病毒性肝炎ppt.ppt

病 毒 性 肝 炎Viral Hepatitis,病 毒 性 肝 炎Viral Hepatitis,定义病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。,危害 世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝,表231 19921995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查,引 言,据卫生部20032005年全国法定报告传染病疫情 肝炎总发病率和死亡率有不同程度 发病率仍位于法定报告传染病的第一、二位，死亡率位于第三位，其中 甲肝发病率 乙肝发病率 丙肝发病率 戊肝发病率呈波动状态 甲、乙肝疫苗接种面积 防制力度,引 言,病毒性肝炎的认识和研究历程,肠道外传播的黄疸 1885年提出甲型和乙型肝炎的存在 1940年发现乙型肝炎表面抗原 1965年发现乙型肝炎完整病毒 1970年发现甲型肝炎病毒 1973年发现丁型肝炎病毒 1977年发现丙型和戊型肝炎病毒 1989年,病原学,甲型肝炎病毒(Hepatitis A virus)乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus)丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus)丁型肝炎病毒(Hepatitis D virus)戊型肝炎病毒(Hepatitis E virus),嗜肝RNA病毒。直径27nm-28nm，无包膜，球形。耐酸、耐碱、耐乙醚、耐热。1005分钟全部灭活。对紫外线敏感。肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出。,HAV的病原学 Microbiology,HEPATITIS A VIRUS,图231HAV电镜图,图231HAV电镜图,HAV的病原学 Microbiology,1个血清型和1个抗原抗体系统抗HAVIgM型抗体起病后存在3-6个月抗HAVIgG型抗体可保存多年。,HAV流行病学 Epidemiology,传染源：急性期患者和隐性感染者。传播途径：粪-口传播。人群易感性：未受感染者均易感;潜伏期：1545天，平均30天传染期：潜伏末期至起病后3周。,HAV流行病学 Epidemiology,流行特征：主要流行于发展中国家；多秋冬春季；地理分布不明显。,GEOGRAPHIC DISTRIBUTION OF HEPATITIS A VIRUS INFECTION,HAV的预后 Prognosis,急性过程无慢性化基本终身免疫,HAV 的预防 Prevention,切断传染源切断传播途径被动免疫：丙种球蛋白最迟不超过接触后710天，保护效果36天。特异性免疫（主动免疫）：甲肝疫苗,病原学：嗜肝DNA病毒 丹氏颗粒，即HBV颗粒，直径42nm。小圆形颗粒，直径22nm。管状颗粒,HBV 病原学 Microbiology,较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性 自然条件 停留于物品表面 1周 保持感染性 37下30d抗原性稳定 pH2时6h、60时10h或100下10min感染性消失，但仍有抗原性70%乙醇不能灭活 煮沸30min/121高压20min/160干热2h等可灭活 0.1%KMnO4/2%戊二醛/0.5%过氧乙酸/5%次氯酸钠可消毒,抵抗力,第二节 乙型肝炎,形态与基因结构,嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae)正肝DNA病毒属电镜：3种形态,第二节 乙型肝炎,图232,图233,第二节 乙型肝炎,图234,HBV基因组 Genome,环状双股DNA，长链（L负链）、短链(S正链）S区：pre-S1区、pre-S2区、S区分别编码pre-S1、pre-S2、S蛋白;C区：pre-C区、C区;P区：编码DNA聚合酶;X区：编码X抗原，该抗原与HCC有关。,HBV的基因结构S区 前S1区:前S1蛋白调节机体免疫应答 前S2区:前S2蛋白PHSA-R、入侵肝细胞桥梁S区:HBsAg病毒复制指标之一C区 pre-C区:HBeAg 复制活跃、传染性强 标志 C区:HBcAg于受染肝细胞和Dane颗粒内P 区 DNA聚合酶 X区HBxAg激活病毒复制和癌基因表达,表233 HBV不同基因型和血清型的地区分布,HBV血清学分型,HBsAg抗原复杂抗原决定族“a”、“d/y”、“w/r”分十个亚型，主要为adw、ady、ayr、ayw四型，我国长江以北adr为主，长江以南adr和adw混存。