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创伤病人的急救护理,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,近年来，创伤已成为威胁人类健康的一个严重和突出问题。据估计，在美国，创伤导致伤残人数达到110万人年，死亡20万人年，住院医疗费用高达100亿美元年。我国每年创伤人数约1000万人次，创伤死亡数10万，伤残人数约100万，直接经济损失达100亿人民币。创伤在我国城市人口死因中占第5位，农村人口死因中占第4位。在我国各种原因导致的死亡病例中，创伤死亡率从1957年的第9位上升至1995年的第4位。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,一、概述（一）基本概念1、创伤：创伤是指机械性致伤因子所致的、动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,致伤因素机械因素：如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等。物理因素：如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。化学因素：如强酸、强硷可致化学性烧伤。生物因素：如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,2、多发伤：多发伤是指在同一种机械致伤因素下，人体同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位或脏器较严重的损伤，称为多发伤，其中至少有一处损伤可能危及生命。诊断多发性伤具以下两条以上颅脑外伤:颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、颌面部骨折颈部损伤:大血管损伤或颈椎损伤胸部损伤:多发肋骨骨折、血气胸、心肺、气管、纵膈、横膈和大血管损伤,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,腹部损伤:腹腔内脏损伤、出血、后腹膜血肿脊柱骨折伴有神经损伤骨盆骨折伴有休克上肢长骨干、肩胛骨骨折下肢长骨干骨折四肢广泛撕脱伤泌尿生殖损伤:肾、膀胱、尿道、子宫、阴道破裂。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,几个易混淆的概念多处伤：指同一脏器或部位有两处以上的损伤。胸腹联合伤=胸部伤+膈肌破裂+腹部伤复合伤：两种以上不同性质的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤称为复合伤多系统伤：两个以上重要生命系统同时遭受损伤，严重的损伤仍属于多发伤混合伤：两种以上机械致伤因素,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,创伤的病理：创伤直接造成的组织破坏和功能障碍，主要是创伤性炎症、全身反应。创伤炎症反应:包括组织变质、渗出和增生。局部肿胀 充血渗出 疼痛组织内压增高、缓激肽释放 临床症状多在4872h达到高峰创伤性炎症有利于创伤修复。有许多介质参与炎症反应,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,创伤性炎症反应：创伤性炎症有利于创伤修复:渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充填裂隙和作为细胞增生的网架WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物颗粒 局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分创伤性炎症对组织修复的不利作用：大量血浆渗出血容量缩减 闭合性创伤的严重炎症组织内压过高，阻碍局部血循环大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官,免疫:重度创伤时PMN，M功能,创伤病人的急救护理 创伤与多发伤的护理,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,应激反应 体温、神经内分泌变化、代谢、免疫等变化,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,免疫功能变化一般的创伤或合并感染时PMN:趋化、杀菌M功能:吞噬、杀菌、产生细胞因子重度创伤时PMN，M功能,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,二、临床表现和特点：1、疼痛2、出血3、肿胀4、畸形 5、功能障碍6、昏迷7、生命征改变,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,创 伤 评 分 能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。分为:院前评分 院前指数(PHI)创伤记分(TS)CRAMS评分法院内救治及创伤研究评分 损伤严重度分级(AIS-ISS)急性生理学及既往健康评分(APACHE),创伤指数(Trauma Index,TI),1971年由Kirkpatrick等提出。