省（70163例）、湖南省（64658例）和四川省（55982例）；各年龄组均有乙型肝炎病例报告，但主要集中在青壮年人群。5054岁年龄组人群报告发病率最高，为94.77/10万，其次为4549岁和5559岁年龄组，报告发病率分别为91.04/10万和91.42/10万。总报告病例中男女性别比为1.68:1o与1990年相比，中国2016年乙型肝炎引起的肝硬化及其他慢性肝病患病和死亡人数分别增加了79.6%和2.4%。患病率增加了49.2%,患病数为5802161例，患病率为424.4/10万。男性患病率的增幅（50.3%）高于女性（42.3%）,15-49岁年龄组人群患病率增幅最大（33.2%）。男性死亡数和伤残调整生命年（disabilityadjustedlifeyear,DALY）数均呈现上升的趋势，变化率分别为13.6%和2.2%2016年，年龄标化DALY率排名前五位的省份为青海省（314.6/10万）、贵州省303.1/10万）、云南省（262.4/10万）、广西壮族自治区（239.6/10万）和台湾省（227.2/10万）o1990-2016年，我国乙型肝炎引起的肝硬化及其他慢性肝病患病情况呈现上升趋势，重点为男性和1549岁年龄组的人群，不同省份疾病负担情况分布不均，防治工作依然不容忽视50o在丙型肝炎防控方面，通过加大对采供血机构的监管，通过立法控制血源性传播，经静脉注射毒品、输血、不安全注射、重复使用注射器、医疗器械消毒不严格等引起的HCV感染也得到控制。根据"PoIarisObservatory"的数据，据保守估计，2017年我国HCV感染例数将为959万例，预计2030年为682万例51°根据中国肝炎防治基金会对我国HCV感染Meta分析表明，一般人群抗-HCV阳性率为0.60%;全国31个省市自治区HCV血清流行病学调查结果表明，儿童抗-HCV阳性率为0.09%-0.26%o吸毒人群（包括社区或公共场所的毒品吸食者、静脉药瘾者、自愿或强制接受戒毒或美沙酮治疗人群）的抗-HCV平均阳性率为48.67%;血透析患者的抗-HCV平均阳性率为6.59%。男男同性性行为人群（menwhohavesexwithmen,MSM）的平均抗-HCV阳性率为0.84%,其中哨点监测的MSM平均抗-HCV阳性率为0.77%7,我国目前尚缺乏全国范围内的诊断率调查数据。根据ThepoIarisObservatory团队的估算，我国2017年丙型肝炎的诊断率和治疗率分别为8%和7%,2019年丙型肝炎的诊断率和治疗率分别为30%和9%020172019年我国哨点医院丙型肝炎病例监测数据52显示，在调查的16241例丙型肝炎病例中，临床诊断病例7538例（占46.41%）,确诊丙型肝炎病例8703例（占53.59%）。二级医院确诊病例比例（26.27%）显著低于=级医院（62.48%）o由此可见，我国丙型肝炎患者的诊断率有很大提高，但治疗率远低于全球平均水平。2022年全国共报告丁型肝炎病例197例，报告发病率为0.014/10万，无死亡病例报告。与2021年（报告发病249例报告发病率为0.018/10万游比报告发病数下降20.83%,报告发病率下降20.90%报告病例中，实验室诊断病例151例，占总报告病例的76.65%;临床诊断病例49例，占总报告病例的23.35%o2022年全国共报告戊型肝炎25400例，与2021年相比，报告发病数和报告发病率分别下降了2.49%和2.54%o全国共报告戊型肝炎死亡病例10例，与2021年相比，死亡率下降30.00%全国报告发病数居前5位的省份依次为江苏省、浙江省、湖北省、广东省和安徽省。报告病例数最多的是55-59岁组（3828例），占总报告病例数的15.07%;男性发病高于女性；职业分布中以农民报告发病数最多（11312例），占42.35%0全国报告的丁型肝炎病毒（ViraIhepatitistypeD,HDV）感染率数据不多，近年一些地区研究显示，我国人群丁肝抗-HDV流行率分别0.11%-0.30%,整体较低53,较1992年前低很多54。由于乙型肝炎得到有效遏制，丁型肝炎发病率也相应降低，全国2019年报告丁型肝炎发病仅352例16。近年来，我国对丁型肝炎的流行率研究较少，随着丁型肝炎抗病毒药物上市，有必要对我国丁型肝炎流行率做进一步调查。四、我国消除病毒性肝炎公共卫生危害存在的问题及未来的工作建议1、存在的主要问题(1)实现2030年消除病毒性肝炎公共卫生威胁的目标仍有较大差距。2022年我国甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病例合计约103亿人，占全球病毒性肝病患者的30%全球每三个病毒性肝炎患者就有一个在中国。而另一方面，我国非感染性肝病患者人数合计超过4亿其中包括6000万成人酒精肝患者，2亿非酒精性脂肪肝(non-aIcoholIcfattyliverdisease,NAFLT)患者,占全球的41.23%,患病人数远超感染性肝病患者。