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患者安全概念与进展,内 容,1.患者安全基本概念,患者安全(patient safety)依美国国家患者安全机构(NPSF，National Patient Safety Foundation)的定义：在健康照护的过程中，避免、预防并减轻不良事件造成的伤害。台湾的定义：对于健康照护过程中引起的不良结果或伤害所应采取的避免、预防与改善措施。这些不良的结果或伤害，包含错误（error）、偏差（bias）与意外（accident）。,1.患者安全基本概念,患者安全是医疗质量的前提和最基本要求 患者安全是医院管理中最重要的课题之一，没有患者安全，就谈不上医疗质量。不注重患者安全，很可能对患者造成直接的、无法挽回的后果，甚至危及患者生命。如果在医疗服务过程中患者安全无法得到保障，则医院管理也无任何意 义可言。因此，必须从 新的高度、新的角度认 识患者安全问题。,1.患者安全基本概念,权利VS义务 患者有接受安全医疗的权利。医疗机构有提供安全医疗环境的义务。医护人员有 提供安全医疗 服务的责任。,1.患者安全基本概念,患者是否安全？1.国际上有关医疗错误的大型流行病学调查研究的结果显示，急性住院患者中大约3.5%16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有30%50%的不良事件被研究者认为应该可以通过系统的干预加以预防、避免。2.英国也有通报统计，10的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有1000人留下了长期或严重的损害。,1.患者安全基本概念,医疗差错震惊日本美联社1994年4月17日 日本横滨 74岁有心脏病的老人却被错误地切除了右肺 84岁有肺病的老人却被错误地做了心脏手术 当患者在术后8小时正在接受输血的时候，医务人员才意识到差错。幸运的是，这两个患者的血型相同，否则输血也可能会使他们有生命危险。,1.患者安全基本概念,美国国家科学院下属医学研究院IOM 1999年发表的错误凡人皆有：构建一个更安全的保健系统的通报中披露，美国每年死于医疗事 故的患者有44000人，居当 年十大死因第八位，高 于乳腺癌、交通事故、艾 滋病死亡的人数，国家每 年为此花费约170290亿 美元。,1.患者安全基本概念,报告的主要内容 报告将医疗错误分为类：（）诊断错误，包括诊断的错误或延误、没有进行适当的检查、采用过时的诊断方案、没有按照监测或检查的结果实行应对策略。（）治疗错误，包括手术、护理或者检查过程中的错误、诊疗管理上的错误、用药剂量和方式上的错误、可避免的治疗延误，或者对异常检查结果反应迟钝、不适当的护理（例如缺乏对患者的说明）。,1.患者安全基本概念,报告的主要内容（）预防错误，包括未能提供预防性治疗、不适当的监测和跟踪治疗。（）其他错误，包括缺乏交流、设备故障、其他系统故障。医疗错误高发地点包括特护病房、手术室、急诊室。医疗错误的高发病人群体为心胸手术、血管手术、神经外科病人，病情复杂的病人、急诊病人、以及经验欠缺医师治疗的病人和老年病人。,1.患者安全基本概念,强调两个重点 每个人都会犯错，但错误是由于不当的系统设计和制度产生的。应该设计“除罪化”、“以患者安全为中心”的操作系统，尤其特别强调建立事件与事故的通报系统即强制性(Mandatory reporting)及自愿性(Voluntary reporting)通报制度。,1.患者安全基本概念,美国医学研究所的1份著名报告美国国家科学院下属医学研究院（Institute of Medicine,IOM）于2001年提出21世纪医疗体系之六大目标 患者安全 有效的医疗服务 以病人为中心 及时的医疗 效率 公平,1.患者安全基本概念,我国医疗不良事件通报系统尚不健全，目前未见系统通报。