白血病治疗及护理评估.ppt

,白 血 病(leukemia),教学目的,了解白血病的病因及发病机制；熟悉急、慢性白血病分类、临床表现、治疗要点、护理评估；掌握主要护理诊断及护理措施。,一、概述,1、白血病(leukemia)：一类起源于造血干细胞（包括骨髓系和淋巴系）的恶性疾病。2、特点：造血组织的正常造血功能被抑制，末成熟的白血病细胞广泛增生，浸润、破坏全身各组织器官。,一、概述,3、临床特点：贫血、出血、发热和白血病细胞浸润（肝、脾、淋 巴结肿大等）的表现4、发病率：我国白血病发病率为 2.76/10 万,急性白血病明显多于慢 性。,三、分类,1据白血病细胞的成熟程度和自然病程分：急性和慢性。2根据主要受累的细胞系列，急性白血病：急性淋巴细胞白血病 急性非淋巴细胞白血病慢性白血病：慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病,三、分类,急性非淋巴细胞白血病的FAB分类法：M0M7，M0 急性髓细胞性白血病微分化型M1 急性粒细胞白血病未分化型M2 急性粒细胞白血病部分分化型M3 急性早幼粒细胞白血病M4 急性粒-单核细胞白血病M5 急性单核细胞白血病M6 急性红白血病M7 急性巨核细胞白血病。,四、病因及发病机制,病毒：已证实C型RNA肿瘤病毒与人类白血病有关 人类T淋巴细胞病毒-可引起成人T细胞白血病射线：射线引起染色体断裂、重组，致基因突变；化学因素：多种化学物质及药物可诱发白血病遗传因素：某些遗传性疾病患者白血病发病率较正常人群高,免疫功能的缺陷,已形成的瘤细胞株不断增殖,上述因素 遗传基因突变 白血病细胞株形成,五、急性白血病(acute leukemia),.临床表现:贫血、出血、发热和感染、各器官浸润。,（一）急性白血病-临床表现,1、发热：常见症状，程度不等，热型不定。2、出血：任何部位，颅内出血常为致死原因。3.贫血：多首发,进行性加重。4、器官和组织浸润(1)肝、脾、淋巴结肿大：轻、中度大，肝脾表面光滑，偶轻度触痛；淋巴结无压痛，急淋多见。,（一）急性白血病-临床表现,(2)骨、关节：胸骨下端局部压痛，骨痛和四肢关节疼痛，儿童多见。(3)皮肤及粘膜：牙龈增生、肿胀,皮肤出现皮下结节、多形红斑等。(4)中枢神经系统白血病（CNS-L）：头痛、头晕、甚至昏迷，但不发热。(5)其他部位：眼、睾丸,（二）实验室及其他检查,1、血象：白细胞：多增高（原始和早幼细胞）在（2050)X109L、正常或减少（无原始细胞）RBC、Hb：减少，正细胞正色素性贫血，成熟红细胞正常。血小板：早期轻度少，晚期明显少。,（二）实验室及其他检查,2.骨髓象:确诊白血病及其类型的重要依据。增生活跃或明显活跃，有核细胞显著增生,主要是白血病原始细胞，多30，正常的幼红细胞和巨核细胞减少。,（二）实验室及其他检查,3.细胞化学染色:组织化学染色区分白血病(急淋、急粒及急单白血病)的原始细胞4.免疫学检查:区别急淋与急非淋白血病及 T 细胞与 B 细胞白血病5.其他:CNS-L 时,脑脊液压力增高,白细胞计数增多,蛋 白质增多,葡萄糖定量减少;涂片可找到白血病细胞。,急性粒细胞性白血病,急性早幼粒细胞性白血病,急性单核细胞性白血病,（三）诊断要点,1、临床表现：出血、发热、贫血、骨痛等2、实验室及其他检查：血象：白细胞计数增多 骨髓象：骨髓增生活跃主要为原始和幼 稚细胞等化验检查,（四）治疗要点,治疗原则：加强支持治疗，恰当选择化疗和骨髓移植，防治髓外白血病及其他并发症，提高缓解率，延长生存期，争取治愈。1.支持治疗；2、化学药物治疗；3、中枢神经系统白血病的防治；4、骨髓或造血干细胞的移植。,（四）治疗要点,1、支持治疗防治感染:加强消毒隔离，选用有效抗生素；(2)纠正贫血：最有效的方法，严重贫血可输注浓缩红细胞或全血。(3)控制出血：血小板过低者输注浓缩血小板悬液是最有效的方法。(4)预防尿酸性肾病：多饮水、碱化尿液等；,（四）治疗要点,2、化学药物治疗（化疗）：目前治疗的主要措施。化疗原则：早期、联合、充分、间歇；化疗过程：诱导缓解和巩固强化。诱导缓解：从化疗开始到完全缓解阶段。