血液系统疾病病人护理指南（精品） .ppt

,概 述,血液系统由血液和造血器官组成。血液系统疾病指原发或主要累及血液和造血器官的疾病，简称血液病。,（一）造血器官和血细胞的生成,造血器官和组织包括骨髓、脾、淋巴结以及分布在全身各处的淋巴组织和单核-吞噬细胞系统。骨髓是人体最主要的造血器官。造血干细胞是各种血细胞的起始细胞，具有不断自我更新，多向分化与增殖的能力，又称多能或全能干细胞。,造血干细胞发育,（二）血液的组成及血细胞的生理功能,血浆（55%）为淡黄色的透明液体,血液,血细胞（45%）,红细胞表面积大，利于气体交换。有可塑变形性、渗 透脆性、悬浮稳定性等生理特性。,血小板参与机体的止血与凝血过程。,白细胞有变形、趋化、游走与吞噬等生理特性。是 机体防御系统的重要组成部分。当白细胞减 少是易诱发感染！,中性粒细胞吞噬异物，尤其是细菌，是机体 是第一道防线,单核细胞清除死亡或不健康的细胞，是机 体的第二道防线,嗜酸性粒细胞抗过敏和抗寄生虫作用,嗜碱性粒细胞可释放组胺和肝素,T淋巴细胞参与细胞免疫，具有调节免疫作用,B淋巴细胞产生抗体，参与体液免疫,（三）血液病的分类,（1）红细胞疾病 如贫血、溶血等（2）粒细胞疾病 如白细胞减少、粒细胞缺乏等（3）单核细胞和巨噬细胞疾病 如单核细胞增多症、组织细 胞增多症等（4）淋巴细胞和浆细胞疾病 如各类淋巴瘤。急、慢性淋巴 细胞白血病、多发性骨髓瘤等（5）造血干细胞疾病 如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综 合症等（6）脾功能亢进（7）出血性及血栓性疾病 如血管性紫癜、血小板减少性紫 癜、DIC等,(四)诊断,1、外周血象检查2、骨髓细胞学检查3、止血、凝血功能检查,（五）护理评估,1、病史,一般状态,皮肤黏膜,浅表淋巴结,五官检查,胸部检查,腹部检查,其他检查,2、身体评估,血液系统疾病病人常见症状体征的护理,出血或出血倾向,骨、关节痛,贫血,发热,出血或出血倾向,【出血或出血倾向】出血程度,是指出血和凝血障碍引起的机体自发性多部位出血和（或）轻微损伤后出血不止。,出血部位可遍及全身，以皮肤、鼻腔、齿龈和眼底出血最多见。还可发生关节腔、肌肉和眼底出血，内脏出血多为重症，颅内出血可危及生命。,护理诊断：有损伤的危险 恐惧护理措施：1、病情观察 观察出血部位及量，特别应注意有无内脏出血及颅内出血征象。,注意休息，减少活动 饮食指导进食高蛋白，高维生素、易消化的软食或半流食保持排便通畅,2、一般护理,3、出血的护理,皮肤出血鼻出血口腔、牙龈出血关节腔出血或深部组织血肿内脏出血眼底出血颅内出血血液病患者死亡主要原因之一。,5、心理安慰,4、预防出血,避免皮肤损伤出血。忌用牙签剔牙及用硬牙刷刷牙，禁用手指挖鼻或剥去鼻腔内血痂。预防消化道黏膜出血。防止便秘诱发颅内出血。尽量少用注射药物。骨髓穿刺，局部用敷料加压包扎。尽量避免直肠操作。避免使用具有扩张血管及抑制血小板功能的药物,发热,【发热】护理诊断：体温过高,由于白细胞数减少和（或）功能障碍、免疫抑制剂的应用以及贫血或营养不良等致机体抵抗力下降，易于继发各种感染，而且感染不易控制。再者为肿瘤细胞产生的内源性致热因子。,护理措施：,1、一般护理,卧床休息予高热量、高维生素、营养丰富的半流食或软食，每天饮水2000ml以上,2、降温给予物理降温或药物降温，观察降温效果3、病情观察检测体温热型和感染部位的变化,4、皮肤黏膜护理,皮肤护理 口腔黏膜护理鼻腔粘膜护理肛周皮肤护理,5、预防感染,提供单人房间保持地面整洁，房间定期消毒严格无菌操作预防呼吸道感染中性粒细胞0.5109/L(粒细胞缺乏症)时，进行保护性隔离,贫血,【贫血】贫血的诊断标准：,是指单位容积周围血液中血红蛋白浓度、红细胞计数和或血细胞比容低于相同年龄、性别和地区正常值低限的一种常见的临床症状。