机械通气常规概念(通气模式).ppt

GALILEO,GALILEO,机 械 通 气 讲 座（通气模式）,机械通气模式（1）,控制通气（CV,controled vetilation）（又称CMV）：f、Vt、I/E、flow完全由机器控制，即由机器提供全部呼吸功。此时，病人的呼吸用力是被有效地抑制。波形特点：从P-T波形可以看出，每一个呼吸均无触发通气的呼吸频率f始终等于机器设置的频率辅助-控制通气 A-CV，SCMV 呼吸机的f成为“后备频率”（backup rate），在预定时间内，病人无触发 或自主频率f时，按CMV模式来完成预定通气。当病人有触发时，可以触发呼吸机同步送出CMV的通气。当病人触发的次数较多时，总的呼吸频率会大于设置的呼吸频率。通气中，无论是病人触发的还是机器控制的通气，此呼吸方式的属性都是由预先设置的参数决定的，而非自主呼吸。此点是与SIMV的重要区别。波形特点：从P-T波形可以看出，有些呼吸有触发，而有些呼吸没有触发。,机械通气模式（2）,间歇指令通气（IMV,intermittent mandatory ventilation）：病人可以在两次指令呼吸之间自主呼吸，是通气支持的一种模式。IMV是为了鼓励病人自主呼吸。SIMV 同步间歇指令通气：它与病人的自主呼吸同步，通气过程既有控制呼吸也允许自主呼吸。SIMV在呼气末期间存在自主呼吸的触发窗。在触发窗触发的呼吸是指令呼吸，在非触发窗触发的呼吸是自主呼吸。通气中，总呼吸频率设置的频率SIMV与SCMV的不同在于前者允许自主呼吸后者不允许自主呼吸。,机械通气模式（3）,压力支持通气（PSV,pressure support vetilation）定义：PSV是病人触发，压力-目标，病人切换的一种机械通气模式。描述：PSV属于部分通气支持模式，即其呼吸方式的一部分是由病人控制的，体现在压力-目标（pressure-targeted）或压力-限制（pressure-limited）。每次通气均由病人触发且由呼吸机给予支持，支持程度即波形高度由Ps的大小来决定。当吸气流量下降到某阈值水平时，呼吸机马上感知病人吸气用力的结束和发现病人的呼气需求，此时病人的吸气肌肉开始松弛，呼吸机释放Ps且打开呼气阀门，切换到呼气相。Ps体现在整个吸气过程中，与呼气是无关的。PSV应用于允许自主呼吸的通气模式中，另方面PSV能辅助呼吸肌肉的活动，以改善病人呼吸用力的效率，减少呼吸功。,机械通气模式（4）,双相气道正压(biphasic positive airway pressure,BiPAP即DuoPAP):自主呼吸时，交替给予不同水平的气道正压，此模式的基本呼吸方式还是CPAP。但CPAP不是恒定的，而是交替在 Phi和 Plow之间定时切换，利用从PhiPlow时的FRC的减少，增加呼出气量以提供通气辅助。此模式是有创的。BiPAP与APRV的区别：APRV时，TiTe,且Plow相的时间很短，自主呼吸只在Phi相水平阶段进行，即成为APRV。BiPAP时，Ti与Te都具有一定长度，且自主呼吸均可在Phigh、Plow相进行。无创双水平气道正压(bi-level positive airway pressure,BiPAP):经面罩进行的一种无创伤性通气，即PSV+PEEP.当病人吸气时，以PSV提供较高的吸气正压，这是一个吸气触发，有一个较大的波形；当呼气时，又自动转换至较低的PEEP，在此水平又可以进行自主触发呼吸（吸气）。双相气道正压与无创双水平气道正压的压力波形是完全不同的。,机械通气模式（5）,气道压力释放通气(airway pressure release ventilation,APRV):在自主呼吸中加用CPAP，以增加肺泡通气。一般用于有实质性肺损伤出现氧合危象，需要高平均压通气；肺复张效果的维持，即使用了高CPAP的治疗且已经产生较理想的潮气量水平的病人。APRV需要呼吸机有高流量的快速CPAP建立以及压力的瞬间释放阀.当释放阀开放时，回路内压力突然降低，造成肺内气体外流。Paw的短暂降低使得呼气末肺容量减少并低于初始的功能残气量（或CPAP水平），之后，重新建立高水平的CPAP。理论上，APRV释放可视作呼气，CPAP的重新建立可视作吸气。因此，APRV有两个压力水平：高CPAP此时允许病人自主呼吸。释放后，特别是短暂的释放，不允许有自主呼吸比较：与其他模式相比，它引起的气体移动(肺的功能残气量FRC的改变)，是靠降低Paw并且低于病人产生理想静止肺容量的Paw。那么产生了两个肺的功能残气量量(FRC)：a.FRCi=高水平CPAP时的呼气末肺容量。b,FRCe=是Paw释放时即低CPAP时的呼气末肺容量。