化疗目的是达到完全缓解并延长生存期。巩固强化：目的是消灭体内残存的白血病细胞，防止复发。延长缓解期和无病生存期,（四）治疗要点,（1）诱导缓解：方案据血象、骨髓象、身体状况、年龄、对药物的反应和毒性反应选择。儿童急淋：首选 VP（长春新碱加泼尼松）；成人急淋：首选 VLDP（长春新碱加柔红霉素、泼 尼松和门冬酰胺酶）。急非淋：首选DA（柔红霉素和阿糖胞苷）,（四）治疗要点,（2）巩固强化：诱导缓解后体内仍有白血病细胞108-109，应实施巩固强化阶段4-6个疗程后进入维持阶段。急淋：诱导缓解 24 疗程后强化治疗1次/月,总疗程34年,间歇期（巯嘌呤和甲氨蝶呤交替口服急非淋：诱导缓解后巩固 46 疗程,或用中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗，1次/月,12 年,（四）治疗要点,3.中枢神经系统白血病的防治:缓解后鞘内注射甲氨蝶岭l0mg+地塞米松5mg,2次/周,共 3 周，同时作头颅和脊髓放射治疗。4.骨髓或外周血干细胞移植：第一次完全缓解时进行（除儿童急淋，小于50岁）。,六、慢性白血病,（一）概述：分类：按细胞类型分三型慢性粒细胞白血病慢性淋巴细胞白血病慢性单核细胞白血病我国以慢性粒细胞白血病多见。,（二）慢性粒细胞白血病,1、特点：1）起源于多能干细胞。2）粒细胞显著增多且不成熟,脾大明显,病程较缓慢,大多因急变死亡，中年最多见。,（二）慢性粒细胞白血病,2、临床表现：分慢性期、加速期和急变期。1）慢性期：起病缓慢症状：早期无自觉症状,进行性消瘦、乏力及苍白，多 汗或盗汗等表现。体征：脾大：最突出,质地坚实、平滑,无压痛。肝：中度大；浅表淋巴结：多正常，慢淋淋巴结肿 大突出。胸骨压痛：中下段，重要体征。慢性期可持续 14 年。,（二）慢性粒细胞白血病,3、临床表现2）加速和急变期：4年内 70%进入加速期。原因不明的高热、虚弱、体重下降,脾迅速肿大,骨、关节痛以及逐渐出现贫血、出血。急变期同急性白血病类似。,（二）慢性粒细胞白血病,4、实验室及其他检查1）血象：白细胞：增高20X109L，中性粒细胞显著增多,见各阶段的粒细胞,以中幼、晚幼和杆状核细胞为主。原始细胞不 10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。红细胞、血小板：早期计数正常；晚期可减少。,（二）慢性粒细胞白血病,4、实验室及其他检查2）骨髓象:增生明显或极度活跃。以粒细胞为主，红系细胞相对减少，粒红比例可增至 1050:1,其中中性中幼、晚幼和杆状核细胞明显增多。3）染色体：90%以上慢粒病人血细胞中出现 Ph染色体。,（二）慢性粒细胞白血病,5、诊断要点：表现：贫血和脾明显增大实验室检查：血象和骨髓象，,Ph 染色体阳性,（二）慢性粒细胞白血病,6、治疗要点（1）化疗：首选羟基脲，慢淋首选苯丁酸氮芥。1）白消安(马利兰)：最常用,缓解率 95%以上 2）羟基脲：起效快，毒副作用小，生存期比白消胺(马利兰)长且急变率低。3）靛玉红：有效率 87.5%4）小剂量 Ara-C：控制病情,可使 Ph 染色体阳性细胞减少或转阴,（二）慢性粒细胞白血病,6、治疗要点（2）骨髓移植：异基因骨髓移植需在缓解后尽早进行,以 45 岁以下为宜。移植成功者一般可获得长期生存或治愈。（3）慢粒白血病急变：同急性白血病的化疗，但治疗效果差。,（三）护理评估,1）病史评估：现病史、既往史、个人史、家族史、2）身体评估：全身状况、皮肤、粘膜皮肤、心、肺及肝、脾、淋巴结、骨压痛等 3）实验室及其他检查评估：血象、骨髓象,（四）常用护理诊断,1）活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。2）有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润有关。3）有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。4）潜在并发症 化疗药物的副作用。5）预感性悲哀 与患急性白血病有关。