,按病因分类,红细胞生成减少性贫血红细胞破坏过多性贫血失血性贫血,Hb RBC HCT成年男性 120g/L 4.51012/L 0.42成年女性 110g/L（非妊娠）4.01012/L 0.37 100g/L（孕妇）,贫血严重度的划分标准：贫血的严重度 血红蛋白浓度 临床表现 轻度 90g/l 症状轻微 中度 60-90g/l 活动后感心悸气促 重度 30-59g/l 静息状态下仍感心悸气促 极重度 30g/l 常并发贫血性心脏病,1、一般表现疲乏、困倦、软弱无力为贫血最常见和最早出现的症 状。皮肤黏膜苍白是贫血最突出的体征。2、神经系统的表现3、呼吸系统的表现4、心血管系统的表现5、消化系统的表现6、泌尿生殖系统的表现7、其他1、病因治疗积极寻找和去除病因是治疗贫血的首要原则2、药物治疗3、对症和支持治疗输血是纠正贫血的有效治疗措施。急性贫血：Hb80g/l或Hct0.24；慢性贫血：Hb60g/l或Hct0.2伴缺氧症状是输血 指征。,临床变现,治疗要点,1、活动无耐力2、营养失调1、休息与活动根据病情合理安排休息与活动2、饮食指导给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食3、预防感染4、输血的护理5、用药的护理6、吸氧的护理严重贫血病人应给予氧气吸入,护理诊断,护理措施,缺铁性贫血,贫血按红细胞形态分类 根据红细胞平均体积（MCV）及红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）分为3类。,类型 MCV（fl）MCHC()常见疾病 大细胞性贫血 100 3235 巨幼细胞贫血正常细胞性贫血 80100 3235 再生障碍性贫血、溶血性贫血、急性失血性贫血小细胞低色素贫血 80 32 缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血,是体内储存铁缺乏，导致血红蛋白合成 减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。,1、铁的分布,功能状态铁（血红蛋白、肌红蛋白、转铁蛋白、乳铁蛋白 及酶和辅因子结合的铁）贮存铁（铁蛋白和含铁血黄素）,男性50mg/Kg女性35mg/Kg,2、铁的来源（每天需铁2025mg）,衰老红细胞破坏后释放的铁（每天需铁2025mg）食物中的铁（1-2mg/d）孕妇和哺乳期妇女（2-4mg/d）,3、铁的吸收 吸收部位在十二指肠及空肠上段 小肠上皮细胞能调节铁的吸收 二价亚铁易吸收、三价铁不易吸收 胃酸分泌不足可影响铁的吸收 维生素C能使高铁还原成亚铁利于吸收,4、铁的转运与利用 血浆中的 铜蓝蛋白氧化 与转铁蛋白结合转运 二价亚铁 三价高铁（Fe3+）组织（Fe2+）与转铁蛋白 高铁还原 血红蛋白 血红素 二价亚铁,5、铁的贮存和排泄,贮存以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于肝、脾、骨 髓等器官的单核巨噬细胞系统。排泄每天铁的排泄量不超过1mg，主要从粪便中排 出，少数由尿、汗液排出，哺乳期妇女每天从 乳汁中排出铁约1mg。,1、铁需要量增加而摄入量不足2、铁吸收不良3、铁丢失过多 慢性失血是成人缺铁性贫血最常见和最重要的病因1、缺铁原发病的表现2、一般贫血共有的表现（1）组织缺铁的表现：皮肤干燥 出现反甲或匙状甲（2）神经、精神系统：过度兴奋 异食癖 末梢神经炎,3、缺铁性贫血特有的表现,1、外周血象：典型血象为小细胞低色素性贫血 血红蛋白减少较红细胞 减少更为明显2、骨髓象：红细胞系增生活跃 骨髓铁染色反映单核吞噬细胞系统中 的贮存铁为诊断缺铁的金指标3、铁代谢的生化检查：血清铁蛋白12g/L作为早期诊断贮存铁缺乏 的一个常用指标,小细胞低色素贫血,正常红细胞,1、病因治疗：积极治疗原发病2、铁剂治疗：是纠正缺铁性贫血的有效措施 首选口服铁剂 待血清铁蛋白50g/l后停药 常用药物有硫酸亚铁 注射铁剂治疗 如胃肠道反映严重不可耐受可选用 避免铁过量中毒 应先计算补铁总量注射铁总量=【150-病人血红蛋白】0.33体重（Kg）临床常用静点科莫菲 避免过敏 常用NS100ml+科莫菲100mg前30分钟以15滴/分静点，无不良反应后再以正常速度静点至结束。