血栓与止血检查-PPT.ppt

1,血栓与止血检查,陕西中医学院诊断学教研室,2,一、止血、凝血和纤溶机制二、血管壁检测三、血小板检测四、凝血因子检测五、抗凝物质检测六、纤溶活性检测七、检测项目的选择和应用,3,平衡:止凝血 抗凝血（纤溶）,失平衡:止凝血 抗凝血（纤溶）血栓 出血,一、止血、凝血和纤溶机制,血管壁 止血机制 血小板 凝血机制 抗凝机制 纤溶机制,（一）、血管壁的止血作用,血管的收缩：释放血管紧张素及5-羟色胺 血小板的激活：内皮下胶原暴露，释放血管性血友病因子（vWF），形成血小板血栓 凝血系统的活化：启动内、外源凝血系统 局部血粘度的增高,（二）、血小板止血,血小板粘附：血小板粘附于血管破损处，vW因子(von willebrand factor,vWF)介导血小板与暴露的血管内皮细胞下胶原粘附 血小板聚集：血小板与血小板，形成血小板栓子 释放反应：释放ADP、ATP、5-羟色胺等，加速聚集 促凝血活性：加速凝血酶原的活性和凝血酶的形成 血块收缩：血清析出，血栓更为牢固,（三）、凝血机制,内源性凝血途径 外源性凝血途径 凝血共同途径,8,9,参与因子 筛选试验外源,Ca2+PT（血浆凝血酶原时间）内源,Ca2+APTT（活化的部分凝血 活酶时间）共同,Ca2+TT（凝血酶时间）,11,（四）、抗凝血机制,1、体液抗凝作用：主要为抗凝血酶，占总抗凝作用的50%67%，可灭活凝血酶、因子a、a、a、a等；2、细胞抗凝作用：单核-吞噬系统与肝细胞吞噬清除凝血物质（凝血酶原激活物、免疫复合物等）；,12,（五）、纤维蛋白溶解(纤溶)系统的作用：,血液凝固,纤溶酶原激活物从血管内皮、肾小球释放入血,抗血小板聚集、抗凝血,纤维蛋白降解介产物,纤维蛋白原,纤溶酶,纤溶酶原,13,二、血管壁检测 1、毛细血管抵抗力试验,原理:给毛细血管以负荷，检查一定范围内新出现 的出血点数目来估计血管壁完整性及其脆性。参考值:5cm直径圆内：男性5个；女性及儿童10个。临床意义:血管壁结构和/或功能缺陷，如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、VC或VP缺乏等；血小板的量和/或质异常，原发性和继发性血小板减少或增多症、先天性和获得性血小板功能缺陷症；血管性血友病（vWD）等。,14,二、血管壁检测 2、出血时间测定(BT),原理:皮肤刺破后，血液自然流出到停止时间。参考值：测定器法：6.92.1min，9min异常。临床意义 血小板明显减少，如原发性或继发性血小板减少性紫癜；血小板功能异常，如血小板无力症和巨大血小板综合征；严重缺乏某些凝血因子，如vWD、DIC；血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；药物干扰，如服用乙酰水杨酸、双嘧达莫（潘生丁）等。,15,二、血管壁检测,3、血管性血友病因子抗原（von Willebrand factor antigen，vWF:Ag）测定 原理：免疫火箭电泳法:含vWF抗体的琼脂凝胶板+受检血浆电泳，抗原-抗体反应形成的火箭样沉淀线 参考值：94.1%32.50%临床意义：减低：vWD，是诊断vWD及其分型的指标之一；增高：血栓性疾病.如心肌梗塞、心绞痛、脑血管 病变、糖尿病、妊高征、肾小球疾病、大 手术后等。,16,三、血小板检测 1、血小板计数,采用镜下目视法或自动化血细胞分析仪。参考值（100300）109/L 临床意义 减少 PC生成障碍：再障、放射性损伤、急性白血病、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化晚期等；PC破坏或消耗：血小板减少性紫癜、SLE、淋巴瘤、上呼吸道感染、风疹、DIC、血小板减少症(新生儿、输血后、先天性)；PC分布异常：脾肿大、血液被稀释等。增多 原发性增多：骨髓增生性疾病;反应性增多：急性感染、急性溶血、某些癌症患者。,17,三、血小板检测2、血小板平均容积和分布宽度测定（MPV、PDW可用血细胞分析仪检测）,原理：MPV、PDW表明血液中血小板大小的离散度。参考值：MPV 711fl PDW1517%临床意义：MPV：a.Plt破坏增加而代偿功能良好；b.造血功能抑制解除后MPV是造血功能恢复的主要表现。MPV：a.骨髓造血功能不良、血小板生成、白血病患者半数MPV。b.MPV随血小板数而持续是骨髓造血功能衰竭的指标之一。PDW 表明均一性高，反之血小板大小悬殊。