现在很少使用。0-7为轻伤，8-17中重度伤；17分为极重伤。,创伤病人的急救护理 创伤与多发伤的护理,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,创伤记分(trauma score,TS=ABCDE),创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,修订创伤记分(revision of trauma score,RTS)毛细血管再充盈和呼吸状态在现场不易测定，仅保留3个变量，组成了RTS(见表)。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,CRAMS评分法 7:重伤，7:轻伤,创伤病人的急救护理,院前指数(prehospital index,PHI),胸或腹部有穿通伤再加4分，PHI灵敏度94.4%03分轻伤，死亡0，手术2%，420分重伤死亡16.4%，手术49.1%,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,损伤严重度分级(AIS-ISS)1971年美国医学会提出简化损伤分级(Abbreviated Injury Scale,AIS)AIS编码以解剖为基础，用数字表示。AIS-90版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。AIS-90诊断编码 AIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式:XXXXXX.X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值16分)。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,AIS-90的编码首起左位数表示身体区域:19代表头、面、颈、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表第二位代表解剖类型:用16分别代表:全区域、血管、神经、器官(包括肌肉/韧带)、骨骼、LOS(头伤者意识丧失 Loss of consciousness)。例如:前两位为41表示胸部皮肤损伤，42表示胸部血管损伤。第三四位数:具体受伤器官代码。各个器官按照英文名词的第一个字母排序，序号为0299。如肝脏排为第18位故编码为“5418XX”第五六位数:表示具体的损伤类型、性质或程度。从02开始，用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。小数点后1位数表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级:1轻度、2中度、3较严重、4严重、5危重、6致死性。以上编码应用较难掌握，实际编码应用评分工具。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,损伤严重度记分(injury severty score,ISS)由Johns Hopkins大学Bakes等于1974年创用广泛用于创伤临床和研究工作ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。ISS 16轻伤，ISS16重伤，ISS25严重伤ISS有效范围为175。而ISS=75只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5的损害(525252=75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。注意:当AIS评分为9不能用来计算ISS值。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,ISS分六区头颈:包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。面部:包括五官和颌面软组织与骨骼。胸部:胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆内脏器:腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部脊髓与马尾。四肢、骨盆和肩胛带的损伤:包括扭伤、骨折、脱位和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。体表伤:包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦伤、烧伤等。注意:ISS分区与AIS-90不一致(与AIS-85版本一致)。