中国高血压防治指南——解读.ppt
中华人民共和国卫生部卫生部心血管病防治研究中心高血压联盟（中国）中国高血压防治指南解读（2005年修订版 全文）,前 言 中国高血压防治指南（修订版）在多次广泛征求各学科专家意见的基础上，由我国20余位心血管、肾脏、内分泌、神经科、妇产、行为、营养、管理专家组成的委员会历时一年修订编写完成。,2004年中国高血压防治指南要点,2004年，中国高血压防治指南修订委员会根据我国近年来的心血管流行病学和循证医学的进展，参照国内、国外最新研究报告和指南，对1999年中国高血压防治指南进行修订，2004年底先行发表（实用本），反复征求意见基础上，2005年全文发表。,1 人群高血压流行情况 1.1 高血压流行的一般规律 高血压流行的一般规律是：（1）高血压患病率与年龄呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于 男性；（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高 于低海拔地区；,（4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；（5）与饮食习惯有关；（6）与经济文化发展水平呈正相关；（7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；（8）高血压有一定的遗传基础。,1.2 我国人群高血压患病率及其变化趋势 我国曾进行过三次大规模高血压人群抽样调查。1958-1959年第一次调查，（共调查15岁以上人群约50万。粗略地计算，平均患病粗率为5.1%。1979-1980年第二次全国抽样调查，共查15岁以上人群约400多万。采用了当时的世界卫生组织标准（160/95 mmHg为确诊高血压，140/90mmHg和160/95mmHg之间的为临界高血压）。由于当时理解有误，没有把血压值是140/90的人诊断为高血压。根据当时的标准（收缩压141 mmHg及/或舒张压91 mmHg），总的临界以上高血压患病粗率为7.73%。,1991年第三次全国抽样调查，共查15岁以上人群90多万。完全采用了当时的国际标准（收缩压140mmHg及/或舒张压90mmHg或两周内服降压药者），结果总的患病粗率为13.58%。如按第二次调查采用的标准（收缩压141mmHg及/或舒张压91mmHg）计算，患病粗率为11.88%。,1.3 我国人群高血压病患者的高血压知晓率、治疗率 和控制率表1 1991年,2002年我国人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率,*2002年的定义：知晓率为可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道自己患有高血压者的比例；治疗率为可被诊断为高血压的调查对象中近2周内服降压药者的比例；控制率为可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗血压在140/90 mmHg以下者的比例。,1.4 心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一 危险因素 最近发表的我国40岁17万人群8年（123 9191人-年）随访结果表明，总死亡20 033人，总死亡率为1345.2/10万人-年。前三位死亡的原因（死亡率/10万人-年）分别为心脏病（296.3）、恶性肿瘤（293.3）、脑血管病（276.9）。总死亡的危险因素第一位是高血压（相对危险：RR=1.48）,此后是吸烟（RR1.23）和缺乏体力活动（RR=1.20）。心脏病占总死亡的23.1，恶性肿瘤占22.3，脑血管病占21.3。心脑血管病合并占总死亡的44.4%。,2 血压与心血管病危险 血压水平与心血管病发病率呈连续正相关。许多与高血压有关疾病发生于通常被认为是“正常血压”者，因此，高血压患者心血管病危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的其它心血管危险因素的数量和程度。,2.1 高血压发病的危险因素 国际公认的高血压发病危险因素是：超重、高盐膳食及中度以上饮酒。我国流行病学研究也证实这三大因素与高血压发病显著相关，但又各自有其特点。,2.1.1 体重超重和肥胖或腹型肥胖 中国成人正常体重指数（BMI:kg/m2）为1924，体重指数24为超重，28为为肥胖。2.1.2 饮酒 按每周至少饮酒一次为饮酒计算，我国中年男性人群饮酒率约30%66%，女性为2%7%。男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。,2.1.3 膳食高钠盐 我国人群食盐摄入量高于西方国家。北方人群食盐摄入量每人每天约12g18g，南方为7g8g。膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性，北方人群血压水平高于南方。在控制了总热量后，膳食钠与收缩压及舒张压的相关系数分别达到0.63及0.58。,2.2 血压升高是心血管发病的危险因素 血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。2.2.1 血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险 因素 我国为脑卒中高发国，1997年，WHO-MONICA研究报告北京3564岁男性脑卒中事件发生率为247/10万人，女性为175/10万人。