但是按照我国2004年入院患者4668万人推算，每年可能发生医疗不良事件163775万例。如果其中40%的不良事件可以通过强化安全管理得到预防和避免的话，则每年可避免65310万例医疗不良事件发生。由此可见患者安全管 理的极端重要性。,1.患者安全基本概念,系统缺陷与事故：事故三角形海因里希事故三角,1,29,300,重伤亡事故,轻伤事故,无伤害事故,1.患者安全基本概念,海因里希事故三角 这个法则是1941年美国的海因里西从统计许多灾害开始得出的。当时，海因里希统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。,1.患者安全基本概念,飞行安全的“海恩法则,1,29,29300,293001000,重大安全事故,事故征兆,事故苗头,事故隐患,1.患者安全基本概念,海恩法则的精髓 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,1.患者安全基本概念,医疗差错只是冰山一角，但是大多数医务人员还没意识到水面上的部分有多大。,1.患者安全基本概念,医疗界在确保基本安全方面，落后于其它高风险行业10年或更长时间 IOM To err is human,Nov.1999,1.患者安全基本概念,在医疗界，从医学生开始，目标就是要求绝对完美，不能容忍错误的发生，当然也不愿去想如何处理错误发生的形成。在医师的训练过程中的值班制度通常只考虑到是否能使医院任一时间都能有医师值勤，或者是能否提供住院医师足够的学习机会。几乎没有人考虑到住院医师体能或注意 力能否应付长达24至36小时连续的工作 而不出错。,1.患者安全基本概念,基本心态上的差异导致飞航安全与患者安全有极大差异。美国民航在1990至1994年的 死亡率是0.27/每百万人。同一时间，医疗界的死亡率若根据IOM的推计应该是333817/每百万人。,内 容,2.患者安全的国际趋势,“患者安全”已成为近年来欧美国家最重视的议题之一 针对医疗环境中存在相当程度的医疗错误与风险，美国、澳大利亚、英国等国家分 别采取了应对措施，世界 卫生组织也对此高度重 视。,2.患者安全的国际趋势,全球患者安全挑战Global Patient Safety Challenge WHO呼吁：各国参加应对该挑战的努力,2.患者安全的国际趋势,近几年世界卫生大会就患者安全议题进行了广泛讨论。2002年5月第55届WHA通过了WHO 55.18号决议呼吁WHO成员国密切关注患者安全问题，建立和加强增进患者安全和提高保健质量所必需的科学系统。2004年5月WHA前再次讨论了患者安全问题，通过了关于成立“患者安全国际联盟”的建议书，以便通过一项全球行动计划进一步增进患者安全。,2.患者安全的国际趋势,首届患者安全世界联盟日大会2004年9月18日在上海举行 本次大会的目的是讨论2005年联盟的主要工作及第一年的优先项目。英国卫生部首席医务官、联盟主席利亚姆唐纳森勋爵主持大会，并作“患者安全世界联盟在患者安全中的作用”演讲。我国卫生部医政司副司长王羽在大会发言，指出：我国当前患者安全问题面临六大挑战。,2.患者安全的国际趋势,有些医务人员安全意识和责任心不够强，导致医疗事故或差错时有发生；有些医疗机构不规范执业，过度追求经济效益；高新技术临床应用缺乏规范化管理，给患者造成不必要伤害；患者的知情权、参与权和选择权没有得到充分尊重和保证；医疗安全管理缺乏有效的报告、监测、评价系统；存在不合理用药，尤其是滥用抗菌药物以及注射、血液等安全隐患。,2.患者安全的国际趋势,患者安全的国际潮流:美国 美国JCAHO提出2003年到2005年患者安全工作目标为：1 改善患者辨识的正确性2 改善医护人员之间沟通的有效性3 改善用药的安全性4 改善输液泵的使用安全5 减少照护所致感染之风险（2004年新增）6 确保患者持续性照护用药的正确性及完整性7 减少患者因跌倒造成伤害的风险,2.