血清学分型与基因分型不一致,Antigens and Antibodies of HBV,表面抗原（HBsAg）表面抗体（抗-HBs）核心抗原（HBcAg）核心抗体（抗-HBc）e抗原（HBeAg）e抗体（抗-HBe）,HBsAg 最早出现的血清学标志之一 是HBV感染的基本标志 HBsAg阳性见于 乙肝的潜伏期、急性期 慢性乙肝 病毒携带 与HBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌 注意 HBsAg阴性并不能完全排除HBV感染,HBV抗原抗体系统,第二节 乙型肝炎,抗-HBs特异性中和抗体、保护性抗体 抗-HBs阳性可见于 乙型肝炎恢复期，在HBsAg消失后间隔一定时间抗-HBs出现隐性感染的健康人，自身产生了免疫力 注射乙肝疫苗或乙肝高效价免疫球蛋白(HBIG)后，产生的主动或被动免疫,第二节 乙型肝炎,HBcAg 不能从血清中直接检出 Dane颗粒经去垢剂处理HBcAg释放检测抗-HBc 非中和抗体、分IgM和IgG 主要见于慢性感染和既往感染 抗-HBc IgM 通常在出现症状时即可检出，一般持续约6个月，提示HBV 复制，是急性感染的重要指标，也是慢性活动性肝炎的重要标志 抗-HBc IgG 在抗-HBc IgM下降及消失后出现，可伴随感染者终生存在,第二节 乙型肝炎,HBeAg 与HBsAg平行出现，较HBsAg消失早 意义 体内HBV复制、传染性强的标志 急性乙型肝炎的辅助诊断 判断预后的指标：HBeAg转阴，表示HBV复制减少或终止，预后好；若HBeAg持续阳性，则预后不良，易转为慢性抗-HBe HBeAg消失后出现无症状HBV携带者及非活动期慢性肝炎患者表示HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失,第二节 乙型肝炎,HBsAg：乙肝病毒现症感染标志；抗-HBs：乙肝痊愈，产生保护性抗体；HBeAg：乙肝病毒复制指标；抗-HBe：乙肝病毒复制低下；HBcAg：乙肝病毒复制指标；抗-HBc：乙肝病毒既往感染或现症感染,表234 HBV感染血清学常见模式,第二节 乙型肝炎,典型的血清学变化,图236 急性乙型肝炎病毒感染并康复,暴露后周数,滴度,抗HBc IgM,HBcAg总抗体,HBsAg,急性期(6个月),HBeAg,慢性期(年),抗HBe,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,年,暴露后周数,滴度,典型的血清学变化,图237 发展为慢性乙肝病毒感染,Fattovich G et al.Hepatology 1995;Liaw YF et al.Liver 1989;Ikeda K et al.J Hepatol 1998.,肝硬化,失代偿期肝硬化,肝细胞癌(HCC),2023%,615%,1220%,慢性乙型肝炎的自然史,慢性乙肝,根据慢性乙肝的自然史，5年后病情的进展：,三、流行特征,地 区 分 布,第二节 乙型肝炎,图238,HBV DNA、DNAP,HBV DNA：最直接、特异和灵敏的指标。HBVDNA聚合酶(HBV-DNAP)：直接反映HBV复制能力的指标。cccDNA covalently closed circular DNA 共价闭合环状DNA,HBV的变异 Mutation,S区变异 前C区变异,HBV的变异 Mutation,S区变异：HBsAg与抗-HBs共存 乙肝疫苗免疫失败 乙肝免疫球蛋白预防无效 HBsAg阴性的慢性乙型肝炎,HBV的变异 Mutation,前C区变异：HBeAg阴性、抗-HBe阳性 HBVDNA阳性。,C 区,前C区,信号肽,HBeAg,1896 G-A,形成终止密码子,HBcAg,HBeAg不能产生，血清中出现抗-HBe。HBcAg的产生不受影响，病毒继续复制。,乙肝病毒前C区突变,HBV流行病学 Epidemiology,传染源：患者及亚临床感染者，慢性患者和病毒携带者是乙肝主要传染源。潜伏期：1-6个月，平均70天。传染期：急性乙肝传染期从起病前数周开始，并持续整个急性期。,HBV流行病学 Epidemiology,传播途径：1.医源性传播：输血及血制品、药物注射和针刺等。2.母婴传播：经胎盘、分娩、哺乳喂养等方式。3.性传播和密切接触传播。,HBV流行病学 Epidemiology,易感性与免疫力：新生儿不具有来自母体的先天性抗-HBs，普遍易感。流行特征：散发，季节性不明显，中国高度流行地区。,HBV的预后Prognosis,成人:90痊愈，10慢性化;儿童:新生儿90慢性化;儿童90慢性化.,HBV的预防 Prevention,主动免疫：乙肝疫苗保护率7792被动免疫：高效价免疫球蛋白(HBIG)，医务人员意外感染的紧急预防及HBeAg母亲所生的新生儿,HBIG为200IU/ml。预防医源性传播。