,18,三、血小板检测 3、血小板相关免疫球蛋白（PAIg）测定,原理：ELISA参考值：PAIgG 078.8ng/107PLT PAIgA02.0ng/107PLT PAIgM07.0ng/107PLT临床意义90%特发性血小板减少性紫癜PAIgG增高，SLE 等也为阳性；激素治疗的ITP PAIgG降低，复发时升高；免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢活肝、慢淋、MM、Evan综合征等也增高。,19,三、血小板检测4、血小板粘附试验（PAdT）,原理：受检血液以一定速度通过含一定量玻璃珠的玻璃柱，供血小板吸附，充分接触一定时间后，检测吸附前后血小板数的差，计算黏附率。参考值：62.5%8.61%临床意义：黏附率增高：血栓前状态和血栓性疾病；黏附率减低：血管性血友病、血小板无力症、尿毒症、骨髓增生异常综合征、急性白血病和SLE等。,20,三、血小板检测5、血小板聚集试验（PAgT）,原理：血小板聚集是指血小板之间互相黏附，也是血小板的一种重要的止血功能。参考值：各实验室制定临床意义：增高：血小板粘附、聚集功能增强，血小板被激活及其释放反应亢进，见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗塞、糖尿病、脑血管病变、深静脉血栓形成、肺梗塞、口服避孕药、晚期妊娠、高脂血症、抗原-抗体复合物反应、人工心脏和瓣膜移植术等。减低：血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、特发性血小板减少性紫癜、急性白血病、服用抗血小板药物、低（无）纤维蛋白原血症等。,21,三、血小板检测 6、血块收缩试验（CRT）,参考值：血块收缩率 48%64%临床意义 减低：特发性血小板减少性紫癜、血小板增多症、血小板无力症、红细胞增多症、低（无）纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。增高：先天性和获得性因子缺乏症等。,22,四、凝血因子检测,1、2个传统试验：（1）凝血时间测定：离体血液接触玻璃试管后凝固的时间。612min。反映内源性凝血途径。（2）凝血酶原时间测定：给待检血浆中加入Ca+和兔脑粉（组织因子、组织凝血活酶）后，观察血浆的凝固时间。1113s。反映外源性凝血途径。,23,四、凝血因子检测 2、活化部分凝血活酶时间（APTT）,原理：在37下，用接触因子活化剂激活（内源性凝血途径启动），以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板3因子（PF3提供磷脂表面，有利于凝血因子相互作用），在Ca+的参与下，观察凝血所用的时间。由于磷脂仅是凝血活酶的一部分，所以称部分凝血活酶试验。本试验是反映内源性凝血途径各因子凝血状况的筛选试验。,24,四、凝血因子检测 2、活化部分凝血活酶时间（APTT）,参考值：3243秒，较对照延长10秒以上为异常。临床意义 延长:因子、明显减少，如A、B型血友病、因子缺乏症；凝血酶原重度减少，如严重的肝损伤等；纤维蛋白原严重减少，如纤维蛋白原缺乏症、严重肝损伤等；应用肝素、口服抗凝药时；纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时；循环抗凝物质增加，如类肝素物质增多等。缩短:高凝状态,25,四、凝血因子检测 3、血浆凝血酶原时间（PT）,原理：在被检血清中加入兔脑粉（因子，即组织因子）和Ca+后，观察血浆凝固所需的时间。反映外源性凝血途径。参考值 PT 1113秒 超过正常对照值3秒以上为异常。临床意义 PT延长:先天性凝血因子I、V、缺乏；后天性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、异常凝血酶原增加等。PT缩短:血液高凝状态 如DIC早期、心肌梗塞、脑血栓形成、深静脉血栓形成、多发性骨髓瘤等。,26,四、凝血因子检测4、血浆纤维蛋白原测定,原理：在受检血浆中加人一定量凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算Fg的含量。参考值：24gL临床意义：增高:糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、结缔组织病、急性肾炎、灼伤、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊高征、急性感染、恶性肿瘤等以及血栓前状态。减低:DIC、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化等。