患者安全的国际趋势,NPSF 患者安全周 Patient Safety Awareness Week 是美国国家患者安全基金会（National Patient Safety Foundation简称NPSF）举办的活动 本活动已于2004 年3月7-13日在美国境内展开，属于全国性患者安全的教育及概念确立的活动，以改善区域的患者安全。该年度主题为“患者安全：伙伴关系的力量”（Patient Safety:The Power of Partnership）NPSF 鼓励医疗护理机构主动参与患者安全周的活动,2.患者安全的国际趋势,患者安全的国际潮流:澳大利亚 1.澳大利亚于2000年成立“患者安全与质量委员会”（Australian Council Safety and Quality in Health）2.建立无障碍的医疗不当事件通报系统 协助医疗机构排除推动患者安全环境的阻碍,拟定公开讨论医疗错误的准则,2.患者安全的国际趋势,患者安全的国际潮流:英国英国于2001年成立“国家安全机构”（National Patient Safety Agency）建立全国性的患者安全通报及学习系统（National Reporting and learning System，NRLS）开发根本原因分析（RCA）系列课程及开发教材培训地区的风险管理经理协助推展患者安全患者 对患者公开错误（Be Opening）向民众通报患者安全的事件 加强民众参与的角色,2.患者安全的国际趋势,患者安全的国际潮流:英国高危险药物的管理用药安全的规范和训练鼓励洗手方案儿科患者安全措施与做法心智障碍患者安全措施标准化紧急呼叫程序降低不预期死亡输液泵安全措施减少院内跌倒措施避免手术患者部位及术式错误,2.患者安全的国际趋势,患者安全的国际潮流：台湾,2004年播种,2005年茁壯成長,2006年整体社会主动参与,病人安全我关心,病人安全我参与,病人安全我放心,2.患者安全的国际趋势,伙伴关系整合全社会力量（台湾）,医疗体系,政府,患者安全,民众,媒体,2.患者安全的国际趋势,患者安全的国际潮流：中国 2006年10月中国医院协会颁布2007年度患者安全目标 1.提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度 2.提高病房与门诊用药的安全性 3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 4.建立临床实验室“危急值”报告制 5.严格防止手术患者、部位及术式错误的发生 6.严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范 7.防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生 8.鼓励主动报告医疗不良事件,5.患者安全的国际趋势,为响应世界卫生组织世界患者安全联盟（World Alliance for Patient Safety）发起的“全球患者安全挑战”行动。中国医院协会于2008年3月19日召开2008年患者安全目标行动大会。,2.患者安全的国际趋势,2.患者安全的国际趋势,2.患者安全的国际趋势,患者安全的国际潮流：医院,2.患者安全的国际趋势,内 容,3.患者安全的主要内容,目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性,3.患者安全的主要内容,由于没有严格执行查对制度和没有严格按医院工作流程进行工作导致有13例次病人使用错误或过期的药物,其中1次与中心药房配发药物错误有关;另海印药房有2次配发药物错误;1例病理标本错误,2例检验标本错误;2例病案外流等。其中重症监护室和海印5F各有3次差错,是出现差错较多的科室。,3.患者安全的主要内容,11月29日护士XXX误将患儿XXX的补液（0.9%NS100ml+锋替新针0.5静脉滴注）输注给患儿XX，约10分钟自己发现,3.