我国10组人群研究表明，血压水平与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发生相对危险增加49%（缺血性卒中增加47%，出血性卒中增加54%）；舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%。,2.2.2 血压升高是中国人群冠心病发病的危险因素 血压升高是西方人群冠心病的独立危险因素，弗明汉心脏研究及MRFIT研究已经证实。首钢公司男性冠心病危险因素的前瞻性研究显示，收缩压120139mmHg时，冠心病相对危险比120mmHg者增高40%，140149mmHg者增加1.3倍，同样说明血压升高在中国人群中对冠心病发病的作用。,2.2.3 血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险 2.2.4 脉压对老年人心血管发病的影响 脉压增大是反映动脉弹性差的指标。Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血压试验汇总分析表明，60岁以上老年人基线脉压与总死亡，心血管性死亡，脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。我国的研究提示老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中再发有关。,2.3 心血管病发生的其它危险因素 2.3.1 年龄：心血管发病随年龄而升高。如北京3574岁居民，年龄每增长10岁，冠心病发病率增高13倍，脑卒中发病率增高14倍。2.3.2 性别：男性心血管发病率高于女性，我国14个人群监测5年结果显示，2574岁男性冠心病，脑卒中发病率分别为女性的1.16.2和1.23.1倍。,2.3.3 吸烟：吸烟是公认的心脑血管疾病发生的重要危险因素。2.3.4 血脂异常：血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是冠心病和缺血性卒中的危险因素。首钢男工血TC 200239mg/dl者，冠心病发病危险为TC240mg/dl者的发病危险为200mg/dl者3倍。另一方面，也有资料提示如血TC过低（140mg/dl），有可能增加出血性卒中的发病危险。我国14组人群研究显示，人群中高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）均值与冠心病发病率呈显著负相关。,2.3.5 超重和肥胖：超重和肥胖是高血压发病的危险因素，同时也是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素。我国人群体重指数（BMI）水平虽低于西方，但近年来增长较快。我国人群BMI水平与心血管病发病密切相关。基线时BMI每增加1kg/m2，冠心病发病危险增高12%，缺血性卒中危险增高6%。提示超重和肥胖是我国人群冠心病和缺血性卒中发病的独立危险因素。,2.3.6 糖尿病和胰岛素抵抗：糖尿病是动脉粥样硬化性疾病的明确危险因素，也是冠心病的等危症。研究资料表明糖尿病组冠心病发病人数是糖耐量正常者的10倍以上。餐后血糖浓度与冠心病发病呈正相关。2.3.7 C-反应蛋白：不少研究表明C-反应蛋白与心血管发病有关，可预测心血管事件的发生，其预测的能力与LDL-C一样强。,2.3.8 缺少体力活动：体力活动减少是造成超重/肥胖的重要原因之一。2.3.9 心血管病病史：疾病史：有心血管病家族史，患者本人有心血管病史（如脑卒中，心肌梗死，心衰等）或肾脏疾病史者，均可增加心血管病发病危险。,3 诊断性评估 评估包括三方面：确定血压水平及其它心血管病危险因素 判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）寻找靶器官损害以及相关临床的情况 目的是利于高血压原因的鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。,3.1 家族史和临床病史,3.2 体格检查：包括正确测量四肢血压，测量体重指数（BMI），测量腰围及臀围，检查眼底，观察有无Cushing面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿，听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音，甲状腺触诊，全面的心肺检查，检查腹部有无肾脏扩大、肿块，四肢动脉搏动，神经系统检查。,3.3 实验室检查：,3.4.2 自测血压 对于评估血压水平及严重程度，评价降压效应，改善治疗依从性，增强治疗的主动参与，自测血压具有独特优点。且无白大衣效应，可重复性较好。,3.4.3 动态血压 动态血压测量应使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪。动态血压的正常值推荐以下国内参考标准：24小时平均值130/80mmHg，白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%。,动态血压监测在临床上可用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压或低血压，评估血压升高严重程度，但是目前主要仍用于临床研究，例如评估心血管调节机制、预后意义、新药或治疗方案疗效考核等，不能取代诊所血压测量。,3.5 寻找靶器官损害及某些临床情况3.5.1 心脏：心电图、超声心动图、胸部X线 检查。3.5.2 血管：超声探测颈动脉内膜中层厚度（IMT）和斑块可能有预测脑卒中 和心肌梗死的发生的价值。