,ISS评分举例,创伤病人的急救护理 创伤与多发伤的护理,创伤病人的急救护理,创伤的诊断1、病史可先采集一些简单的但却非常有用的病史，如AMPLE病史：A：=allergies（过敏反应）M:=medications currently used（现时所服药物）P:=past illness/pregnancy（既往史/怀孕）L:=last meal（最后进食时间）E:=events/environment related to the injury（与受伤有关的事故或环境）,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,创伤的诊断2、体查（全身、局部）3、实验室检查诊断性穿刺(胸、腹、腰、心等)4、X片、CT、MRI、B超创伤检查的注意事项：1、重点：不能因做检查而耽误抢救（如休克、大出血、窒息等）。2、检查：要简捷、准确，勿遗漏,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,创伤检查的注意事项：3、注意：(1)隐蔽处,如 肋骨骨折,肝、脾破裂,骨盆骨折并膀胱、尿道损伤(2)不出声的安静病人,如休克、昏迷病人4、观察:诊断不清时应留观察，待诊处理。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,一问:问外伤史、外力方向、受伤部位、伤后表现和初期处理，问目击者或陪送；二看:看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况；三测:测血压；四摸:摸脉搏、皮肤温度、气管位置、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动；五穿刺:诊断性三腔(胸腹颅腔)穿刺。,C=cardiac心脏,CRASHPLAN检诊程序,创伤病人的急救护理 创伤与多发伤的护理,C=cardia心脏,R=respiration 呼吸,P=pelvis 骨盆,A=abdomen 腹部,S=spine 脊柱,H=head 头颅,L=limb 四肢,A=arteries动脉,N=nerves神经,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,CRCRASH PLAN只能作为检查时防止漏诊的参考,而不能完全按此顺序进行,因为头部伤(H)常重于脊柱伤(S),却后于脊柱伤检查;大血管伤(A)应优先检查,却放在四肢伤(L)之后CRCRASH PLAN只能作为检查时防止漏诊的参考,而不能完全按此顺序进行,因为头部伤(H)常重于脊柱伤(S),却后于脊柱伤检查;大血管伤(A)应优先检查,却放在四肢伤(L)之后。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,主要器官系统损伤的诊断1、颅脑损伤 严重创伤或多发伤中颅脑损伤的发生率较高，约占23 34，休克发生率也较高，达26%68%。有以下情况是应怀疑多发伤存在。颅脑外伤出现休克，尤其在外伤后6h逐渐出现休克现象。肢体出现肿胀、畸形、假关节、骨擦音及功能障碍。急性颅脑损伤出现呼吸窘迫或呼吸困难时，应考虑有胸腔脏器或呼吸器官的损伤。伤后很快出现腹部膨胀，腹肌紧张或伴有呼吸困难时，应怀疑有腹腔内脏器破裂出血可能。颅脑损伤后，同时又四肢运动功能障碍，药考虑脊柱和脊髓损伤的可能。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,胸部损伤在严重损伤及多发伤中发生率仅次于四肢和颅脑损伤，约占52.3%。腹部损伤在严重损伤及多发伤中发生率约占29.0%63.9%。骨盆骨折在严重损伤及多发伤中发生率较高，约占40%60%。脊柱和四肢骨折在严重损伤及多发伤中最常见的合并伤，约占60%90%，脊柱骨折常伴有脊髓损伤，表现为四肢或双下肢感觉、运动障碍；四肢骨折多有明显症状和体征。泌尿系统损伤在严重损伤及多发伤中很常见，骨盆损伤合并膀胱破裂约有15%，肾挫伤合并其他脏器损伤为60%80%,血尿是诊断泌尿系统损伤的重要依据。,脑、脑干、心脏严重创伤纵隔大血管、颈部大血管、主动脉等损伤,颅内血肿血气胸肝脾破裂,严重感染器官功能衰竭,第一死亡高峰,第二死亡高峰,第三死亡高峰,伤后数分钟,伤后数天或数周,伤后48小时以内,创伤病人的急救护理 创伤与多发伤的护理,救治原则（一）早期救治 严重创伤者，特别是多发伤病人可有三个死亡高峰,多 发 伤 急 诊 手 术 指 征,1,2,3,4,5,6,严重颅脑损伤,严重颈部外伤，主要动脉破裂，呼吸道梗阻,心脏外伤，大出血，心包填塞,胸腹腔内脏大出血,需开胸胸内心脏按压,骨盆骨折，循环不能稳定者,7,四肢严重开放性骨折，周围大血管损伤,创伤病人的急救护理 创伤与多发伤的护理,多 发 伤 手 术 治 疗 原 则,损伤控制,危重者优先,优先处理,立即处理,解除窒息，疏通气道,制止大出血，解除心包填塞,多发伤合并休克，严重颅脑损伤、胸腹腔内脏伤、四肢开放骨折、周围大血管损伤,伤情危及生命者优先，伤情严重影响功能者优先,复苏，生命体征平稳，重返手术室，确定性手术治疗,创伤病人的急救护理 创伤与多发伤的护理,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,（三）抢救程序VIPCO程序:V(Ventilation)保持呼吸道通畅、通气和给氧；I(Infusion)输血、输液扩容抗休克；P(Pulsation)监护心搏，维护心泵及心肺复苏；C(Control)控制出血；O(Operation)开刀手术。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,（四）处理原则手术时机多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗 多发伤病人一般具有两个以上需要手术的部位，顺序选择合理与否是抢救成功的关键。