3、中药治疗,1、营养失调2、铁剂治疗的不良反应 3、活动不耐力4、知识匮乏 1、休息与活动：多卧床休息，避免跌倒等不安全因素发生2、饮食护理：纠正不合理的饮食习惯，进食含铁丰富的食物及高蛋白、高热量、富含维生素C的食物。3、用药护理口服铁剂护理避免空腹服用，饭后或餐中服药可减少胃肠道不良反应，从小剂量开 始。同时服用维生素C，增加铁的吸收。避免与浓茶、牛奶、咖啡同服。液体铁剂应使用吸管或滴管将药液送至舌根部咽下，再饮温开水并漱口。避免牙染黑。口服铁剂期间大便可呈黑色或柏油样。按剂量及疗程服药，定时复查相关实验室检查，避免铁中毒。,注射铁剂的护理静点铁剂时，前后可用NS冲管注射铁剂前应做过敏实验。避开皮肤暴露部位，采用“Z”字形注射或留空气注射法。抽取药液后，要更换注射器针头后再注射。经常更换注射部位。4、多向病人及家属宣教疾病的相关知识,病例讨论：男性，36岁。头晕、乏力多年，伴有痔疮查体：T.36，P.80次/分，R.18次/分，Bp.100/70mmHg，皮 肤黏膜苍白，毛发稀疏无光泽，指甲脆裂呈匙状。实验室检查：Hb50g/L，RBC2.51012/L，WBC9.8109/L，血清铁6.5mol/L。骨髓检查：红系增生活跃，骨髓铁染色阴性。诊断缺铁性贫 血。遵医嘱给予硫酸亚铁200mg tid po。问题：现存何种护理问题？给予怎样的护理措施？,巨幼细胞性贫血,巨幼细胞性贫血是由于叶酸和（或）维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢药物的作用，导致细胞DNA合成障碍所引起的贫血。我国以叶酸缺乏为主。人体贮存叶酸量约为5-10mg 有食物供给 新鲜蔬菜 和水果 由十二指肠及空肠上段吸收 经尿液和粪便 排泄。人体贮存维生素B12量约为4-5mg 靠动物性食物供给 特别是是动物肝脏 维生素B12必须与胃壁细胞所分 泌的内因子结合后才能为回肠粘膜吸收 主要经尿液 排泄,1、需要量增加2、吸收不良3、摄入量不足4、排出增加1、摄入量减少2、吸收障碍,临床表现1一般贫血表现2血液系统表现：可伴有白细胞和血小板减少，出现反复感染及出血3消化系统的表现：食欲不振 腹胀 部分病人可出现口角炎 舌炎 可出现镜面舌和 牛肉样舌4神经系统的表现和精神症状：末梢神经炎 共济失调 叶酸缺乏可出现易怒、妄 想；维生素B12缺乏可出现抑郁、幻觉、甚至精神失常，人格变态。,辅助检查1、外周血象：典型血象呈大细胞性贫血。2、骨髓象：红系增生活跃3、血清叶酸和维生素B12浓度测定是诊断其缺乏的重要指标 血清叶酸3ng/ml 血清维生素B12100mg/l有诊断意义,治疗措施1、病因治疗2、补充药物治疗 叶酸：给予叶酸5-10mg tid po 维生素B12：可口服 也可肌肉注射,护理诊断1、营养失调2、活动无耐力3、感知紊乱 4、知识匮乏护理措施1、休息与活动：多卧床休息，减少活动，避免跌倒受伤。2、饮食指导：改变不良的饮食习惯，减 少叶酸的破坏 改善食欲。3、用药护理：根据医嘱正确用药。4、多向患者及家属宣教疾病的相关知识，减轻心理负担。5、保持个人卫生，预防感染。,再生障碍性贫血,再生障碍性贫血简称再障，是由多种原因致造血干细胞数量减少和（或）功能障碍所引起的一类贫血，又称骨髓造血功能衰竭症。临床常分为重型再障和非重型再障,1、药物及化学物质：为再障的最常见的致病因素2、物理因素：长期接触电离辐射3、病毒感染：病毒性肝炎予再障的关系比较明确，主要于 丙型肝炎有关4、遗传因素：5、其他因素：系统性红斑狼疮、少数阵发性睡眠性血红蛋尿、慢性肾衰竭可演变再障1、造血干细胞的缺陷“种子”学说）：造血干细胞质和量的异常2、造血微环境的异常（“土壤”学说）：造血组织中支持造血的结构成分 与功能异常3、免疫异常（免疫学说）：T淋巴细胞可通过免疫介导反应直接抑制骨髓细胞生长，而所分泌的细胞因子可抑制造血干细胞的造血,病 因,主要为进行性贫血、出血、感染，但多无肝、脾、淋巴结肿大 表：重型再障及非重型再障的具体临床表现及鉴别,1、外周血象：全血细胞减少2、骨髓象：为确诊再障的主要依据，骨髓涂片肉眼观察有较多脂肪滴支持疗法1、预防感染2、控制感染3、控制出血4、纠正贫血针对发病机制的治疗1、免疫抑制剂2、促进骨髓造血 A雄激素-刺激肾脏产生更多的促红细胞生成素 不良反应：面部痤疮、毛发增多，声音变粗、女性闭 B造血细胞因子 C造血干细胞移植,1.