,HCV病原学 Microbiology,CV属黄病毒科为RNA病毒基因组为单股正链RNA 9.4Kb分类:Simmonds基因分类法:1、2、3、4、5、6,亚型以a、b标示,我国以1b和2a多见基因同源性80%为不同型基因同源性90为不同亚型,HCV基因结构图,结构蛋白编码区非结构蛋白编码区5 NC C E1 E2/NS1 NS2 NS3 NS4 NS5-3 NC309-341nt27-55ntORF,HCV,EM,丙型肝炎病毒(HCV),HCV:含9400个核苷酸的单链正股RNA病毒基因组.HCV基因组：5NCR-C-E1-E2/NS1-NS2-NS3 NS4A-NS4B-NS5A-NS5B-3 NCR C区编码核蛋白与核酸组成核衣壳E区编码的包膜蛋白为病毒外壳主要成分，可能含有与肝细胞结合的表位，E2/NS1区有2个HVR，与病毒变异有关。NS5编码非结构蛋白，其中NS5A、NS5B表达依赖RNA的RNA聚合酶，参与病毒复制,HCV的变异与分型,根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基因型和亚型HCV分为16型 1型 1a、1b、1c2型 2a、2b、2c3型 3a、3b,HCV的特点,HCV高度变异，易导致慢性化.HCV血液浓度低，不能检测HCVAg抗-HCV无保护作用.抗-HCVIgM和IgG是存在HCV感染的标志HCV-IgG 低滴度提示病毒处于静止状态,高滴度提示病毒复制活跃HCV-RNA 是病毒感染和复制的直接指标,可进行定量检查和基因分型黑猩猩对HCV易感，可成为丙肝模型。,HCV病毒的变异性,RNA病毒自我修正功能差，变异性大不同地区30%-50%差别同一病人血中可有数种不同的毒株，即准种(quasispecies)为治疗效果差，免疫逃逸的原因,HCV流行病学 Epidemiology,传染源：患者及亚临床感染者。急丙肝炎起病前12日即有传染性。传播途径：主要通过血液及血制品传播，其次为注射毒品和不洁的注射。,HCV流行病学 Epidemiology,易感性与免疫力：均易感，抗-HCV抗体非保护性抗体。流行特征：呈世界分布，我国为1%-3.1%，属高发区。潜伏期：3083天，平均52天。,三、流行特征,地区分布 世界性分布，但不均衡,人群分布 感染集中在15岁以上年龄段 男性感染率女性 主要集中在高危人群时间分布 无明显的季节性，以散发为主,HCV的预后 Prognosis,急性肝炎80慢性化慢性患者中60及时治疗可清除病毒得到恢复自然恢复率1.6,HCV的预防 Prevention,1、管理献血员及血制品 2、防止注射毒品 3、阻断医源性传播,HDV的病原学 Microbiology,HDV是一种缺陷RNA病毒，需HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。形态学：球形，直径3537nm,HDV的病原学 Microbiology,血清型1个，基因型3个：Peru I型、Japan I型、普通型,HBs抗原,RNA,d 抗原,图2311 丁型肝炎病毒(),丁型肝炎病毒(HDV),HDAg 急性HDV感染标志,早期即可检出,一般持续3周,慢性感染中时多为阴性抗HDIgM近期感染抗HDIgG高滴度表示持续感染,低滴度提示感染静止或终止抗HD-IgG和IgM都不是保护性抗体HDV-RNA是HDV感染的直接证据,缺陷病毒 复制需要HBV等嗜肝DNA病毒为其提供外壳，并协助其组装、成熟分泌和释放 1个血清型抗-HDV IgM：用于早期诊断 抗-HDV IgG：诊断慢性HDV感染的血清学标志,第四节 丁型肝炎,抗HBs,症状,ALT升高,HDV总抗体,抗HDV IgM,HDV RNA,HBs抗原,典型的血清学变化,图2312 乙肝-丁肝联合感染,滴度,暴露后时间,HDV的流行病学Epidemiology,传染源：丁型肝炎发生在HBV感染基础上，传染源是慢性患者及病毒携带者。传播途径：与HBV基本相同。,HDV的流行病学Epidemiology,易感性与免疫力：抗HDVIgG为非保护性抗体流行特征：遍及全球潜伏期：4-20周,HDV患病率,高,中等,低,极低,没有数据,台湾,太平洋岛国,图2314 丁肝感染的地理分布,HDV的预后及预防,同乙型肝炎,四、预防策略与措施,主要防制措施与乙肝相同 接种乙肝疫苗加强献血管理防止HBV携带者和HDV携带者密切接触,第四节 丁型肝炎,RNA病毒；球形，无包膜，直径27-38nm；两个亚型：缅甸株及墨西哥株；肝细胞内复制；通过胆汁排出并持续存在至ALT恢复正常。,HEV 的病原学 Microbiology,(五)戊型肝炎病毒（HEV）,HEV:呈球型，直径2738nm.HEV为单股线状正链RNA病毒，基因组全长7.5kb.含3个ORF至少有2个基因型,缅甸株和墨西哥株,我国的HEV与缅甸珠同源性较大HEV仅对人、猩猩、几种猴类易感。抗HEV IgM近期感染抗HEV IgG远期感染,HEV流行病学Epidemiology,传播途径：粪口传播。易感性与免疫力：未感染者均易感。血中抗-HEV IgG维持一年。传染源：患者及亚临床感染者。,HEV的流行病学Epidemiology,1.散发：日常生活接触传播。2.暴发：水和食物传播。3.季节：季节性明显,多发生于雨季或洪水后。