应成立一个创伤抢救小组，由高年资急诊科医师或外科医师组织协调脑外科、心胸外科、普外科、骨科等专科医师，根据对病人生命威胁程度决定手术顺序。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,急诊科实施多发伤一期治疗的可行性 1.显著提高多发伤病人的救治成功率；2.缩短病人的住院时间，降低医疗费用；3.消除多科救治时容易出现的推诿现象；4.充分发挥急诊科优势，稳定壮大急诊科队伍,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,严重创伤或多发伤救治过程的三个阶段早期：主要是抢救生命。中期：主要是防治感染和多器官功能衰竭。后期：主要是矫正和治疗各种后遗症和畸形。掌握手术时机，即使合理安排手术顺序：一般按抢救手术、急诊手术和择期手术顺序进行。先颅脑、后胸腹、最后脊柱和四肢手术；先无菌后有菌不为手术。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,合理安排手术的优点是：在病情允许情况下，若能先重后轻地依次完成手术，可使病人免受再次手术的痛苦，减少术后卧床时间及其他并发症，减轻伤痛，方便术后护理；便于早期功能锻炼，促进病情恢复；缩短住院时间，减少医疗费用。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,急救护理：一给氧、二通道、三配血、四置管、五皮试、六包扎七、记录八、转送九、心理1、创伤病人的初步评估AirwayBreathingCirculationDisabilityEnvironment,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,2、保持呼吸道通畅在开放气道的基础之上，保证伤员有充足的氧气吸入，以改善气体交换，必要时上呼吸机辅助通气。吸除口腔异物。如病人呼吸频率大于每分钟30次，或有呼吸困难，应尽快行气管内插管的准备，必要时用呼吸机进行机械通气。对颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤,应早期作环甲膜切开或气管切开术。必要时用呼吸机进行机械通气。对颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤,应早期作环甲膜切开或气管切开术。如气管插管后呼吸困难仍不缓解，则可能有严重气胸、血胸、或血气胸，应做好胸腔穿刺的准备与配合。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,3、输液、输血扩充血容量及细胞外液（1）迅速建立有效的静脉通道：静脉通道应选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的静脉，以利于提高静脉输液速度。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时不能从下肢静脉输液；不能在受伤肢体的远端输液。目前临床上多采用1618号静脉套管针进行静脉穿刺，此法操作简单，穿刺速度快，容易固定，管径粗，能迅速达到补充血容量的目的。Lucas主张对严重创伤休克的伤员，在来诊的第一个1530min内输入平衡液2000ml，保证重要器官重新得到充足的血液灌注。但对合并颅脑或胸部损伤者、老年患者、儿童伤员抢救时要适当控制输液速度，一旦休克得到纠正，要严格控制输液量，以防循环负担过重造成脑水肿及心肺功能衰竭等。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,3、输液、输血扩充血容量及细胞外液（2）选择液体：晶体液和胶体液兼补为宜。晶体液：葡萄糖、生理盐水、平衡盐液、高渗氯化钠 胶体溶液：可分两大组：第一组为全血、血浆、血浆蛋白液；第二组是化学合成的胶体液。平衡盐液：又称乳酸林格液。因其电解质浓度、酸碱渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近，故又称平衡盐液，是目前国内外广泛采用治疗创伤性休克的一种有效的电解质溶液。平衡盐液主要作用是扩张细胞外液，对维持有效循环、降低血液粘滞度、增加血流流速、改善微循环、预防和纠正酸中毒以及预防不可逆性休克等，都具有主要作用。其成分有1000ml液体中含氯化钠6g、KCl 0.3g、CaCl 20.2g、乳酸钠3.1g。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,3、输液、输血扩充血容量及细胞外液所谓“生理盐水”并不“生理”。0.9NaCl溶液中所含的钠比正常的细胞间液高10mmol/L。而所含的Cl则要高40 mmol/L。若肾功能正常，此多余的Na+、Cl-可以经肾脏排泄加以调节，若肾功能发生障碍，则将导致高氯血症。同时0.9NaCl溶液是酸性pH5.0。当大量输入时，则将加重酸中毒。全血是最好的胶体液，可以提供红细胞、白细胞、白蛋白及其它的血浆蛋白等，但血液交叉配血需时间长，4060分钟，可输新鲜血；如为2周以上，会有RBC破坏，血液pH下降，血清钾升高，血小板下降，组织获氧下降。大量快速输血时，可致消化性凝血病；低钙血症；低温；酸血症及高血钾。