活动无耐力 2.有感染的危险 3.组织完整性受损4.预感性悲哀 5.潜在并发症：颅内出血、雄激 素不良反应,1、休息与活动：多卧床休息，避免跌倒不安全因素发生2、预防感染：A呼吸道B口腔C皮肤D肛周3、预防出血：避免皮肤损伤出血。忌用牙签剔牙及用硬牙刷刷牙，禁用手指挖鼻或剥去鼻 腔内血痂。预防消化道黏膜出血。防止便秘诱发颅内出血。尽量少用注射药物。骨髓穿刺，局部用敷料加压包扎。尽量避免直肠操作。避免使用具有扩张血管及抑制血小板功能的药物。4、病情监测5、心理护理6、用药护理：雄激素常见不良反应有男性化作用及肝功能损害等。口服 康力龙、达那唑等，应注意有无黄疸，定期检查肝功能。丙酸睾酮为油剂，局部注射常形成硬块，甚至发生无菌性 坏死，须深部缓慢分层肌内注射，经常更换注射部位，局部 热敷。7、加强营养：多进食高蛋白，高热量，富含维生素的清淡饮食,溶血性贫血,（1）急性溶血性贫血：起病急骤，四肢及腰背疼痛、腹痛，伴寒战、高热、头痛、呕吐、面色苍白；继之出现血红蛋白尿、黄疸；严重者出 现周围循环衰竭和急性肾衰竭。（2）慢性溶血性贫血：起病缓慢，有贫血、黄疸和脾大3大特征。长期高胆红素血症，可并发胆石症和肝功能损害；慢性重度溶血性贫血时，长骨部分的黄髓可变成红髓。,临床表现,（1）血管内溶血：血清游离血红蛋白40mg/L；血清结合珠蛋白0.5g/L；尿常规血红蛋白阳性、尿蛋白阳性、红细胞阴性；Rous试验（含铁血黄素尿）阳性。（2）血管外溶血：溶血性黄疸，长期慢性溶血性贫血可伴发肝细胞性黄疸。（3）红系代偿性增生：外周血网织红细胞增多；骨髓涂片显示红细胞代偿增生。,辅助检查,治疗要点治疗原则是去除病因、控制溶血、缓解贫血。治疗措施加强输血管理。糖皮质激素，治疗自身免疫性溶血性贫血的首选药物；免疫抑制剂用于糖皮质激素治疗和脾切除后仍不能缓解者。脾切除，对遗传性球形细胞增多症是唯一有效的治疗方法。急性溶血时，积极防治周围循环衰竭，防止高钾血症和DIC的发生。输血,护理诊断1、活动无耐力2、知识缺乏3、潜在并发症急性肾衰竭 护理措施1、一般护理：溶血发作期应卧床休息2、饮食指导：进高蛋白，高维生素食物，多喝水，勤排尿，促进溶血后产生的毒性物质排泄.阵发性睡眠性血红蛋白尿病人忌食酸性食物和药物；G-6-PD缺乏者禁食蚕豆及其制品和氧化性药物。3、用药护理 糖皮质激素，严密观察各种并发症；环孢菌素,定期检查肝、肾功能；环磷酰胺，密切观察有无血尿，防止发生出血性膀胱炎。4、输血护理：三查八对 5、急性肾衰竭的防护 快速输入生理盐水和45碳酸氢钠，以补充血容量和稀释血液，使破坏的红细胞和血红蛋白碎片迅速排出体外，防止发生急性周围循环衰竭和肾衰竭。应用多巴胺时，定期测量血压并根据血压随时调整滴速。静脉注射呋塞米4080mg或20甘露醇，使尿量达到每分钟1ml以上，以预防急性肾衰竭。注意防止高钾血症和DIC的发生。记24小时尿量6、病情监测,出血性疾病概述,血管收缩血小板粘附及血栓形成血液凝固三个环节,止血机制,出血性疾病是由于正常的止血机制发生障碍，引起自发性出血或轻微损伤后出血不止的一组疾病。,凝血活酶的形成、凝血酶原的激活、纤维蛋白的生成三个阶段,循环血液内凝血系统和抗凝系统维持动态平衡，以保持血液在血管内呈流动状态,病因,辅助检查,血管壁异常,血管异常,血小板数量减少或功能异常,凝血功能障碍,抗凝及纤维蛋白溶解异常,血小板异常,凝血异常,复合性止血机制异常,治 疗 要 点,病因治疗,止血药药物应用,补充凝血因子或血小板,局部处理,特发性血小板减少性紫癜,特发性血小板减少性紫癜又称自身免疫性血小板减少性紫癜，由于血小板受到免疫性破坏，导致外周血中血小板数目减少。