患者安全的主要内容,重症医学科12月31日进修护士XXX误将17床患者XXX的补液（耐能250ml+VitC2g+VitB60.1静脉滴注）输注给1床患者XXX,3.患者安全的主要内容,2003年2月23日，17岁女孩杰西卡桑迪拉因接受了错误的器官移植而死亡。2月7日，在北卡罗来纳州达勒姆杜克大学附属医院的一次手术中，医生误将血型不匹配的心肺移植到桑迪拉身上，意识到工作出现严重失误后，他们立即对其进行了罕见的第二次移植手术试图补救，不过由于桑迪拉大脑遭受损伤，加上由此引发的并发症，加速了她的死亡。一条年轻的生命就这样过早地凋谢了。,3.患者安全的主要内容,杜克大学附属医院将桑迪拉之死归咎于人为失误，以及缺失保证匹配器官移植的安全措施。铸成大错的外科医生詹姆斯贾格斯在桑迪拉死后第二天发表了一份声明，承担了这起人为失误的责任。,3.患者安全的主要内容,在事故发生后的四年里，杜克大学附属医院采取了一系列改革措施，以保证患者的安全。该院患者安全保障部门主任盖尔舒尔比指出，杜克大学附属医院制定了血型和器官匹配复核制度，在接受器官捐赠和器官移植手术前进行 认真核查，这一改革 还影响到“器官分享 联合网络”有关器官 捐赠的政策。,3.患者安全的主要内容,目标二、提高用药安全 据统计我国每年因药物不良反应而入院治疗的人数多达250万人，其中50万人是严重不良反应。每年死于药物不良反应的人数约有19.2万，比传染病致死的人数还要高出数倍。,3.患者安全的主要内容,住院病人用藥安全 住院患者发生医疗不良事件的比例，根据各国的研究，约2.9%(The Utah/Colorado Study 1999)到16.6%(The Quality of Australian Healthcare Study McWilson 1995)不等。临床药师实际调查住院患者，用药相关问题(DRP)的发生率约2.43%根据研究：DRP的发生，使患者死亡的风险位增，住院日延长1.91天，費用也爆增。,3.患者安全的主要内容,案例1.药品管理：不同药物、不同批号药物混放严重，如3月份海印11F碳酸氢钠注射液（10ml/支）一盒放在10%氯化钾注射液（10ml/支）的药盒里，海印7F氨茶碱针放在碳酸氢钠注射液（10ml/支）标签处。,3.患者安全的主要内容,案例2.药品的安全使用：3月12号儿科病人向X X，开出医嘱氯硝安定（2mg/片）0.05MG,BID使用，当天病人已经使用此药。第二天经管医生在查房时，发见药袋上写每次吃1/4片（0.5MG）,每天吃二次,中心药房发药时多了10倍的药量，儿科护士在对医嘱时也没有将药房的错误发药查出来。,3.患者安全的主要内容,海印药房10月在门诊发药时，把舍尼通片错发为舍尼亭片，病人自己发现未服用，电话投诉，海印药房对发错的药品已更换，药学部对当事人进行了处理。,3.患者安全的主要内容,目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 医务人员之间：不可贬低、轻视别人 有些病之复杂、是非之源出 自这样的“无道”“这手术是怎样做的？一塌糊涂”“根本不应该用这种药”“他们把你的病给耽误了”,3.患者安全的主要内容,缺乏沟通是致命的糟糕的沟通技能通常会带来严重的后果许多尖锐的矛盾就是由糟糕的人际沟通引起的人们为缺乏沟通所付出的代价是极其昂贵的在缺乏沟通的情况下，一点点的变化都会导致不安,3.患者安全的主要内容,医务人员之间尊重别人，就是尊重自己。相互指责就是相互拆台尊重别人不意味着为谁隐瞒缺陷，而是为了弥补缺陷以往的诊疗有其病情、条件和经验的局限，诊疗偏颇有时在所难免方法、观点之别更不可能苛求于统一,3.患者安全的主要内容,现代医院优质服务的标准 美国医院协会（AHA）良好的人际沟通技能良好的便利设施良好的服务系统和过程良好的就诊环境良好的临床技能较低的服务费用,3.患者安全的主要内容,目标四、严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误,3.