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,3、输液、输血扩充血容量及细胞外液抗休克首先要迅速扩容，故一般均先用晶体复苏。血源困难时，晶胶比例可以为4：1。有条件，晶胶比例为2：1。严重大失血1：1。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,4.病情观察（1）循环系统的监测：传统的循环动力学监测指标，如观察意识、皮肤、触摸周围的动脉搏动，测量血压及中心静脉压等，是估价心功能及循环动态的主要方法，亦可通过Swan-Ganz漂浮导管进行监测。(2)呼吸系统的监测:包括观察呼吸的频率、节律、幅度、口唇、末梢有无紫绀，连续监测血氧饱和度，定时做动脉血气分析。休克纠正，循环稳定，即使增加给氧浓度，呼吸困难仍持续加重，应怀疑并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。骨盆或长骨骨折后2448h，伤员出现呼吸困难、紫绀，伴有氧分压下降和二氧化碳分压升高、意识模糊、嗜睡、发热、脉快，则为骨折后威胁伤员生命最严重的并发症脂肪栓塞综合征（FES）。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,4.病情观察(3)神经系统的监测:合并颅脑损伤时，伤员意识由安静转入躁动，或由躁动转入沉睡，结合瞳孔变化，多考虑有继发颅内血肿、脑疝的可能。有条件者，可连续动态监测颅内压（ICP）变化。(4)肾功能监测:创伤后急性肾功能衰竭是继发于休克之后发生的肾缺血、肾血管坏死的临床综合征。可通过严密观察尿量及检测尿比重来监测。24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.0101.020，经过补液试验，则可进一步证实。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,5、包扎 开放性出血伤口：无菌敷料敷盖，加压包扎，压迫止血，变开放伤口为闭合伤口。骨盆骨折出血、软组织广泛出血，可使用抗休克方案，压迫止血，固定骨折，提高血压，提高全身血液供应。抬高伤肢，增加回心血量。体内脏器大出血，在抗休克的同时，做好术前准备。备好各种夹板，固定骨折，控制休克，防止继发性损伤，如血管损伤。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,6、对症处理根据病情给予相应得 处理，如需急诊手术者，立即备皮备血，尽快为病人导尿并留置尿管等术前准备。如烦躁者注意安全护理，通知手术室及相关医师倒好术前准备，为抢救病人生命争分夺秒。7、完善记录准确记录出入量及每小时尿量、保持引流管通畅，注意性质、颜色、量的变化及病人入科时间、医师到达时间、抢救经过、用药情况、病情变化。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,8、安全转送转送途中护理运送条件伤员体位搬送方法途中注意观察病情,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,9、心理护理做好说服开导工作，解除其恐惧的心理。护士对伤员的焦躁行为应善于忍耐和克制，不计较伤员的过激言行，使伤员能配合各项急救治疗措施，早日康复。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,麻醉护理严重多发伤记者手术因病情严重程度不同，麻醉难度亦有很大差异。除了常规应考虑的问题外，还有许多外伤的特殊点：对麻醉药的耐力减低；呼吸障碍；血液循环差，组织灌注不足；饱胃,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,麻醉护理1、处理要点因多发伤遭受创伤打击，血液下降，各脏器功能受损，对麻醉药耐受力下降，即使使用常规用量也可以造成周围血管扩张，加重休克，神志发生心脏骤停。因此在麻醉药选择方面应注意。适当减少麻醉药用量合理选择用药可在严重创伤抢救中应用无静脉用药经鼻盲插管法麻醉,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,麻醉护理2、护理要点应对麻醉药的机制及应用有基本了解，即使抽吸麻醉药配合麻醉医师给药，并对其副作用进行观察，防治发生血液突降，心脏骤停的危象。为了确保药量小且剂量准确，可将麻醉药稀释到510ml，根据麻醉需要随时推注。推注时英根据实际推入量不停口述，报告准确剂量，以便麻醉医师控制麻醉深度。协助麻醉医师，当决定作无静脉用药经鼻盲插管法麻醉时，护士应立即抽吸2%丁卡因2ml,递给麻醉医师，用2%丁卡因麻黄碱浸润棉签插于一侧鼻孔，并用液状石蜡润滑插管，协助盲插并固定插管。可在行麻醉前静脉推注地塞米松510mg，增强机体的应激能力。,创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理,体温异常严重创伤休克伤员体温常偏低，在大量输入温度较低的液体或冷藏的库血，可使体温大幅度下降，其发生率为16%，直接影响出血性休克的复苏。因为在低体温下HR、BP、CO和冠状动脉血流量进行性下降，全身血管阻力增加想，氧血红蛋白解离曲线左移，氧释放困难，细胞血氧代谢进一步加重，尤其在实现大静脉输液时，大量冷藏库血可使心脏体温急骤下降诱发室颤。