,细菌或病毒感染、免疫因素、脾作用、雌激素水平增高和遗传因素等。,定义,病因,急性型：发病前上呼吸道感染史。起病急骤，畏寒、寒战、发热。全身皮肤黏膜瘀点、紫癜，瘀斑，常出现于四肢、尤以下肢为多。鼻、牙龈、舌及口腔黏膜出血，内脏出血等，颅内出血是ITP致死的主要原因。病程多为自限性。,辅助检查,1.休息和活动：卧床休息 避免损伤出血 2.药物治疗 糖皮质激素：首选药物，常用泼尼松。免疫抑制剂：在糖皮质激素和脾切除疗效不佳或有禁忌证时 使用。其他：合成雄性激素达那唑或中医中药治疗。3.脾切除：适用于糖皮质激素治疗36个月无效或泼尼松维持 量大于30mg/d，或有糖皮质激素治疗禁忌证者。4.输血及血小板悬液5急症处理：血小板计数20109/L 出血严重而广泛者 疑有或已发生颅内出血 近期将实施手术或分娩者 处理方法如下：静脉输注单采血小板、静脉滴注免疫球蛋白、血浆置换和静脉注射大剂量甲泼尼龙等急救措施。,治疗要点,护理诊断,有损伤的危险,焦虑,潜在并发症：颅内出血,一般护理血小板计数低于20109L或有严重出血者，应绝对卧床休息,预防或避免加重出血 避免可能造成皮肤黏膜受损。避免引起颅内出血,病情观察出血部位和出血量生命体征及神志变化。,用药护理免疫抑制剂：静点时注意保护血管，预防静脉炎,糖皮质激素按医嘱长期服用糖皮质激素时，不可自行减量或突然停药否则易出现反跳现象，服药期间防止感染,病例分析,女性，35岁。反复发生皮肤瘀点、瘀斑和牙龈出血多年，月经量明显增多，为此感到焦虑不安。血红蛋白90g/L，红细胞3.01012/L，血小板60109/L。临床诊断为“特发性血小板减少性紫癜”。问题：应给予怎样的护理措施？,过敏性紫癜,感染：最常见原因 如细菌、病毒,食物：机体对某些动物性食物中的异性蛋白质过敏,药物：抗生素及其他各种药物,其他：寒冷刺激、花粉、疫苗接种,多为急性起病，病前13周常有发热、咽痛、乏力及食欲不振等上呼吸道感染的表现，根据受累部位可分为5个型（1）单纯型（紫癜型）：最常见的类型。主要表现皮肤瘀点、紫癜，为局限于四肢，以下肢及臀部多见。（2）腹型：最具潜在危险的类型。除皮肤紫癜外，最常见的表现为突发阵发性脐周、下腹或全腹绞痛，伴有恶心、呕吐、呕血、腹泻及黏液血便等。（3）关节型：除皮肤紫癜外，伴游走性反复发作的膝、踝、肘、腕等大关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍，不后遗关节畸形。（4）肾型：最严重的类型。出现血尿、蛋白尿、管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭。少数可反复发作而演变为慢性肾炎或肾病综合征甚至是尿毒症。（5）混合型：皮肤紫癜伴上述2种以上类型表现。,Text 2,辅助检查,出血时间延长血小板计数及各项凝血试验均正常,毛细血管镜检查可见毛细血管扩张、扭曲及渗出性炎症反应,肾型及混合型，有血尿、蛋白尿、管型尿及肾功能损害等,束臂试验阳性,对症治疗,止痛药、止吐药止血药等,抗组胺药,去除致病因素,药物治疗,治疗要点,改善血管通透性药,糖皮质激素,免疫抑制剂,护理诊断1 有损伤的危险2 疼痛3 潜在并发症：慢性肾衰竭,避免诱因,饮食指导,病情观察,用药护理,与本病有关的食物和药物，避免服用卧床休息：急性期应增加卧床休息 避免过早的过多的行走,避免摄入过敏性食物 发作期应选择清淡、易消化的饮食。消化道出血者，避免过热饮食，必要时禁食；明显水肿高血压和少尿者给予低蛋白、低盐饮食，控制入水量。,遵医嘱给予解痉剂和止痛剂注意观察疗效和不良反应。应用糖皮质激素者，防治感染；环磷酰胺者多饮水，注意尿量及尿液颜色的改变。