,Geographic Distribution of Hepatitis E,HEV的预后 Prognosis,自限性疾病，预后良好；多数病人于发病后6周内恢复；孕妇感染后病情较重，尤其妊娠后期，易发展成暴发性肝炎，病死率10以上。国外报道病死率12，我国19861988年新疆HEV病死率5.3。,HEV的预防Prevention,目前无主动和被动免疫制剂。预防为主，保证水源，加强食品卫生和个人卫生，改善卫生设施，提高环境卫生水平。,我国病毒性肝炎主要流行病学特点的比较,第五节 戊型肝炎,(六)庚型肝炎病毒（GBV-C/HGV）,GBV-C/HGV：属黄病毒科，其基因组为单股线状正链RNA，HGV含2900个AA，有多个高度保守基序：一个螺旋酶基序，两个蛋白酶基序和一个依赖RNA的RNA酶基序。与HCV同源性在氨基酸水平为26GBV-C/HGV:有5个基因型，我国流行的主要是基因3型致病性弱。我国职业供血员中HGV阳性率为1.5-6%,(七)输血传播病毒（TTV）,TTV及相关病毒：包括SANBAN病毒、YONBAN病毒、TTV样微小病毒、SEN病毒和PN病毒。均属于环状病毒科，无包膜。TTV基因组为单股环状负链DNA，含两个ORF，分别编码770个和202个氨基酸。TTV基因高度异质性。TTV致病性不同，主要集中于基因1型。TTV除嗜肝外，在骨髓、淋巴结、肺、肾等组织也可检测到TTV DNA。,发病机制Pathogenesis,急性病毒性肝炎：病毒对肝细胞的直接损伤特异性免疫引起的肝损伤细胞因子引起的非特异性肝损伤,发病机制Pathogenesis,慢性病毒性肝炎慢性化机制：乙型：病毒因素、机体因素、微循环障碍、自身免疫。丙型：HCV变异较多、易诱生免疫耐受、泛嗜性、感染免疫细胞。丁型：感染慢性乙型肝炎时才会慢性化。,发病机制Pathogenesis,急性重型肝炎：原发性损伤继发性损伤亚急性及慢性重型肝炎：发病机理不明淤胆性病毒性肝炎：胆汁的排泌障碍,HBV感染的免疫应答,HBV,IL-12,活化DC,Th1,DC,CTL,CD4,CD4,IL-12,NK/NKT,Hepatocyte,IFN,IL-2IFN,IL-12,HBV感染发病机理,病毒清除机制非细胞溶解效应的抗病毒机制细胞溶解效应的抗病毒机制致病机理病毒特异性细胞毒T淋巴细胞介导细胞因子慢性化机理免疫耐受遗传因素感染时间,甲型肝炎,HAV 口 肠道 血流 病毒血症 肝脏(一周后)HAV肝内复制 低浓度病毒血症 胆汁 肠道HAV通过免疫介导而不是直接引起肝细胞损伤 第一周 第三周 病毒复制 免疫应答 CD8阳性细胞 NK细胞 损伤靶细胞 被激活的T细胞分泌的干扰素 形成HA Ag和抗HAVIgM循环免疫复合物 免疫复合物参与发病机制,代偿期肝硬化5年病死率14-20%,青少年和成人期5-10%,25-30%婴幼儿期,急性HBV感染,慢性乙肝,12-25%,5年,肝硬化,肝癌,6-15%,5年,失代偿期肝硬化5年病死率70-80%,乙型肝炎自然史,HBeAg阳性,HBeAg阴性,ALT,HBV-DNA,正常/轻度慢性乙肝,中/重度慢性乙肝,正常/轻度慢性乙肝,无活动的携带者状态,HBeAg阴性的慢性乙肝,HBeAg阳性的慢性乙肝,免疫耐受阶段,低病毒复制阶段,再激活阶段,肝硬化,无活动的肝硬化,免疫清除阶段,三、慢性乙肝自然史,中/重度慢性乙肝,肝硬化,乙型肝炎,HBV进入人体后迅速由血流到达肝脏HBV可在肝细胞内复制，还可感染肝外组织 HBV对肝细胞无直接损伤作用，肝细胞损伤是由于免疫病理损伤所致，程度与免疫应答强度有关，故乙肝的临床表现多样化,乙型肝炎,免疫状态HBV携带者：免疫耐受急乙肝：机体免疫状态正常慢乙肝：免疫功能低下、不完全免疫耐受自身免疫、HBV基因突变免疫逃避重型乙肝：免疫应答过强,丙型肝炎,免疫介导：CD8+细胞的双识别（病毒靶抗原和感染细胞膜上的HLA）作用有关HCV对肝细胞有直接损伤，HCV-RNA的水平和ALT的消长呈平行关系自身免疫细胞凋亡HCV有大量Fas表达，同时HCV可激活CTL表达Fasl,HCV感染慢性化机制,HCV的高度变异性HCV对肝外细胞的泛嗜性（特别是PBMC）HCV在血中滴度低，免疫原性弱，机体对其免疫应答水平低，甚至产生免疫耐受,HDV发病机制,HDV及其表达产物对肝细胞的直接作用宿主免疫反应 HDV抗原性较强，是CD8细胞攻击的靶抗原协同感染 多为急性,预后良好重叠感染 病情较重,易向慢性化发展,部分可进展为重型肝炎,重型肝炎发病机理,（一）原发性损伤（二）继发性损伤,（一）原发性损伤,肝炎病毒 超强免疫反应,超强免疫病理反应,产生大量的抗-Hbs,形成抗原抗体复合 物，引起型超敏反应。