患者安全的主要内容,7月海印9F发生了2例由于病区医、护人员未认真执行手术标示的规范，手术部位标示错误，幸好海印分院手术室严格把关，患者进入手术室后护士在核对过程中发现并予以纠正.,3.患者安全的主要内容,梁启超肾切除手术的真相,世界卫生组织关于手术安全的10个事实,在全球各地，每年施行的大手术约有2.34亿例。这相当于每25人中约有1人接受手术。每年有6300万人通过手术来治疗外伤，另有1000万人手术治疗与妊娠有关的并发症，还有3100多万人须接受手术治疗癌症。,世界卫生组织关于手术安全的10个事实,研究表明，手术后的并发症导致3-25%的患者残疾或延长住院时间，具体情况取决于手术的复杂程度与医院环境。这些比率意味着每年至少有700万患者可能患有术后并发症。,世界卫生组织关于手术安全的10个事实,据报道，依具体情况不同，大手术后的死亡率一般在0.4%至10%之间不等。根据对这些死亡率影响的评估，每年至少有100万患者 在手术过程中或手术后 死亡。,世界卫生组织关于手术安全的10个事实,在过去30年中，麻醉的实施已有显著的改进，但并非世界各地的情况都有改观。在某些地区，与麻醉有关的死亡率仍高居不下，每150名接受全身麻醉的患者中就有1人死亡。,世界卫生组织关于手术安全的10个事实,世界卫生组织关于手术安全的10个事实,在手术中，甚至在复杂情况下采取的安全措施都是不一致的。采取简单步骤即可降低并发症发生率。例如，改进在切开皮肤 之前使用抗生素的时间 及选择，可降低外科手 术部位感染率达50%。,世界卫生组织关于手术安全的10个事实,世卫组织已制定了适用于各国和卫生场所的安全手术指导原则和手术安全标准核对表。对全球八个示范点所作评价的初步结果表明，由于使用了核对表，患者获得按外科治疗标准进行治疗的可能性翻了一番，此种标准包括在切开皮肤之前使用抗生素，以及确认手术团队为正确的病人实施正确的手术。,3.患者安全的主要内容,目标五、严格执行手部卫生，落实医院感染控制的基本要求 1.健全并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，宣传并落实正确洗手原则，培养、规范医务工作者正确掌握洗手步骤。2.加强医院感染管理，规范医 务人员的临床操作。3.规范一次性使用无菌医疗用 品的管理和使用。,3.患者安全的主要内容,院内感染的控制与降低美国一个院内感染个案,平均要多付出583-4886美金英国则要多付出3154英镑,住院费用则是未发生院内感染患者的2.9倍纽西兰的研究指出,治疗MRSA感染,十年来医院已多花费了280万欧元。减少医疗照护相关感染的作法建立评估院内感染程度与属性的机制持续监测院内感染发生率评核感控措施的成效进行系统性思考与根本原因分析降低感染风险,3.患者安全的主要内容,3.患者安全的主要内容,3.患者安全的主要内容,3.患者安全的主要内容,目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 什么是危急值(critical value)危急值也被称为“Panic value”。当这种试验结果出现时，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，此时如能给予及时、有效的治疗，患者生命可以得到挽救；否则，也可能会出现不良后果，所以这是一个表示危及生命的试验结果，因此把这种试验数值称为危急值。,影响：其概念被广泛认可并使用,lundberg,钾：低值（2.8），高值（6.2）,Kost,39个儿科医院,Lum G,Your Text,Emancipator,危急值概念首次提出,危急值临界表,危急值需根据临床需要调整,危急值的比较研究,危急值的实践参数,政策和程序,近几年,3.患者安全的主要内容,3.患者安全的主要内容,我院“危急值”开展情况 1.