因此在大量输入温度较低的液体或冷藏的库血时应注意：1、液体适当加温2、注意躯体体温，尽可能覆盖不需暴露的身体部位。3、连续监测体温。,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,创伤急救的重点为：严重多发性创伤（汽车撞击事故中，占65%；五楼以上坠下者全部为多发伤）创伤救治现状 1、观念陈旧，设备老化 救治队伍不稳定，水平不高 指挥协调能力较差 2、急救网络不健全 救治半径多数5公里，救治时间多数15分钟 国外：救治半径5公里，救治时间58分钟 国内：救治半径7公里，救治时间1516分钟,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,创伤救治现状3、第一目击者多无救治能力 有些医务人员急救水平不高 创伤评估标准不统一或不熟悉 轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范 4、以“疾病为中心”的医疗模式不符合现代创伤“首诊负责制”、“多科会诊”的方式不适应创伤 急救（多发伤）急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执 行，未普及。各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造 成以“疾病为中心”的弊端。,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,一、概述（一）流行病学,社会的发展,人类的疾病谱正在发生变化,创伤已成为一个不容忽视的全球性问题。在我国的“死因顺位”中,创伤已从1957年的第9位逐年上升。因此,创伤已被公认为“世界第一公害”。在美国，创伤死亡是44岁以下首位死因。在我国城市，创伤是第五位死因，在农村则为第四位死因，可见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大的威胁。因此，伤后尽快开始处理伤员对伤员的存活至关重要。,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,一、概述（二）目的和任务维持和挽救患者基本生命，减轻患者剧烈痛苦，预防继发损伤和安全转运，这样的目的是和ALS水平一致，也和现场急救作为急救医疗体系第一环节的功能相一致，只有坚持这样的目的，才能在尽力院前抢救，不耽搁时间的基础上，为院内救治创造更好的条件，有利于伤病员的康复。,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,一、概述（二）目的和任务对医务人员要求：1、接受任务后急救人员快速到达现场，对伤病员进行紧急、简要、正确、合理的救护。2、建立有效的呼吸与循环，维持生命。3、避免再伤，有效控制死亡和伤残率。4、使伤员尽快脱离现场，转运到就近医疗单位进一步救治。,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,一、概述（三）工作特点1、伤员多，伤情复杂。特别在遇到灾难或重大交通事故急救时，大批伤员同时出现，伤情表现轻重不一。2、环境差，条件简陋。事故现场一般都混乱不堪，杂乱无章，医务抢救人员必须有良好的心理和思想准备，备好简单适用和有效的抢救器材。3、时间紧，即使救治。要求医务人员在最短时间内到达现场，在数分钟内完成体格检查、初步判断和迅速采取紧急救护措施，挽救病人生命和减少伤残率。4、人员少、一专多能。参加现场救护的人员一般数量有限，但要求医学专业知识面广、基本功扎实、抢救技术熟练。,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,二、伤情判断1.尽量减少搬动伤员，在最短时间内通过初步检查明确脑、胸、腹是否存在致命性的损伤。2.注重物理学诊断，配合辅助检查。近年来对严重创伤和多发伤的辅助检查及诊断技术有较大提高，如腹部超声、全身CT、MRI等，但在急诊情况下，仔细、准确和反复的物理学检查仍是判明伤情的重要手段。3.应特别注意病人的生命体征变化。如：有无呼吸道梗阻、心搏和呼吸骤停、大出血、休克等致命征象。4.迅速判断有无威胁生命的征象：注意伤员的神志、呼吸、脉搏、血压、面色、体位、伤口出血、伤肢姿态、有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物的性状等情况，迅速做出有无威胁生命的征象判断。（1）创伤性或出血性休克：通常为严重创伤或大出血所致的休克临床表现。在无严重外出血时必须考虑到胸、腹内脏的闭合性损伤，骨盆骨折、四肢长骨骨折失血所致休克等。,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,二、伤情判断4.迅速判断有无威胁生命的征象：注意伤员的神志、呼吸、脉搏、血压、面色、体位、伤口出血、伤肢姿态、有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物的性状等情况，迅速做出有无威胁生命的征象判断。（1）创伤性或出血性休克：通常为严重创伤或大出血所致的休克临床表现。在无严重外出血时必须考虑到胸、腹内脏的闭合性损伤，骨盆骨折、四肢长骨骨折失血所致休克等。（2）有无呼吸困难：注意伤者有无呼吸道梗阻。