“三高基地”建设标准.docx

“三高基地”建设标准"三高共管、六病同防医防融合慢性病管理服务体系，以"三高之家三高基地和“三高中心为主体，构建以人为本的高血压病、糖尿病、高脂血症(以下简称三高)的三级协同、医防融合、中西医并重的一体化综合防治服务模式。三高基地是三高共管、六病同防医防融合慢性病管理服务体系的核心工作单元和承上启下枢纽。主要设置在达到国家优质服务基层行”活动推荐标准的卫生院、社区卫生服务中心和达到标准的基层医疗卫生机构，在承担"三高之家"职责基础上，进一步承担本片区内高血压、高血糖和高血脂初级专科中心职责。有条件二级及以上的医院也可依托高血压、糖尿病、脑卒中专科、全科医学科、中医科或老年医学科等科室组建综合性三高基地，为到院内就诊患者和本院举办的基层医疗卫生机构提供三高共管和协同诊疗服务，并承担相应的管理职责。县级卫生健康部门负责“三高基地”建设数量和覆盖"三高之家范围的规划和设置。(一)基本条件1.功能布局要求：在"三高之家设备设施基基础上,设置符合标准的三高基地候诊室、健康宣教室、诊室及并发症筛查室。所在基层医疗卫生机构要具备糖化血红蛋白仪、心电图机、心血管超声、生化检验,要求配备128HZ音叉、Iog尼龙单丝、叩诊锤、基于人工智能的免散瞳眼底相机、尿微量白蛋白检测仪等设备，或者在第三方支持下，能开展所需的检验检测及影像检查项目。2.人员配备及管理要求：承担"三高之家管理任务的机构，要足量配备满足“三高之家”工作量的全科医生和中医医师。"三高基地要配备经过认证的的高血压、糖尿病首席医师（达到初级高血压、糖尿病专科水平），每个首席医师管理10个"三高之家"家庭医生，糖尿病、高血压首席医师实行AB角制，以确保对"三高之家"家庭医生协同诊疗需求的及时响应。三高基地需配备公共卫生医师，主要承担基本公共卫生服务项目技术指导、质量控制、结果分析和绩效评价，承担三高患者的非药物治疗技术指导、效果评估，每个公卫医师可协同管理10-20个三高之家（含本机构三高之家”）。公卫医师同时承担与疾控中心的协同工作。中医（含中西医结合）医师可以参照首席医师开展诊疗工作，也可以与首席医师组成中西医结合团队。有条件的机构可将临床药师纳入"三高基地团队。（二）组织管理设立三高基地的医疗机构，要明确分管领导、责任科室，建立机构内协调机制，严格按照统一工作标准、诊治规范和流程，建立三高诊治质量和安全的相关管理制度、各级各类人员岗位职责并认真执行。与"三高中心、所辖的"三高之家共同做好三高人群一体化协同诊疗工作。作为三高共管医防融合工作枢纽，及时监测、指导和培训“三高之家”工作，与上一级"三高中心保持密切联系，及时解决辖区患者面临的问题，确保"三级协同"体系平稳运转。（三）服务要求“三高基地”是统筹区域内高血压、高血糖和高血脂的医防融合一体化、"三级协同平稳运行的关键，除了担负起"三高之家的一些基础性工作，需要进一步对高血压、高血糖和高血脂合并症及并发症进行筛查，如血糖、血脂、心电图、肾功能、尿常规检查，进行心血管危险因素分层等。做好一般性高血压、高血糖和高血脂患者协同转诊工作。对于疑难急危重症患者、难治性、继发性高血压、糖尿病和高血脂病人，或存在多脏器损伤严重疾病患者及时转诊到三高中心依托的上级医院。首席医师团队承担启动中西药物联合治疗方案（高血压和糖尿病3联治疗方案，或糖尿病患者联合胰岛素方案）制定。要注重中西医协同，强化用药精细化指导，明确个性化药物服用时间，指导"三高之家做好用药不良反应监测，及时根据病情和依从情况，调整治疗方案、药品数量或用药方式，并通过使用提醒药盒、强化家属教育等措施，增强患者服药依从性。（四）信息化管理统一部署三高共管信息模块，指导三高之家"对三高患者开展健康管理、危险因素筛查、双向转诊和质量控制。对"三高之家”发现的初诊高血压、高血糖和高血脂患者要及时在系统中进行复核，定期审核优化稳定期高血压、高血糖和高血脂患者的治疗方案，对于要求上转的患者要及时开通绿色通道，对于高血压、高血糖和高血脂疑难急危重症要立即接诊妥善处置。三高基地所在的医疗机构要根据实际情况，结合系统相关数据的统计分析结果，对系统中疑难急危重症患者、难治性、继发性高血压、糖尿病和高血脂病人，或存在多脏器损伤严重疾病患者及心脑血管病、肾脏、眼底病变、神经病变、外周血管病变等并发症的救治流程提出完善意见，持续优化完善系统运行。