,出血点有无增加或是减少，注意腹痛和关节局部肿痛和功能障碍情况，有无水肿、尿液颜色变化,血友病,是因遗传性凝血因子缺乏而引起的一组出血性疾病,治疗要点,局部出血的处理 补充凝血因子 药物治疗,血肿压迫的表现：血肿形成造成周围神经受压,出血：是血友病病人最主要的临床表现,临床表现,有损伤的危险,护理诊断 护理措施,有失用综合征的危险,焦虑恐惧,预防出血,局部出血处理的配合,正确输注各种凝血因子制品,用药护理,病情观察,焦虑恐惧,评估关节腔出血与病变,关节康复训练,宣教疾病的相关知识,正确输注各种凝血因子制品,弥散性血管内凝血,病因,感染性疾病,恶性肿瘤,手术及创伤,病理产科,医源性因素,其他,DIC是由多种致病因素激活机体的凝血系统，导致机体弥漫性微血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，从而引起全身性出血、微循环障碍乃至多器官功能衰竭的一种临床综合症。,DIC的发展分高凝血期、消耗性低凝血期、继发性纤溶亢进三个阶段。,临床表现,出血：是DIC最常见的症状之一。,低血压、休克或微循环障碍：四肢皮肤湿冷，少尿或无尿，呼吸困难，意识障碍。,栓塞：可引起急性肾衰竭。,溶血：微血管病性溶血，大量溶血可出现黄疸。,其他：尿激酶 糖皮质激素,其他抗凝及抗血小板聚集药物,肝素应用,抗纤溶治疗,治疗要点,治疗原则：序贯性、及时性、个体性及动态性,去除诱因、治疗原发病,补充凝血因子和血小板,护理诊断1有损伤的危险2潜在并发症：休克、多发性微血管栓塞,护理措施,一般护理：卧床休息，休克取中凹位，注意保暖。加强皮肤护理。给予吸氧。,病情观察：监测生命体征、神志及尿量；有无皮肤黏膜及脏器栓塞的症状和体征；出血的观察；监测实验室指标CT、APTT、PT,用药的护理：迅速建立两条静脉通路；熟悉常用抗凝药的用法及不良反应；肝素不良反应是出血；肝素过量可用鱼精蛋白静注中和 鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg(128u),白血病,白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻、停滞在细胞发育的不同阶段。,临床以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官浸润等为表现，外周血中出现幼稚细胞为特征。,急性白血病起病急，进展快，病程短，仅为数月。细胞分化停滞在较早阶段，骨髓和外周血中以原始和早期幼稚细胞为主。,慢性白血病起病缓，进展慢，病程长，可达数年。细胞分化停滞在较晚阶段，骨髓和外周血中多为较成熟的幼稚细胞和成熟细胞。,病因,病毒因素,化学因素,放射因素,其他白血病,遗传因素,急性白血病,定义急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量繁殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各脏器，抑制正常造血。,分类1、急琳2、急非淋M3预后良好，多可治愈。,临床表现一 贫血：常为首发症状。呈进行性加重，主要原因是红细胞生成减少。二 发热：最常见症状。1、继发感染导致白血病病人死亡最常见的原因之一。正常粒细胞缺乏或功能缺陷。化疗药物及糖皮质激素的应用，免疫功能下降。白血病细胞的浸润及化疗药物的应用，易造成消化道及呼吸道粘膜屏障受损。各种穿刺及插管的留置时间长。2、肿瘤性发热与白血病细胞的高代谢状态及其内源性致热源物质的产生有关。常规抗生素无效，化疗药物可使体温下降。,三 器官和组织浸润的表现肝脾和淋巴结大骨和四肢关节疼痛：胸骨下端局部明显压痛；累及骨膜，在扁平骨的骨面形成粒细胞肉瘤，以眼眶部位最常见。口腔和皮肤：可有牙龈增生，皮肤出现蓝灰色斑丘疹。中枢神经系统白血病：化疗药物难以通过血脑屏障，成为白血病髓外复发的主要根源。轻者头疼、头晕；重者呕吐、视力模糊、抽搐昏迷。睾丸：出现无痛性的一侧肿大。也是髓外复发的根源。,四 出血出血部位遍及全身，主要原因是正常血小板减少等。颅内出血是白血病致死原因之一。M3易并发DIC引起全身广泛性出血，是急性白血病亚型中出血倾向最为明显的一种。五 心理状态：恐惧不安，悲观绝望。