特别是头、面、颈部的严重损伤、多发性肋骨骨折、连枷胸、血气胸等均可引起呼吸困难。（3）是否存在意识障碍：常由于颅脑外伤所致。常见的颅脑损伤包括：脑震荡、颅内血肿、脑挫裂伤等。,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,三、出血与止血由于大中血管损伤或软组织伤大量渗血可发生致命性失血，必须分秒必争，立即进行止血救治。现场止血主要是对周围血管出血的紧急止血，而内脏伤的出血，应到有条件的医院进行手术止血。1.对出血伤情的判定（1）出血的种类及其特点：动脉出血：色鲜红，速度快、呈喷射状；静脉出血：色暗红，速度稍慢。呈持续涌流状；毛细血管出血：色鲜红，片状渗出或自伤口缓慢流出。,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,三、出血与止血（2）确定出血部位：一问：问醒伤员询问受伤部位在何处，受伤时间多长，大概失血多少等。二看：仔细观察伤口出血情况，判断是动脉、静脉还是毛细血管出血，以便选择止血方法。（3）根据出血情况选择器材、物品和止血方法。指压止血法：一般不需要特殊物品，主要以徒手止血。加压包扎止血法：准备急救包、无菌敷料、绷带或代用品止血带止血法：橡皮或卡式止血带、衬垫或布类。绞棒止血法：布类衬垫、三角巾、木棒等。填塞止血法：无菌纱布、三角巾、布类。,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,四、包扎当外伤止血、伤口破溃、骨折时均需进行包扎。一般是利用纱布、棉垫覆盖伤口，再以绷带缠绕，这样可以起到固定纱垫和夹板，止血，防止污染伤口，支持关节和肢体，限制骨折端移动的重要作用。常用于包扎的物品有绷带卷和三角绷带，质地最好是棉质、弹性网或特殊纸类。在紧急情况下，毛巾、围巾、领带、长袜都可以临时替代绷带做包扎用。,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,四、包扎包扎的一般原则是包扎时病人应坐下或躺下。包扎应松紧适度，起到固定纱垫、止血，防移动而不影响血循环为好。包扎四肢应露出手指和脚趾，以便经常检查皮肤的颜色，以防止包扎过紧影响血流。包扎的目的是止血，绷带的结应打在有棉垫的一侧；包扎是为了固定肢体，绷带的结则打在未受伤的一侧。包扎四肢关节处，要在自然凹陷处加入足够的填料，以防止关节强直。下面将介绍几种常见包扎技术：,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,四、包扎,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,四、包扎,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,五、骨折与临时固定现场救护中，对可疑骨折的伤员必须作可靠的临时固定，其目的是减轻伤员骨折端的疼痛，预防发生疼痛性休克；同时限制骨折端的活动以免发生新的损伤。临时固定的范围应包括骨折上、下两个关节。对开放性骨折要按救护顺序先止血、包扎，后固定骨折肢体。固定使用的器材常用木夹板、绷带、三角巾、棉垫等，但在无固定器材的情况下，可就地取材，采用树枝、竹杆、木棍、纸板、雨伞、腰带、衣服、书卷等代替。固定时，木夹板与肢体间要加衬垫（棉垫、毛巾、布片等软物），以防皮肤受压损伤；四肢固定要露出指、趾端以便观察血循环。固定后，如出现指（趾）苍白、青紫，肢体发凉、疼痛或麻木时，表明血循环不良，要立即查明原因，如系扎缚过紧，应放松缚带重新固定。常用的临时固定方法有如下几种：,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,五、骨折与临时固定,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,五、骨折与临时固定,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,六、搬运伤病员在现场进行初步急救处理后和在随后送往医院的过程中，必须经过搬运这一重要环节。规范、科学的搬运术对伤病员的抢救、治疗和预后都是至重要的。从整个急救过程看，搬运是急救医疗不可分割的重要组成部分，仅仅将搬运视作简单体力劳动的观念是一种错误的观念。,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,六、搬运一、搬运方法有徒手搬运和器械（工具）搬运两种方法。现代各种灵巧、实用搬运工具的问世，住房和道路交通条件的改善，为正确、规范和科学的院前急救搬运创造了良好的条件。（一）徒手搬运 是指在搬运伤员过程中凭人力和技巧，不使用任何器具的一种搬运方法。该方法常适用于狭窄的阁楼和通道等担架或其他简易搬运工具无法通过的地方。,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,六、搬运1、搀扶：由一位或两位救护人员托住伤病员的腋下，也可由伤病员一手搭在救护人员肩上，救护人员用一手拉住，另一手扶伤病员的腰部，然后与伤病员一起缓慢移步。搀扶法适用于病情较轻、能够站行走的伤病员。作用是不仅给伤病员一些支持，更主要能体现对伤病员的关心。