Arthus反应 激活补体 ADCC LFA-1 ICAM-1 HbcAg(HCV-Ag)Tc TCR(CD8)MHC-1 FasL Fas,（二）继发性损伤,内毒素 细胞因子轴 微循障碍,TNF（核心作用）IL-1、6、8 TXA2(血栓素)PAF 内 白细胞三烯 毒 转化生长因子 素 内皮素 超氧化物 反应氧中 过氧化氢脂质过氧化物 间产物 LPO 羟基因,2、肝血窦内皮细胞 粒细胞 过氧化物酶、溶酶体酶 内皮细胞损伤微血栓形成 纤维蛋白沉积 纤维蛋白粘连素 微循环障碍 肝细胞坏死,3、病理条件下肝细胞凋亡,基因指导 非溶酶体核酸内切酶 肝细胞双链DNA 寡聚核酸体片段 肝细胞凋亡,微循环障碍,肝炎后肝硬化发病机制,星状细胞 P、胶原 HA 肝纤维化 层粘蛋白肝炎坏死 肝再生 假小叶形成 肝硬化 HBXAg 原癌基因表达 肝癌 抑癌基因P53突变,病理Pathology,急性病毒性肝炎肝细胞水肿变性肝细胞嗜酸性变灶状坏死胆栓形成,局灶性肝坏死,急性肝炎（acute hepatitis),肝脏肿大肝细胞气球样变或嗜酸性变性肝细胞灶性坏死与再生汇管区炎细胞浸润肝血窦内皮细胞增生,A：肝细胞嗜酸性变,B：Kupffer细胞,慢性肝炎(病理诊断和临床关系),轻度慢性肝炎；G1-2，S0-2中度慢性肝炎；G3，S1-3重度慢性肝炎；G4，S2-4,轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成,A：门管区 B：肝小叶,重型肝炎,急性重型肝炎一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死存活肝细胞的重度变性亚急性重型肝炎新、旧不一的亚大块坏死陈旧坏死区网状纤维塌陷，胶原纤维沉积，残留肝细胞增生成团小胆管增生和淤胆慢性重型肝炎在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死,亚急性肝坏死,肝硬化,活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包括小叶间隔内炎症，假小叶周围随屑坏死及再生结节内炎症病变静止性肝硬化：小叶间隔内炎症细胞少，假小叶周围边界清楚，再生结节内炎症轻,肝硬化、坏死,病理生理,Pathophysiology,黄疸,肝细胞性黄疸肝细胞肿胀，汇管区炎症细胞浸润和水肿致胆汁排出受阻,肝性脑病hepatic encephalopathy,脑水肿氨中毒学说-氨基丁酸（GABA）假说假性神经递质学说氨基酸代谢失衡学说,出血,肝合成的凝血因子缺乏肝炎后肝硬化患者脾功能亢进致血小板减少重型肝炎及肝硬化可合并门脉高压性胃病肝炎合并再障重肝发生DIC致凝血因子和血小板缺乏等,腹水,早期腹水成因：肾素 醛固酮 水钠潴留 利钠激素后期腹水成因：门脉高压，低蛋白血症，淋巴液生成增多,肝肾综合症,定义 严重肝病或肝硬化时出现的功能性肾衰竭,如持续时间较长可为器质性病变机理 内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血等使有效 血容量减少，肾血浆流量下降，GRF下降，导致肾功能不全诱因 出血、放腹水、大量利尿、严重感染症状 少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调,肝肺综合征(hepatopulmonary syndrom-HPS),低氧血症和高动力循环症临床表现：胸闷，气促，胸痛，发绀，头痛等，严重者可昏迷成因：肺内毛细血管扩张，动-静脉分流；通气/血流比例失调；肺底部不张；内毒素血症等,七、临床表现 Clinical manifestation,病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准,急性肝炎,急性无黄疸型急性黄疸型,慢性肝炎,轻度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,急性病毒性肝炎的临床表现,病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见）HBV、HCV和HDV较少见,急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程24个月,急性肝炎,1.急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）,特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常,临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期,急黄肝,各期主要表现,(1)黄疸前期,发热及上感样症状：热程多1周,乏力：全身疲乏、四肢无力,消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐,少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现,体征多不明显,后期ALT开始升高,（数天21天，平均7天）,急黄肝,(2)黄疸期,发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深，消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,（26周，平均3周）,（1216周，平均1个月）,肝炎后高胆红素血症,鲁米那治疗有效,图,2.