,辅助检查（1）血象：白细胞总数明显增高，原始和早幼白细 胞明显增多（达3090），部分患 者白细胞计数正常或减少。血红蛋白和 血小板数减少。（2）骨髓象：诊断的重要依据和必做检查。有核细 胞增生明显活跃至极度活跃，主要是白 血病原始细胞和幼稚细胞，Auer小体 于急性粒细胞白血病有独立诊断意义。（3）其他：细胞化学染色、免疫学、细胞遗传学及 分子生物学（染色体和基因）检查，脑 脊液检查等。,对症支持治疗化学药物治疗,治疗要点,高白细胞血症的紧急处理,防止感染,改善贫血,防止出血,防治尿酸性肾病,纠正水、电解质及酸碱平衡失调,中枢神经系统白血病的防治造血干细胞移植细胞因子治疗,慢性白血病,慢性粒细胞白血病慢性淋巴细胞白血病慢性单核细胞白血病,慢性粒细胞白血病是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增殖性疾病。特点：病程发展缓慢，外周血粒细胞显著增多且不成熟，脾明显肿大。最常见的慢性白血病。,慢性淋巴细胞白血病是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。,临床表现,慢 粒,慢 淋,慢性期：脾大为最常见最显著的体征。加速期：发热、进行性体重下降、骨痛、贫血、出血，脾进行性肿大。急性变：类似急性白血病，预后极差。心理状态：紧张焦虑、抑郁、悲观失望。,淋巴结肿大是最常见的特征性体征。肿大的淋巴结无压痛、较坚实、可移动。主要死亡原因是严重贫血、出血或感染。心理状态：紧张焦虑、抑郁、悲观失望。,辅助检查,慢粒,慢淋,血象：白细胞总数明显增高 20109/L骨髓象：确诊的主要依据。其他：90%患者血细胞中出现Ph染色体。,血象：淋巴细胞持续性增多，白细胞计数10109/L、淋巴细胞占50以上，以小淋巴细胞为主。骨髓象：有助于确诊。,治疗要点,一、慢粒 1、化疗药物首选羟基脲2、发生白细胞淤滞症时，采用血细胞分离机分离去除白细胞、服用羟基脲，同时口服碳酸氢钠碱化尿液和鼓励多饮水，保证每日尿量在1500ml以上3、脾肿大明显而化疗效果不佳时，采用脾区放射治疗4、进入急变期，按急性白血病进行化疗5、根治性的标准治疗方法是异基因造血干细胞移植二、慢淋 1、常用的化疗药物是苯丁酸氮芥和氟达拉滨2、缓解期，采用自体干细胞移植以获得较理想的效果,护理诊断,1、活动无耐力 2、有感染的危险3、疼痛4、预感性悲哀 5、潜在并发症：化疗药物不良反应、中枢神经 系统白血病、睾丸白血病。,护理措施,1、一般护理：卧床休息，脾大明显引起左上腹不适时，取左侧卧位，少量多次进食，以减轻腹胀，尽量避免弯腰和撞击腹部，防止脾破裂。2、饮食指导：给予高蛋白、高维生素食物，适量纤维素、易消化的饮食。鼓励多饮水，减轻药物不良反应。3、感染的预防和护理保护性隔离注意口腔、鼻腔、皮肤、肛门周围及会阴部的清洁卫生，注意保暖，防止受凉。遵医嘱使用抗生素。4、出血的预防和护理5、贫血的预防和护理,6、病情观察观察生命体征、口腔、咽喉、肺部等感染征象贫血加重的征象及昏迷等颅内出血征象等慢粒，注意观察有无脾破裂、急性变征象；慢淋，注意观察有无继发感染、自身免疫性溶血性贫血表现7、心理支持8、化疗护理化疗不良反应：静脉炎及组织坏死骨髓抑制消化道反应出血性膀胱炎心肌损害肝损害尿酸性肾病脱发,静脉炎的预防与护理正确选择静脉。避免药物外渗，输注化疗药物前后应先用NS冲管。静脉穿刺一针见血，扎止血带时间不宜过长，不拍打静脉，不挤压皮肤。化疗药物不宜与其他药物配伍。严密观察输液是否通畅，注意有无局部肿胀和疼痛，以确保药液输入静脉，不发生外渗。药液外渗时，立即停止输注或推注，保留针头，针对化疗药物种类注入相应解毒剂后再拔针，用0.25酚妥拉明皮下浸润封闭，抬高患肢，冰敷。鞘内注射的护理 药液推注速度要慢，注射完毕后必须去枕平卧46小时，并注意观察有无头痛、发热等症状发生。,女性，20岁。不明原因的低热1月，刷牙时牙龈出血，伴皮肤散在出血点。1周来高热、乏力、出血加重，抗生素治疗无效。