,（五）护理措施,（1）基础护理1）休息：自测脉搏大于100次/分,停止活动2）饮食：高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消化的食物、禁食过硬、粗糙食物，补充造血原料。3）环境：消毒、隔离、避免加重或诱发白血病的因素。4）病情观察：,（五）护理措施,（2）症状体征的护理出血1）鼻出血：2）牙龈：3）消化道：4）颅内出血：,（五）护理措施,（2）症状体征的护理贫血合理休息，补充足够营养，有心悸气促的患者可给予氧气吸入，做好输血护理。（2）症状体征的护理发热1）补充营养及液体2）降温：物理降温（禁用酒精擦浴）、药物降温,（五）护理措施,（2）症状体征的护理感染1）保持环境清洁，定期空气消毒。避免交叉感染。2）保护性隔离：白细胞低下，有条件者入无菌洁净层流室；3）口腔、皮肤粘膜清洁、肛周及会阴部高锰酸钾清洗。,（五）护理措施,（3）用药护理-化疗药物 局部反应：静脉炎 骨髓抑制：化疗中必须定期查血象 消化道：用药后1-3h恶心、呕吐，症状持续数h到24h不等。治疗前1-2h给予止吐药物。肝肾功能损害脱发,（五）护理措施,羟基脲：WBC降到 20109/L 时剂量 减半,降至 10109/L 时改用 0.51g/d 维持治疗。白消安(马利兰)：白细胞降至 20109/L 时改为 2mg/13d,降至(1015)109/L 时应停药观察。用药23周后外周血白细胞才开始减少,停药后白细胞减少可持续 24 周。,（五）护理措施,输血或成分输血的护理：全血或浓缩红细胞，但应控制输血速度少于1ml/kg/h,防止心脏负荷过重；,4、心理护理：1）评估病人不同时期的心理反应2）帮助病人认识不良的心理状态对身体的康复不利3）指导病人和家庭成员正确对待疾病,（二）慢性粒细胞白血病-护理措施,（五）护理措施,5、保健指导:1）心理指导：树立信心。家属应为白血病病人创造一个安全、安静、舒适和愉悦宽松的环境,说明坚持每月巩固强化治疗的重要性2）活动与饮食指导：缓解期应保持良好的生活方式（活动与休息）。饮食应富含营养,清淡、少剌激、避免辛辣的食物。,（五）护理措施,保健指导3.预防感染和出血的指导：避 免受凉,学会自测体温,避免创伤等。定期复查血象,4.用药指导：按医嘱用药,不要使用对骨髓造血系统有损害的药物和含苯的染发剂等。5.长期接触放射性核素或苯类化学物质的工作人员,必须严格遵守劳动保护制度。,预后,急性白血病未经治疗者平均生存期仅 3 个月左右。近年来,白血病治疗进 展快,包括化疗、积极的支持疗法、骨髓移植,使疗效大大提高,病人生存期明显延 长。仅化疗使成人急非淋白血病 5 年存活率达 30%40%,急淋白血病达 50%。急淋白血病 19 岁病人预后较好,1 岁以下及 9 岁以上儿童和成人预后较差，急非淋白血病也是随年龄的增长而预后越差。,潜在并发症-尿酸性肾病护理措施及依据,1、病情监测：定期检查白细胞计数、血尿酸和尿尿酸含量以及尿沉渣检查等。记录 24h 出入量 2、供给充足的水分：鼓励病人多饮水,每日饮水量300Oml 以上,以利于尿酸和化疗药降解产物的稀释和排泄,减少对泌尿系统的化学刺激。3、用药护理：遵医嘱口服别嘌呤醇,以抑制尿酸的形成。在化疗前、药后的 一段时间里遵医嘱给予利尿剂,注射药液后,最好每 0.5h排尿一次,持续5h,就寝时排尿一次。,保健指导,慢性期缓解的病人,应向病人及家属讲解疾病的知识,病人必须主动配合治疗,保持情绪稳定,亲友应给予病人精神、物质多方面的支持。缓解后可工作和学习,但不可过劳。生活要有规律,保 证充足的休息和睡眠 饮食指导：由于病 人体内白血病细胞数量多,基础代谢增加,每天所需热量增加。故应给病人提供高 热量、高蛋白、高维生素的饮食,尽量给予易消化吸收、易于氧化分解的糖类食物以补充消耗的热量,防止体内蛋白质过度分解。3.定期门诊复查：出现贫血加重、发热、脾大时,要及时到医院检查。,预后,慢粒白血病经化疗后半数存活期为 34 年,5 年存活率 25%50%,个别可生存 1O20 年。病程后期约 70%病人发生急变,急变疗效差,多数病人于几周或 几个月内死亡。,