急性无黄疸型肝炎,临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：,整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；临床症状、体征及肝功能损害程度较轻,二、慢性病毒性肝炎,定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月,病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染 尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据,许多病人以慢性肝炎为首发表现,复习：HBV、HCV慢性化比例,慢性肝炎,（二）慢性病毒性肝炎的临床表现,活动期主要表现为：,乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少,（可分为轻、中、重度）,轻度者表现可不典型,蜘蛛痣,肝掌、,重型病毒性肝炎,分类标准,急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊 断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。,重 肝,重 肝,重型肝炎临床表现,三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程 不同。急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程 多在2周以内。亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周数月。慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长，且有反复波动趋势，常迁延数月。,重 肝,重型肝炎的临床特征性表现,极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大 于正常值10倍）出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；酶胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%。,重型肝炎,常见并发症:大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等重肝的预后:总病死率仍在30%50%出现肝肾综合征或期以上肝性脑病者，病死率在90%以上。,淤胆型肝炎,病原体：可见于各型肝炎病毒感染,起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆 红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。,临床特点,肝炎肝硬化,乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，根据肝脏炎症可分为活动型和静止两型.肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。1代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh A 级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT 和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等 2失代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh B、C 级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35g/L，胆红素35mol/L，ALT 和AST 不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)60%。