,27,五、抗凝物质检测 1、血浆抗凝血酶活性(AT-:A),原理：抗凝血酶是血液抗凝系统的重要成分之一，可以对抗凝血酶和多种凝血因子的活性，生理作用是防止凝血过度、血栓形成。本试验有助于了解抗凝系统的机能状态。参考值：108.55.3临床意义：增高:见于血友病、白血病和再障等的急性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中。减低:见于先天性和获得性AT-缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等。,28,五、抗凝物质检测 2、血浆蛋白C抗原(PC:Ag)检测,原理：蛋白C系统是人体的重要抗凝系统之一，主要由血浆蛋白C（PC）、PS、活化蛋白C抑制物（APCI）和血栓调节素（TM）组成。PC是该系统的重要组成 之一，是体内重要的抗凝因子，占全血抗凝活力的2030。在体外只要达到0.2g/mL即可引起明显的抗凝效应。PC具有抗凝血、促进纤维蛋白溶 解的作用，它的变化直接影响凝血-抗凝血机制的平衡。参考值：102.520.1%临床意义：减低：先天性或获得性PC缺乏症，后者见于DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征。,29,五、抗凝物质检测 3、血浆肝素定量测定,肝素主要由肥大细胞、嗜碱粒细胞合成，主要作用是增强抗凝血酶的活性。参考值：正常未使用肝素，0IU/ml.临床意义：使用肝素抗凝时，血浆肝素浓度以0.20.5IU/ml为宜（治疗有效而临床又很少发生出血）。,30,六、纤溶活性检测1、血浆纤维蛋白(原)降解产物(FDP),原理：纤维蛋白原和纤维蛋白受到纤溶酶作用后，形成多种肽链碎片，统称纤维蛋白(原)降解产物(FDP)。参考值：胶乳凝集法5mg/L临床意义：增高是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发与继发。包括原发性纤溶症；DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗塞、深静脉血栓、肾脏疾病、肝脏疾病、器官移植的排斥反应、溶栓治疗等。,31,六、纤溶活性检测 2、血浆D-二聚体（D-dimer，DD）,原理：在继发纤溶时，纤维蛋白（不是纤维蛋白原）被纤溶酶水解，产生D-二聚体等，D-二聚体是继发性纤溶的标志。参考值：胶乳凝集法为阴性；ELISA：200g/L临床意义:继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高；原发性纤溶症为阴性或不升高；两者鉴别的重要指标。,32,六、纤溶活性检测 3、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（plasma protamine paracoagulation test，3P试验）,原理：凝血与纤维蛋白降解过程中形成的可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)不被凝血酶所凝固。但其中的纤维蛋白单体（SFM）却能被硫酸鱼精蛋白沉析出来，形成纤维蛋白样的副凝块。这种不需凝血酶的“凝结”现象叫副凝现象。阳性反映血液内有微量凝血酶，进而生成SFM，又是血管内纤维蛋白溶解的标志。结果 正常人阴性临床意义：阳性：DIC的早、中期。阴性：正常人、晚期DIC和原发性纤溶 症，也有假阴性。,33,34,七、检测项目的选择和应用（自学）,1、筛选试验的选择和应用 一期止血缺陷（血管壁和血小板异常的出血）BT和PC都正常：过敏、单纯性和其他血管性紫癜等。BT、PC：原发性或继发性血小板减少性紫癜。BT、PC：原发性或继发性血小板增多症。BT、PC正常：血小板无力症、贮藏池病以及低（无）纤维蛋白原血症、血管性血友病（vWD）等。,35,七、检测项目的选择和应用,二期止血缺陷（凝血因子缺乏和抗凝物增多的出血）APTT和PT正常:遗传性和获得性因子缺乏症。获得性因子缺乏症常由严重肝病、肝脏肿瘤、恶性淋巴瘤、白血病、因子抗体、AIHA和恶性贫血等。APTT、PT正常:血友病A、血友病B、因子缺乏症、血循环中有凝血因子（如因子）抗体存在；DIC时可见因子、因子、和减低；肝脏疾病时可见因子、和Xll减少。APTT正常、PT:遗传性和获得性因子缺乏症。APTT和PT:遗传性和获得性因子X、凝血酶原和纤维蛋白原缺乏症。用肝素治疗时，APTT也相应延长；应用口服抗凝剂治疗时，PT也相应延长。,36,七、检测项目的选择和应用,1、筛选试验的选择和应用 纤溶活性亢进性出血 FDP和D-D均正常：表示纤溶活性正常。