,3.5.3 肾脏：高血压肾脏损害的诊断主要依据血清肌酐升高，肌酐清除率降低和尿蛋白（微量白蛋白尿或大量白蛋白尿）排泄率增加。高尿酸血症血清尿酸水平416mol/L（7mg/dl）常见于未治疗的高血压病人。3.5.4 眼底镜检查：按 Wagener和Backer高血压眼底改变分为四级。3.5.5 脑：头颅CT、MRI检查是诊断脑卒中的标准方法。MRI检查对有神经系统异常的高血压病人是可行的。,3.6 继发性高血压的筛查 以下线索提示有继发性高血压可能：严重或顽固性高血压；年轻时发病；原来控制良好的高血压突然恶化；突然发病；合并周围血管病的高血压，对这种病人须进行以 下特异性诊断程序（参见要点6）。,4.血压的定义与分类 4.1 收缩压、舒张压和脉压作为心血管病的预测因子 舒张压曾被认为是比收缩压更重要的脑血管病和冠心病的预测因子。90年代后，许多观察性研究证实收缩压和舒张压均与脑卒中及冠心病危险独立相关，收缩压也是重要的脑血管病和冠心病危险的预测因子,有研究提示老年收缩压升高危害更大。老年人收缩压随年龄的增长而上升，而舒张压在60岁后则缓慢下降。有研究提示收缩压与脑卒中和冠心病发病均呈正相关。有些资料也显示老年人脉压增大是比收缩压和舒张压更重要的心血管事件的预测因子，老年人基线脉压与总死亡，心血管性死亡，脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。,4.2 按血压水平分类 血压分为正常、正常高值及高血压。JNC-7将血压120-139/80-89mmHg定为高血压前期，有可能引起这部分人群的精神恐慌，且证据不足。120-139/80-89mmHg定为正常高值，是因为我国流行病学研究表明，在此水平人群10年中心血管发病危险较110/75mmHg水平者增加1倍以上。血压120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg中年人群10年成为高血压患者比例分别达45%和64%。,高血压的定义为：在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，按血压水平将高血压分为1，2，3级。收缩压140mmHg和舒张压90 mmHg单列为单纯性收缩期高血压。,4.3 高血压的危险分层：高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据以下诸方面：其它危险因素；靶器官损害；并存临床情况如心，脑血管病，肾病及糖尿病；患者个人情况及经济条件等。,为了便于危险分层，WHO/ISH指南委员会根据“弗明汉心脏研究”观察对象10年心血管病死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死的资料，计算出几项危险因素合并存在时对以后心血管事件绝对危险的影响（见表4、表5）。,表3 血压水平的定义和分类,若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,表4 影响预后的因素,表5 按危险分层，量化地估计预后,注：表5暂沿用1999年指南的危险分层及定义，但量化估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危患者30%，作为中国人的标准，将高估我国人群的危险，故尚待对上述标准进行评估，以最终确定适合我国的危险度的定义。,5高血压的治疗 5.1 治疗目标 治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。,降压目标：普通高血压患者血压降至140/90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80mmHg，老年人收缩压降至150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要，故表4按心血管病总危险将病人分层，不但有利于决定什么样的病人应开始给予抗高血压治疗，还有助于确定病人的降压目标及达到此目标所要求的治疗力度。,5.2 治疗策略5.2.1 按低危、中危、高危或很高危分层 检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。,治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案：监测病人的血压和各种危险因素。改善生活方式：所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改善生活方式。药物治疗：降低血压，控制其它危险因素和临床情况。,5.2.2 抗高血压治疗对心血管病危险的绝对效益 根据国际大量随机化对照的降压临床试验结果，收缩压每降低1014mmHg或/和舒张压每降低56mmHg，脑卒中危险减少2/5，冠心病减少1/6，总的主要心血管事件减少1/3。据我国4项临床试验的综合分析收缩压每降低9mmHg或和舒张压每降低4mmHg，脑卒中危险减少36%，冠心病减少3%，总的主要心血管事件减少34%。,现有的抗高血压药物，单独用其中之一治疗1级高血压，多数能降低收缩压约10mmHg，舒张压约5mmHg。2，3级高血压病人，可能使血压持续降低20/10mmHg或更多，尤其是药物联合治疗时。,5.3 非药物治疗非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其它心血管病的发病危险：,防治高血压的非药物措施,5.4 高血压的药物治疗 5.4.1 药物治疗目标 降低血压使其达到相应病人的目标水平，通过降压治疗使高血压病人的心血管发病和死亡总危险降低。