,DuoPAP/APRV（双水平正压通气/压力释放通气）ARDS病人通气的新选择,P,T-low,T-high,P-high,P-low,t,t,t,P-support,P-support,高压相的PSV,低压相的PSV,高压相的CPAP,低压相的PSV,P-CMV,双水平PSV,PHiCPAP+PlowPSV,时间切换,自主触发,病人的吸气动作,呼气触发(ETS),PRVC、VSV、Autoflow、APV（新型的双重控制模式）,目的：在压力预置型通气中，让其达到目标潮气量。其原理：实时测量呼吸力学参数，自动调整吸气压力和吸气流量，来达到目标潮气量，且此压力是最低的气道压力.APV的工作程序：a.病人呼吸力学的测定(测定肺静态顺应性C)b.计算并以最低的吸气压力达到目标潮气量 C=V/P P=V目标/Cc.以此P为输送的吸气压力,来实现和维持目标 潮气量,容量与压力控制模式对照,容量控制容量恒定吸气压力随肺部力学情况变化吸气流速恒定吸气时间与流速和容量三者紧密相关,压力控制容量随肺部力学情况变化吸气压力恒定 吸气流速随肺部力学情况变化吸气时间由临床决定且与流速无关,VCV与DCV模式对照,VCV 容量控制容量恒定吸气压力随气道阻力的变化而变化吸气流速恒定吸气时间与流速和容量三者紧密相关,DCV双重控制容量恒定吸气压力随肺静态顺应性的变化 而变化 吸气流速随气道阻力的变化而变化吸气时间由临床决定且与流速无关,闭环控制通气模式ASVASVMMV+APVsimv+AutoPSV,最大特点体现在通气机对病人的适应，通气机所提供的通气，无论是控制，还是支持，都是在病人的当时状态下，以最低的气道压，最佳的呼吸频率来适应病人的通气目标。因此，理论上ASV能有效防止气压容量伤，频快呼吸和autoPEEP的发生，而且病人一旦恢复一定的自主呼吸能力，ASV即可自动引导病人进入撤机过程，避免呼吸肌的萎缩和对通气机的依赖。ASV的工作程序：，预设参数：a,分钟通气百分数（MV），如：MV=100%，通气机就为成人提供0.1l/kg的MV，为婴幼儿提供0.2l/kg的MV b,气道压报警上限c,体重，实施ASV的功能步骤：a，病人呼吸力学的测定 b，理想通气方式的计算 c，理想通气方式的实施 d，理想通气方式的维持,ASVMMV+APVcmv+AutoPSV,MMV 分钟通气量保障通气 MV目标fmin WOBVt fmin WOB fcontrol+fspont APVsimv DCV模式，包含指令通气、同步支持通气AutoPSV 病人在自主呼吸中，以病人自身吸气能力，自动给予压力支持。,适应性支持通气 ASV Adaptive Support Ventilation,Assess patient 检测病人,Calculate optimal pattern计算最佳通气频率和潮气量,Adjust Pinsp&mand f to meet target调节吸气压力和指令频率而达到目标,保证病人有效的分钟通气量Minute Volume,传统的模式为保证病人肺泡通气须调节诸多参数,非常复杂,ASV设置分钟通气量来保证病人肺泡通气,一ASV一从控制通气到自主呼吸的平稳过渡,控制呼吸,自主呼吸,(S)CMV,P-SIMV,APVSIMV,APVCMV,ASV,SPONT,SIMV,P-CMV,Total MV WOB,PCV,VCV,DCV,CCV,SPONT,SPONT,SPONT,ASV的特点：ASV为病人提供最佳通气，使病人附加呼吸功最少持续监测病人每一次呼吸的各项指标,当肺顺应性、气道阻力及自主呼吸状况改变时,ASV重新计算最佳通气频率及气道压力,以达到最佳通气方式,并逐渐引导病人进入脱机状态。ASV从开始就自动地引导病人走向脱机若病人停止呼吸,ASV自动提供最低分钟通气量MMV;若病人恢复自主呼吸,此时的每分钟通气量MV高于MMV,ASV逐渐降低呼吸频率及吸气压力水平,从而病人逐渐进入脱机阶段。ASV可用于病人从指令性通气到自主呼吸的整个阶段若病人呼吸停止时,ASV可自动进入指令性通气;而当自主呼吸恢复时,ASV自动进入支持通气阶段。ASV避免气道压力伤、容量伤、呼吸急促及AutopeepASV以最低的气道压力,最佳的呼吸频率，最小呼吸附加作功来保证病人通气需求。,ASV解决了机械通气的许多麻烦,呼吸机相关的肺损伤 病人肺部、气道等因素出现异常时，通气参数未能及时调节，造成呼吸系统的损伤；通气中肺功能、通气需求随时都会改变，如何适应病人的这种变化；根据病人的状态，选用合适的通气模式 SCMV、SIMV、PCV、PSIMV、PSV、APV、PRVC、VSV、Autoflow、CPAP各种呼吸参数的最佳设定 P、VT、f、I:E、Ti、Te、flow、Ps、Pplate撤机,ASV与其它模式的特性比较,VT f P V I:E MV 病人舒适性,.,VCV,恒定,变,恒定,恒定,保障,差,PCV 变 恒定 恒定 变 恒定 不保障,较好,DCV 恒定 恒定 微变 变 恒定,保障 较好,ASV 变 变 微变 变 变 保障 很好,恒定,ASV是当今机械通气革命性的模式,CMV,SPONT,SIMV,PCV,