FDP阳性，D-D阴性：理论上只见于纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，即原发性纤溶。FDP阴性，D-D阳性：理论上只见于纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，即继发性纤溶。FDP和D-D都阳性：表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗。,37,七、检测项目的选择和应用,2、出血性疾病诊断试验的选择和应用 血小板功能异常性疾病 分子缺陷：分子检测 功能检测：粘附、聚集试验，-TG、PF4等 血友病类出血性疾病:APTT，血浆因子、和促凝活性测定，STGT，vWF：Ag等,38,七、检测项目的选择和应用,3、DIC诊断试验的选择和应用 临床诊断：存在易致DIC的基础疾病 一般诊断试验(同时有下列3项以上试验异常)：血小板进行性下降。Fg进行性减低，低于1.5g/L或增高超过4g/L。,39,七、检测项目的选择和应用,3、DIC诊断试验的选择和应用 一般诊断试验 3P试验阳性或血浆FDP超过20mg/L，或DD水平较正常对照值增高4倍以上（阳性）。PT延长或缩短3s以上（肝病5s）；APTT延长10s以上或缩短5s以上。AT-活性低于60%（不适用于肝病）或蛋白C活性减低。血浆因子：C低于50%（肝病必备）。,40,七、检测项目的选择和应用,4、抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用 普通肝素(uFH)：首选APTT作为监测试验，使APTT测定值维持在正常对照值的1.52.5倍；血小板计数低于50109/L需暂时停药。低分子量肝素(LMWH)：较大剂量LMWH也需监测。可选用因子Xa抑制试验（抗因子Xa活性测定），使其维持在0.20.5AFXa IU/ml。血小板计数低于50109/L需暂时停药。血浆AT 活性(AT：A)测定：维持在80120。,41,七、检测项目的选择和应用,4、抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用 口服抗凝剂的监测:选用血浆凝血酶原时间比率(PTR)，使其维持在1.52.0为佳。WHO推荐INR作为首选口服抗凝剂的监测试验，维持在2.03.0之间。溶栓治疗的监测:用Fg、TT和FDP作为出血监测的实验室指标。抗血小板治疗的监测:BT；PLT；血小板聚集试验。降纤药的监测:Fg测定；PLT。,42,第四节 血型与配血试验 P231（自学）,43,尿三杯试验,方法：清洗外阴及尿道口后，将最初1020ml尿液留于第一杯中，中间3040ml尿液留在第二杯中，终末510ml留在第三杯中。意义：前段血尿或脓尿提示病变在前尿道；终末血尿或脓尿提示病变在膀胱颈和三角区或后尿道等；全程血尿或脓尿则病变在上尿路或膀胱。第一杯尿，排尿开始出现血尿或脓尿，后两杯清晰，提示病变在前尿道，如尿道炎等。第一杯尿和第二杯尿清晰，第三杯尿出现红细胞和脓细胞，排尿终末出现的血尿或脓尿，提示病变部位在膀胱底部、后尿道或前列腺部位，如前列腺炎、精囊炎等。三杯皆混浊或出现血尿，提示病变部位在膀胱或膀胱以上部位，如肾盂肾炎，肾小球炎等。,44,骨髓细胞学检查的适应证,1.患者多次检查外周血象有异常。2.患者有原因未明的肝、脾、淋巴结肿大。3.患者有不明原因的发热、骨痛、恶病质。4.利用骨髓液进行祖细胞培养及染色体核型检查，对血液 病进行诊断和鉴别诊断。4.查明感染的原因：如黑热病患者易在骨髓内查到黑热病 小体。5.看恶性肿瘤患者有无骨髓转移。6.协助诊断类脂质沉积病如高雪氏病和尼曼匹克氏病。禁忌证 由于凝血因子缺乏而有严重出血者如血友病人忌作穿刺。小儿、不合作者及晚期孕妇应慎作。,45,骨髓标本的采集,穿刺部位：一般在髂前上棘或髂后上棘。必要时可行胸骨穿刺，但务必小心，以免穿透胸骨发生意外。骨髓穿刺术成功的标志：穿刺针进入骨髓腔后有突破感。在抽吸骨髓液的瞬间，患者有锐痛感。髓液抽取量：应为0.1-0.2ml,注射器见红即可。若抽吸过多髓液则会被血液稀释，从而影响结果的准确性。骨髓液外观：正常人呈红色稍具粘稠性，并有呈肉色约粟粒大小的骨髓小粒。稀薄的白色油滴状骨髓见于典型的再生障碍性贫血。暗红色血水样或棕红色碘酒样骨髓见于骨髓坏死。制片（1）将骨髓液滴在载玻片上，立即取有骨髓小粒的 部分，推制薄厚、长短适宜的骨髓片数张。（2）涂片进行瑞氏染色，必要时组化染色。,46,1,2,3,4,47,5,6,48,谢谢,