5.4.2 高血压药物治疗的基础近40多年来降压药不断问世，成为高血压治疗的主要措施。对各种降压药的临床应用来自科学的评估，主要是随机临床试验。通常以致死和非致死性心血管事件的发生率作为终点予以衡量。,5.4.2.1 以血管事件或死亡为终点的临床试验,以血管事件或死亡为终点的随机临床试验及有关降压试验的汇总分析，为高血压治疗提供了一系列证据。与安慰剂对照组比较，降压药治疗收缩期和舒张期高血压患者，可使脑卒中相对危险减少42%，冠脉事件减少14%，总死亡减少14%。降压治疗单纯收缩期高血压患者可使上述事件分别减少30%，23%和13%。,5.4.3 降压药物治疗原则 高血压时的降低血压应采取以下原则：（1）采用较小的有效剂量以获得可能有的疗 效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。,（2）为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值 50%。（3）为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。,5.4.4 降压药的种类当前常用于降压的药物主要有以下5类，即利尿药、阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂。,5.4.5 降压治疗的策略 大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。推荐应用长作用制剂，其作用可长达24小时，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求。根据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素，选用单药治疗或联合治疗：,5.4.6 降压治疗的选择,5.4.7 不同类降压药在某些方面的可能的相对优势 一些研究提示预防卒中：ARB优于阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂；预防心衰：利尿药优于其他类；延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB优于其他类；改善左心室肥厚：ARB优于阻滞剂；延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或阻滞剂；可乐定对于戒烟有效，大剂量用于戒除药物成瘾性。不同类降压药在某些方面的可能的相对优势仍有争议，尚需进一步的研究。,5.4.8 降压药的联合应用 随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药，合并用药有其需要和价值。合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并使用的药物品种数不宜过多，以避免复杂的药物相互作用。合理的配方还要考虑到各药作用时间的一致性，配比成分的剂量比优选。,现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：利尿药和阻滞剂 利尿药和ACEI或ARB 钙拮抗剂（二氢吡啶）和阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂和利尿剂 阻滞剂和阻滞剂 必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如2受体激动剂、咪哒唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。,5.5 特殊人群的降压治疗考虑 老年人：降压治疗同样受益。应逐步降低，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人多有危险因素、靶器官损害和心血管病，须结合考虑选用药物。常需多药合用。冠心病：稳定性心绞痛时首选-阻滞剂或长作用钙拮抗剂或ACEI；急性冠脉综合征时选用-阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂,心力衰竭：症状较轻者用ACEI和-阻滞剂；症状较重的将ACEI、-阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用。糖尿病高血压：为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。首选ACEI或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、-阻滞剂。ACEI对1型糖尿病防止肾损害有益。慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人可能须合用袢利尿剂。,5.6 治疗相关危险因素,5.7 剂量的调整 对大多数非重症或急症高血压，要寻找其最小有效耐受剂量药物，也不宜降压太快。故开始给小剂量药物，经一月后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。随访期间血压的测量应在每天的同一时间，对重症高血压，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和合并用药。随访时除病人主观感觉外，还要作必要的化验检查，以了解靶器官状况和有无药物不良反应。对于非重症或急症高血压，经治疗血压长期稳定达一年以上，可以考虑减少剂量，目的为减少药物的可能副作用，但以不影响疗效为前提。,
