设置医疗机构申请书填写范本.docx

设置医疗机构申请书（填写范本）设置医疗机构申请书被申请机关：上海市卫生健康委员会设置单位（人）：上海市朝阳区卫生健康委员会地址：联系方式：联系人：王华邮编：200000申请类型：医疗机构设置申请核定项目类别中医医院名称：1.上海市朝阳区中医医院2.3.选址上海市朝阳区朝阳路88号所有制形式：全民经营性质：政府办非营利性口非政府办非营利性口营利性床位（牙椅）150（5）服务对象社会诊疗科目中医科（中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科、中医眼科）、医学检验科（临床体液血液专业、临床微生物学专业）、医学影像科（X线诊断专业、心电诊断专业）注册资金总额、投资总额、投资渠道来源和性质注册资金总额300万；投资总额200万；性质:财政投入其他提交文件目录：（1）选址报告;（2）可行性研究报告;（3）设置申请单位（人）的基本情况证明;（4）资信证明。申请单位（人）承诺：申请单位法定代表人或主要负责人（签名）王华日期2011年5月12日单位（盖章）区卫生健康行政部门意见同意设置,符合本区区域卫生规划,公示无异议。同意冠名为“上海市朝阳区中医医院”签字:张红二0一一年八月十五日虚章：上海市朝阳区卫生健康委员会填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷;13.提交文件目录：按照省级卫生健康行政部门规定填写;14.申请单位（人）承诺指对申请材料真实性的承诺。15.上级主管部门意见16.申请类型的填写设置医疗机构审核意见表（填写范本）设置医疗机构审核意见表名称：上海市朝阳区中医医院法定代表人（主要负责人）：王华选址：上海市朝阳区朝阳路88号床位（牙椅）：150（5）服务对象：社会服务方式：门诊、急诊、住院所有制形式：全民经营性质：政府办非营利性诊疗科目：中医科（中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科、中医眼科）、医学检验科（临床体液血液专业、临床微生物学专业）、医学影像科（线诊断专业、心电诊断专业）区卫生健康行政部门意见签字:张红二0一年八月十五日鹿簟：上海市朝阳区卫生健康委员会备注