,小儿病毒性肝炎,黄疸型肝炎以甲型为主感染乙肝后症状轻，以无黄疸型肝炎为主，无症状携带者多见，母婴传播HBsAg阳性者，HBsAg难以转阴起病较急，黄疸前期较短，消化道和呼吸道症状明显，肝脾肿大显著病程较短，恢复较彻底,老年人病毒性肝炎,60岁以上老年人肝炎发病率较低临床上黄疸型常见，黄疸程度重，持续时间长淤胆型多见合并症较多暴发型少见病死率较高,妊娠期病毒性肝炎,产后大出血常见易并发产后感染（尤其是产道感染）临床表现重而病理表现相对轻重肝发生率高，病死率高对胎儿有影响（早产，死胎，畸形）HBsAg阳性母亲所生婴儿受HBV感染机会高,并发症,急性病毒性肝炎的并发症：脂肪肝肝炎后血胆红素增高症2型糖尿病,慢性肝炎并发症,肝硬化肝细胞癌,并发症,重型病毒性肝炎的并发症：出血肝性脑病脑水肿肝肾综合征继发感染,出血(bleeding,hemorrhage),肝脏合成凝血因子减少骨髓造血系统受到抑制DIC及继发性纤溶胃黏膜广泛的糜烂和溃疡门脉高压引起食道或胃底曲张静脉破裂,肝性脑病(hepatic encephalopathy),发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。血氨及其它毒性物质的潴积 氨基酸比例失调假性神经递质假说-氨基丁酸（GABA）常见诱因上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。,肝肾综合征hepatorenal syndrome,功能性肾衰肾血管痉挛肾内血液分流诱因消化道出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、DIC、休克及应用损害肾脏的药物等,腹水(ascites),醛固酮分泌过多导致钠潴留利钠激素的减少导致钠潴留门脉高压低蛋白血症肝硬化结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多,继发感染(secondary infection),机体免疫力减退中性粒细胞功能异常血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下侵入性诊疗操作的增加肠道微生态失调,实验室及辅助检查,Laboratory and assist examination,胆红素测定,血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助急肝早期尿中尿胆原增加，黄疸期尿胆红素及尿胆原均增加淤胆型肝炎，胆红素强阳性而尿胆原可阴性黄疸型肝炎时血清直接和间接胆红素均升高，前者幅度高于后者,一、血像,急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对 慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少,二、肝功能检查,1.血清酶测定,（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）,分布：肝肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助,（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）,AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重,ALT 胞浆内；AST 线粒体内,（3）-GT和ALP(AKP),两者均是反应胆汁淤积的指标,-GT 肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中,3.甲胎蛋白（AFP）,急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高 预后较好？诊断PHC：500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上,4.白蛋白、球蛋白,白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标,5.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）,PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度,Vit K依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中、等活性,正常值：PT 1216秒,PTA,303,PT 8.7,100%（80%100%）,PTA 20%时可自发性出血，10%时预后恶劣,淤胆,维生素K纠正试验,三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义,（一）甲 肝,病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展,ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查,（二）乙 肝,1.“两对半”的意义判定 有无传染性？,HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。,抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒复制活跃。抗HBc-IgG（）：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态。,2.HBV DNA,（）是病毒感染的直接证据,（）提示病毒复制水平低或已清除HBV DNA定量检测:病毒复制、传染性大小、评估疗效,（三）丙 肝,抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢 性化或重症化HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据,（四）丁 肝,HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接证据抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性 HDV感染的敏感指标。,ccc-DNA：共价闭合环状DNA。是指HBV进入 肝细胞后，HBVDNA进入细胞核形成cccDNA，以此为模板合成前基因组mRNA，前基因 组mRNA进入胞浆作为模板合成负链DNA,再 以负链DNA为模板合成正链DNA，两者形成 完整的HBVDNA。,丙型肝炎抗病毒治疗最佳选择是：干扰 素加利巴韦林HCV-RNA定量检测有助于了解：丙型肝 炎病毒复制，抗病毒治疗的选择，疗效 评估，HCV定量的高低有助于判断治疗 的难易程度及制定抗病毒治疗的个体 化方案。,（五）戊 肝,抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。,四、病理学检查,明确诊断、衡量炎症活动度、肝纤维程度、及评估疗效的金标准常用方法：肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色,五、其他检查：B超、CT、MRI等,诊断 Diagnosis,流行病学：病原学诊断：临床诊断：,流行病学资料,秋冬季节或夏秋季节出现肝炎流行高峰食物和水型爆发有助于甲肝和戊肝的诊断有与乙肝患者密切接触史HBV感染的母亲所生婴儿有不洁注射，输血，使用血制品等历史,（二）临床诊断,1.急性肝炎：起病急，黄疸前期症状，ALT,既往无肝炎史需考虑甲型或戊肝。无黄疸者是急性无黄疸型肝炎。2.慢性肝炎：(1)炎症活动度:ALT、胆红素、症状。(2)肝功能损伤度：ALT、TBIL、A、A/G、丙种球蛋白、PTA(3)胶原合成度:PP、P、LN、HA、胶原 3.重型肝炎：起病15天内出现重肝症状者为急性重肝，15天为亚重肝。在慢肝基础为慢重肝。,（二）临床诊断,4.淤胆型肝炎起病类似急黄肝，但消化道症状轻，可有皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝肿大TBIL明显升高，以DBIL为主PTA60%或肌注维生素K一周后PTA60%GGT，AKP，CHO，TBA可明显升高黄疸持续3周以上，并除外其他原因所致的肝内外梗阻性黄疸,(三)病原学诊断,1.甲肝：抗HAV-IgM(+)2.乙肝：血清HBsAg、HBeAg、HBVDNA、DNAP 或抗HBc-IgM当中有一项(+)，可确诊乙肝。抗-HBe或抗-HBc时，需同时伴有上述一项(+)，可确诊乙肝。HBsAg(+)为无症状携带者。3.丙肝:抗-HCVIgM、抗-HCVIgG或HCVRNA(+)4.丁肝：HBsAg(+)、抗HD-IgM(+)或HDVRNA(+)5.戊肝：抗HEV-IgM(+)6.TTV:抗TTV(+)或TTVDNA(+),1.各种原因引起的黄疸：溶血性黄疸肝外梗阻性黄疸2.各种原因引起肝损害：1.EB病毒和巨细胞病毒引起肝炎2.感染引起中毒性肝炎3.药物性肝炎4.酒精性肝炎5.血吸虫性肝病6.肝豆状核变性,预 后,Prognosis,Fattovich G et al.Hepatology 1995;Liaw YF et al.Liver 1989;Ikeda K et al.J Hepatol 1998.,肝硬化,失代偿期肝硬化,肝细胞癌(HCC),2023%,615%,1220%,慢性乙型肝炎的自然史,慢性乙肝,5年后病情的进展,治疗(Treatment),急性病毒性肝炎的治疗：对症支持治疗急性丙型肝炎早期应用干扰素,治疗原则,以休息、营养为主辅以适当药物避免饮酒、过度劳累和损害肝脏的药物,治疗,慢性病毒性肝炎的治疗：整体治疗减轻肝脏炎症、保护肝细胞：甘草甜素、联苯双酯、促肝细胞生长素抗病毒和调节免疫的治疗：干扰素、核苷类似物,治疗,慢性病毒性肝炎的治疗：免疫调节药：如胸腺肽等。作为辅助用药，可增强抗病毒药物的疗效抗肝纤维化药物：种类很少，疗效不确切，是将来研究的方向。,慢性肝炎治疗,（一）治疗的最终目标：1.清除HBV:使HBsAg清除、产生抗HBs。2.抑制HBV