,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,六、搬运,2、背驮：救护人员先蹲下，然后将伤病员上肢拉向自已胸前，使伤病员前胸紧贴自己后背，再用双手反伤病员的大腿中部，使其大腿向前弯曲，然后救护人员站立后上身略向前倾斜行走。呼吸困难的伤病员，如心脏病、哮喘、急性呼吸窘迫综合征等，以及胸部创伤者不宜用此法。,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,六、搬运3、双人搭椅 由两个救护人员对立于伤病员两侧，然后两人弯腰，各以一手伸入伤病员大腿下方面而相互十字交叉紧握，另一手彼此交替支持伤病员背部；或者救护人员右手紧握自己的左手手腕，左手紧握另一救护人员的右手手腕，以形成口字形。,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,六、搬运,(二）器械搬运 是指用担架（包括软担架）、移动床轮式担架）等现代搬运器械或者因陋就简利用床单、被褥、竹木椅、木板等作为搬运器械（工具）的一种搬运方法。1、担架搬运 担架搬运是院前急救最常用的方法。目前最经常使用的担架有普通担架和轮式担架等。用担架搬运伤病员必须注意：对不同病（伤）情的伤员要求有不同的体位；伤病员抬上担架后必须扣好安全带，以防止翻落（或跌落）；伤病员上下楼梯时应保持头高位，尽量保持水平状态；担架上车后应予固定，伤病员保持头朝前脚向后的体位。,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,六、搬运2、床单、被褥搬运 遇有窄梯、狭道，担架或其他搬运工具难以搬运，取一条牢固的被单平铺在床上，将伤病员轻轻地搬到被单上，露出其头部，搬运者面对面紧抓被单两角，脚前头后（上楼则相反）缓慢移动，搬运时有人托腰则更好。这种搬运方式容易造成伤病员肢体弯曲，故胸部创伤、四肢骨折、脊柱损伤以及呼吸困难等伤病员不宜用此法。,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,六、搬运3、椅子搬运 楼梯比较狭窄和陡直时，可用牢固的竹木椅作为工具搬运伤病员。伤病员采用坐位，并用宽带将其固定在椅背和凳上。两位救护人员一抓住椅背，另一紧握椅脚，然后以450C角向椅背方向倾斜，缓慢地移动脚步。一般来说，失去知觉的伤病员不宜用此法。,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,六、搬运二、危重伤病员的搬运 1、脊柱、脊髓损伤 遇有脊柱、脊髓损伤或疑似损伤的伤病员，不可任意搬运或扭曲其脊柱部。在确定性诊断治疗前，按脊柱损伤原则处理。搬运时，顺应伤病员脊柱或躯干轴线，滚身移至硬担架上，一般为仰卧位，有铲式担架搬运则更为理想。搬运时，原则上应有24人同时进行均匀，动作务必一致。切忌一人抱胸另一人搬腿双人拉车式的搬运法，因它会造成脊柱的前屈，使脊椎骨进一步压缩而加重损伤。颅脑损伤患者常有脑组织暴露和呼吸道不畅等表现。搬运时应使伤病员取半仰卧位或侧卧位，易于保持呼吸道通畅；脑组织暴露者，应保护好其脑组织，并用衣物、枕头等将伤病员头部垫好，以减轻震动，注意颅脑损伤常合并颈椎损伤，需酌情处理。,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,六、搬运,胸部受伤者常伴有开放性血气胸，需包扎。搬运已封闭的气胸伤病员时，以坐椅式搬运为宜，伤病员取坐位或半卧位。腹部伤病员取仰卧位，屈曲下肢，防止腹腔脏器受压而脱出。注意脱出的肠段要包扎，不要回纳，此类伤病员宜用担架或木板搬运。休克病人 病人取平卧位，不用枕头，或脚高头低位，搬运时用普通担架即可。昏迷病人 昏迷病人咽喉部肌肉松弛，仰卧位易引逸呼吸道阻塞。此类病人宜采用平卧头转向一侧或侧卧位。搬运时用普通担架或活动床。,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,六、搬运,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,六、搬运,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,七、特殊伤型的护理1、体内异物存留或火器伤伤者体内有刀子、钢管、竹竿或弹皮等大块异物存留时，不得在现场将其取出，防治准备不充分，引起大出血；搬运上述伤员时，可在刀子、钢管、等周围缠绕棉花、纱布等予以保护，注意体位，防损伤加重。,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,七、特殊伤型的护理2、断肢和断指伤员(1)残肢的处理：肢体近端扎充气式或橡皮止血带止血，纪律止血带时间，断肢残端用无菌敷料覆盖，并用三角巾或绷带加压包扎。（2）离体断肢（指）的保护：严禁用盐水、酒精、消毒液等清洗或浸泡断肢（指）；断肢（指）可用无菌敷料或清洁布类包好，外罩塑料袋后放入加盖容器中，周围加冰块低温保存；短时间内迅速将病人送往有条件的医院进行断肢再植手术。,创伤病人的急救护理创伤现场急救的护理,七、特殊伤型的护理3.烧伤（1）指挥现场人员迅速脱离现场：采用勿喊叫、湿毛巾捂口鼻，防止吸入火焰烧伤呼吸道；弯腰低姿等方式迅速脱离火场。（2）扑灭身上明火：可采取脱掉着火衣服，跳入水池、扑打身上明火、就地打滚等方式灭火，勿奔跑防止引火烧身。（3）保护烧伤创面：可采用无菌敷料覆盖、包扎或暴露疗法迅速将伤者送往医院救治。,