各科室的医护人员能积极配合临床检验室完成“危急值”登记与报告工作，漏报率小于5%。2.检验危急值及时处理及处理记录情况较差，能及时处理并有记录约占40。3.超声科建立了向临床科室口头 快速报告危急病例制度。4.放射科也建立了向临床科室快 速报告危急病例制度，科室有记 录。,3.患者安全的主要内容,目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 1.建立跌倒危险度评估表。2.建立跌倒报告与认定制度，严格遵循“跌倒处理指引”。3.加强健康教育，提高患 者自我防范意识和能力。4.加强医院环境、后勤管 理，满足患者基本需求。,3.患者安全的主要内容,2008年共发生12例次患者跌倒,其中9月最多.跌倒的患者中绝大多数为老龄患者,也已有跌倒的评估,但常常陪人和患者自己没有足够的重视,导致跌倒事件的发生.,3.患者安全的主要内容,9月3床患者XXX，男，84岁，因右下肢疼痛、活动时加重半个多月，全身骨扫描提示：右侧股骨头髋关节区局部性骨代谢异常活跃，于9-1入院，诊断：右肺癌。级护理，已经建议留陪人，但家属没有配合，床头有“防跌倒”标志。9月14日 19:45值班护士巡房时发现患者倒在厕所，自诉在厕所捡香皂时跌倒，右髋部着地、疼痛、活动困难，血压172/77mmHg，按医嘱行X光照片提示：右股骨颈骨折。,3.患者安全的主要内容,10床患者XXX，女，76岁，因双下肢浮肿伴胸闷1月余入院，生活能完全自理，级护理.9月24日10:00在配送部人员陪护下到放射科行膝关节照片，照片时患者一手扶着设备，照片后松开手向后倒下，自诉有一过性晕厥，随后即清醒，当时无恶心及呕吐，由配送部人员用轮椅送回病房，右枕部触及一5cm5cm血肿，血压108/68mmHg，双侧瞳孔等园等大，对光反射灵敏，行头颅CT示：皮下血肿。,3.患者安全的主要内容,从法律上来看，患者摔伤要承担法律责任，必须明确一个前提，就是医疗机构在患者摔伤事件上，到底有没有责任。如果有责任，医疗机构就应向患方承担赔偿责任。如果医疗机构在患者摔跤的事件上，没有过错，那么是不需要承担责任的。所以，总的来看，患者在医院内部摔伤，判断是否需要承担责任是很简单的，但在实际工作中，要作出正确的判断，又存在举证方面的困难。,3.患者安全的主要内容,其他无关人员进入医疗机构摔伤 医疗机构内部可能有一些无关人员的进出，如果他们发生了摔伤，医疗机构是没有责任的。比如医疗机构附近的一些居民、小商贩去上厕所，刚好赶上清洁工搞卫生，在卫生间里发生了摔伤，这情况医疗机构是没有责任的。因为医疗机构的厕所不是对外的公共厕所，而是只对患者和患者家属开放的公共厕所，其服务对象是局限的。因此，医疗机构也没有保障其服务对象以外人员安全的义务。,3.患者安全的主要内容,3.患者安全的主要内容,目标八、防范与减少患者压疮发生 1.切实执行各类有效的压疮防范措施。2.对压疮高危人群实施压疮危险因素评估。3.对具有高压疮风险分值的患者采取有效措施，防止压疮的发生。4.建立压疮报告与认定 制度。,3.患者安全的主要内容,目标九、主动报告医疗安全（不良）事件 1 医院建立非处罚性的医疗安全（不 良）事件自愿报告系统。2 医院倡导主动报告医疗安全（不 良）事件，鼓励医务人员主动报告。3 医院形成良好的安全文化氛围，关 注患者安全，提倡非处罚性、不针 对个人的环境。,3.患者安全的主要内容,目标十、鼓励患者参与医疗安全 1.鼓励患者参与医疗安全的对象包括患者及其家属、陪护人员、医疗服务消费者和社会公众。2.编印患者安全手册，进行患者参与医疗安全的宣传。3.鼓励患者及家属在就医 过程中积极与医师配合，与 医务人员进行充分有效的沟 通。4.建立以患者安全体验为主 要内容的住院患者体验监测 机制。,3.患者安全的主要内容,患者参与安全的核心概念人皆会犯错，苛责个人并无法提升安全人为错误的背后隐藏許多系统性的失误鼓励患者参与安全，才能从错误中学习、从患者中学习透过系统性思维与流程改善提升安全,