体检：全身皮肤散在瘀点、瘀斑，牙龈渗血，扁桃体有脓性分泌物，胸骨下端压痛，肝肋下1cm。血红蛋白50g/L、白细胞14109/L，血小板22109/L；骨髓形态为胞质含粗大颗粒和Auer小体得异常早幼粒细胞增生。诊断：急性早幼粒细胞性白血病，给予三氧化二砷化疗治疗。问题：针对白血病M3型患者化疗治疗应如何护理？,病例分析,淋巴瘤,起源于淋巴结或淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤.其发生与免疫应答过程中淋巴细胞增值分化产生的某种免疫细胞恶变有关。根据组织病理学，将淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤(HD)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)2大类，以NHL占多数。,病因,病毒感染,免疫缺陷,其他因素,淋巴结肿大:多以无痛性、进行性颈部或锁骨上淋巴结肿大为首发 表现。,发热,皮肤瘙痒：HD较特异表现，可为HD唯一全身症状。,酒精疼痛：HD特有症状,组织器官受累：NHL远处扩散及结外浸泛较HD常见,临床表现,辅助检查1、血象及骨髓象：HD以涂片里存在R-S细胞为特征；NHL白细胞多正常，伴淋巴细胞绝对或相对的增多。2、淋巴结活检：淋巴结病理切片有助于确诊。3、其他检查：胸部X线、腹部超声或CT检查，有助于对纵隔、肺门淋巴结、腹腔内及腹膜后淋巴瘤的诊断。,治疗原则,化疗为主的化、放疗结合的综合治疗。,护理诊断,1.体温过高 2.有感染的危险 3.有皮肤完整性受损的 危险 4.营养失调：低于机体 需要量,护理措施1、一般护理：注意休息，定期进行病室空气和地面消毒，严格无菌操作，预防感染。2、饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素，易消化饮食。3、心理安慰：关爱患者，给予心理支持。4、化疗护理 5、放疗护理：加强放疗患者的皮肤护理。,多发性骨髓瘤,多发性骨髓瘤是骨髓内浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。,病因,病毒感染,电离辐射,接触工业或农业毒物,慢性抗原刺激,遗传因素,骨髓瘤细胞对骨骼及其组织器官的浸润和破坏表现,骨髓瘤细胞分泌大量M蛋白引起的表现,肾损害,1、骨痛、骨骼变形和病理性骨折2、肝、脾、淋巴结和肾脏浸润3、浆细胞白血病4、神经浸润5、髓外骨髓瘤,1、继发感染2、高粘滞综合征3、贫血和出血4、淀粉样变性和雷诺现象,出现尿蛋白 甚至急、慢性肾衰竭,辅助检查,治疗要点,1、外周血象：晚期有全血细胞减少，血中出现大量骨髓瘤细胞。2、骨髓象：主要为浆细胞系异常增生并伴有质的改变。,1、化学治疗2、沙利度胺3、激素治疗4、干扰素,5、骨质破坏的治疗6、放射治疗7、对症治疗8、异基因造血干细胞移植,护理诊断,1、疼痛2、躯体活动活动障碍3、有感染的危险4、营养失调5、潜在并发症：化学药物不良反应,护理措施,1、生活护理：卧床休息，适当床上活动，是肢体保持功能位。预 防感染。2、饮食指导：进食高热量、高蛋白、富含维生素易消化的食品，多摄入粗纤维食物，保持排便通畅。3、皮肤护理：睡气垫床，按摩皮肤，预防压疮。4、缓解疼痛5、应用化疗药的护理,骨髓穿刺术,适应证：协助诊断各种贫血、造血系统肿瘤、血小板或粒 细胞减少症、疟疾或黑热病。禁忌证：血友病等出血性疾病。方法：选择穿刺部位消毒麻醉穿刺抽吸拔针,护理：1.术前准备 用物准备 患者准备 2.术中配合 协助患者取适当的体位选用髂前上棘，取仰卧位；选用胸骨，取仰卧位、后背垫枕头；髂后上棘部位，取侧卧位或俯卧位；选用腰椎棘突，取坐位、尽量弯腰、头俯曲于胸前使棘突暴露。协助常规消毒和局部麻醉，配合骨髓穿刺。穿刺结束后消毒穿刺部位，覆盖无菌纱布，局部按压，胶布固定；标本及时送检。3.术后护理 平卧休息4小时，穿刺部位局部加压，观察穿刺部位有无出血；及时更换浸湿的纱布，3日内禁沐浴。,