与2030年目标的差距主要在感染者治疗方面，因既往感染病毒性肝炎的慢性感染者数量巨大，感染者被诊断和治疗的比例较低，能进行规范化抗病毒治疗的比例更加低。估计我国2017年乙型肝炎和丙型肝炎的诊断率为19%和8%,治疗率分别为11%和7%;2019年乙型肝炎诊断率估计为25%,治疗率为17%;丙型肝炎诊断率为30%,治疗率为9%0根据2020年CDA数据，估计乙型肝炎感染者的诊断率为22.1%,治疗率为15%;估计丙型肝炎诊断率为32%,治疗率为11%,这与达到2030年90%诊断率和80%治疗率的目标还有很大差距，需要尽早出台相关政策55-56。(2)缺乏长期的防治规划和战略目标。中国病毒性肝炎防治规划(2017-2020)为促进病毒性肝炎的防控发挥了重要作用57,但2020年以后，卫生行政部门还没有提出新的防治规划和阶段性目标。没有制定相应的政策和保障措施来落实病毒性肝炎的筛查、诊断和治疗政策。(3)预防接种还没有覆盖到部分脆弱人群。尽管我国免疫规划适龄儿童甲乙型肝炎疫苗接种率持续保持较高水平，但是我国仍存在免疫规划薄弱地区，比如部分偏远的少数民族地区，新生儿乙型肝炎疫苗首针及时接种率仍未达到90%的接种目标。我国孕产妇HBsAg筛查阳性率仍然处于较高水平，乙型肝炎母婴传播风险仍较高。(4)对病毒性肝炎感染者的筛查诊疗服务还存在很大差距。当前我国乙型和丙型肝炎的诊断率和治疗率都很低。研究表明，对慢性乙型肝炎患者进行抗病毒治疗有很好的成本效果比；如果不及时采取积极的措施治疗现有的慢性乙型肝炎患者，未来则需要花费更多的医疗资源去治疗HBV感染所导致的肝硬化和原发性肝癌。同时，我国乙型肝炎和丙型肝炎的筛查率低、诊断和治疗率低主要是感染者不清楚自己的感染状态，药品未纳入医保和基本药物目录等因素影响。治疗乙型肝炎的抗病毒药物价格大幅度下降后，需要制定规范的筛查、诊断和治疗指南44,促进诊断和治疗的覆盖率。（5）我国缺乏对消除病毒性肝炎工作的评估机制。我国缺乏对消除病毒性肝炎相关指标的系统性监测系统，缺乏高质量的研究数据。据研究估计，2016年我国人群总的HBsAg阳性率为6.1%,HBV感染诊断率仅19%55。对2020年全国1569岁4241例HBsAg阳性者分析显示，1828例在本次筛查前已知感染，诊断率为43.1%;其中男性（41.30%）低于女性（44.65%）;6069岁人群最低（30.4%）,农村（39.4%）低于城市（47.3%）58-60o尽管各地有很多监测和评估的研究，但全国缺乏系统的监测数据和评价机制。2、促进消除病毒性肝炎公共卫生威胁的建议（1）充分认识我国消除病毒性肝炎的差距和不均衡。我国防控肝病面临的形势非常严峻，与消除病毒性肝炎的目标相比还有很大差距。中国适龄儿童甲型肝炎疫苗、乙型肝炎疫苗的接种率已经达到很高的覆盖率，不仅超过西太平洋地区国家的平均水平，也领先于全球其他很多的国家。预防接种是控制病毒性肝炎的基础和关键策略，需要持续坚持下去。数据表明，我国HBV感染的诊断率在逐年提高，且中青年人群的诊断率已经处于较高水平，但城市居民健康体检较多，而农村居民较少参加体检。因此，需要加强筛查措施，提供农村地区居民的HBV感染者的诊断率。(2)应尽快出台中国2023-2030年病毒性肝炎防治规划。推动实现2030年目标尽快出台新的中国20232030年病毒性肝炎防治规划，制定相应的政策和保障措施，落实病毒性肝炎的筛查、诊断和治疗政策，建立筛查、诊断和治疗的技术指南，对监测、筛查、诊断、治疗和预防的措施等进行规范和管理，积极稳妥推进防治规划。(3)需要持续保持高的免疫接种覆盖率并扩大免疫接种人群的覆盖范围。需持续保持高水平的常规免疫接种覆盖率，同时及时发现薄弱地区，努力提高薄弱地区的接种水平。此外，还需加强成人高危人群的甲型肝炎、乙型肝炎和戊型肝炎疫苗接种工作，扩大疫苗覆盖范围，进一步降低新发感染的发生。预防接种仍是控制病毒性肝炎的基础。在重点做好新生儿乙型肝炎疫苗常规免疫工作的基础上，逐步开展在其他易感人群(经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、经常接受输血或血液制品者、HBsAg阳性者的家庭成员、医务人员、器官移植者、免疫功能低下者、易发生外伤者、糖尿病人群等)的乙型肝炎疫苗接种工作46。(4)需要加强筛查诊疗服务，以促进更多的慢性感染者得到及时的治疗。国家需要尽快出台政策，加强感染者筛查，并在全国将药物纳入基本药物目录，提高筛查和抗病毒治疗的比例。各地要根据本地病毒性肝炎流行情况、医疗卫生机构服务能力、医疗保障筹资水平等实际情况，制订完善的乙型肝炎和丙型肝炎筛查检测策略，扩大检测覆盖面，尽早筛查高危人群，尽早对符合治疗的感染者实施抗病毒治疗.对慢性HBV感染者来说，需要制定相关筛查和诊断的政策，减少对感染者的社会歧视，提高感染者的认知水平，探索检测和诊断治疗服务的衔接机制，促进感染者提高自我健康需求的同时；还要加简化社区和医疗机构在治疗方面的流程，提高适应症人群的治疗覆盖率。并建立可监测和评估的管理机制。对丙型肝炎感染者来说，加大筛查并对感染者进行治疗，可以完全实现治愈，避免进展为HCV感染的肝硬化和肝癌的发生。针对我国丙