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1,第五章 人身保险理赔,第二节 人身保险理赔实务,2,人身保险理赔的类型,人寿保险理赔意外伤害保险理赔健康保险理赔,3,人寿保险理赔,概念：被保险人发生死亡保险事故后，受益人提出索赔请求时，保险人对其提供的证明、资料进行审核、调查及处理，作出给付或拒付保险金的行为。,4,保险金给付的确定性不适用损失补偿原则不适用比例分摊原则不适用代位追偿原则不承担被保险人或受益人防止或减少损失的费用两全保险和终身寿险保险金的必定给付性,寿险理赔的特点,5,人寿保险理赔中相关词语的释义,(1)死亡 指机体生命活动和新陈代谢终止，呼吸心跳停止，并且没有复苏可能时，确认为死亡。死亡包括自然死亡和宣告死亡（法律上的死亡）两种。（2）宣告死亡 宣告死亡是指公民下落不明满一定时间，人民法院依据利害关系人的申请，以审判程序宣告该公民死亡的法律行为。我国民法通则中规定：公民下落不明满四年或意外事故下落不明从事故发生之日起满二年的，利害关系人可以向人民法院申请宣告死亡。失踪的被保险人被法院宣告死亡后，保险人则予以承认，并按照条款规定给付死亡保险金。,6,（3）疾病死亡 由自身生理或心理上的非正常因素而导致死亡。（4）意外伤害 指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。（5）意外伤害死亡 被保险人因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的剧烈伤害而死亡。（6）死亡证明书 指医院、公安部门或人民法院等权威部门出具的关于自然人死亡、死亡原因及死亡时间等情况的具有法律效力的书面证明，它是人身保险给付保险金的重要依据。,人寿保险理赔中相关词语的释义,7,（7）自杀 指有自杀意图、故意采用某种手段结束自己生命的一种行为。（8）猝死 死亡急骤，死亡出人意料，自然死亡或非暴力死亡 指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶化，而发生的急骤死亡。急性症状发生后即刻或者24小时内发生的意外死亡。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。猝死严格来说应属于疾病死亡范围。,人寿保险理赔中相关词语的释义,8,2001年1月6日，汪某向某保险公司投保了20年定期保险20万元，并附加意外特约10万元。2001年4月11日中午12时许，汪某外出吃中餐，13时左右返家称腹痛剧烈，随即陷入昏迷状态。经家人送往医院，急救无效于当月25日不治身故。经地方法院检察处检察官及法医验尸结果认定，汪某系农药中毒死亡。2001年5月，受益人持验尸结果证明及其他相关死亡证明向保险公司提出意外身故索赔。,案例:,9,案例分析:本案的争议焦点是被保险人农药中毒是“意外”还是“自杀”。对于中毒是否属于“意外范畴”，通常可从以下四个方面的责任来分析：1.主观方面对客体的认知程度，被保险人是否故意将自己置身于中毒的危险之中。2.中毒与事故发生的因果关联性，尤其是出现不适症状的时间间隔。3.中毒的客体_毒物，是来源于一般流通物还是禁止或限制的流通物;4.被保险人自身的差异因素，中毒是否为被保险人有异于常人的个体差异所致。此案例中被保险人死亡符合意外伤害的定义，保险公司应该承担定期保险及意外伤害特约的身保险金。,10,人寿保险理赔实务,人寿保险理赔针对的是保险事故范围内的被保险人死亡。根据导致死亡事故的不同原因分类，人寿保险的理赔的内容分为:疾病死亡理赔意外伤害死亡理赔宣告死亡理赔自杀理赔,11,疾病死亡理赔,应准备的资料 理赔申请书。保险合同及最近一次保险费的缴费凭证。本公司指定或认可的县级（含）以上的医疗机构出具的医学死亡证明书、公安部门出具的户籍注销证明、法医的尸体检验报告以及殡葬部门出具的火化证明。受益人的身份证明和关系证明。委托他人时，应出具理赔委托书及委托人、受托人的身份证明。被保险人身份证明。本公司认为必要的其它证明文件，如依案情需要可要求投保方提供原始住院病历（复印件）或门诊病历等。,12,疾病死亡理赔,应注意事项：被保险人若在投保后短期内因疾病死亡，应注意是否为带病投保或有其他不实告知。若被保险人在境外死亡，应出具所在国使领馆或当地政府机构确认的有效书面死亡证明材料。调查时应注意调查合同的有效性，依保险法规定，以死亡为给付条件的保险合同，应取得被保险人的书面同意并认可保险金额，否则合同无效。,13,疾病死亡调查重点 核查事实调查病情资料的真实性查明被保险人的生活、工作情况及其行踪与所患疾病有无矛盾被保险人的健康史被保险人的嗜好 告知内容的核实重点查明投保时被保险人是否存在与索赔有关的疾病,14,意外伤害死亡理赔,应准备的资料理赔申请书。保险合同及最近一次保险费的缴费凭证。意外伤害死亡有效证明材料，包括公司指定或认可的医疗机构出具的意外伤害死亡原因证明，交通事故应有交警部门出具的道路交通事故责任认定书，工伤死亡应有劳动部门出具的工伤死亡事故处理证明，刑事案件应有公安刑侦部门出具的案情证明，公安、司法部门出具的户籍注销证明或尸体检验报告。对于一些不能出具以上证明的案件，在及时、充分调查的基础上，可参考出险人所在单位或居委会出具的有关证明文件。受益人的身份证明和关系证明。受托他人时应出具理赔委托书和委托人、受托人的身份证明。被保险人身份证明。本公司认为必要的其它文件。,15,意外伤害死亡理赔,注意事项：在实际操作中，一般采用下列步骤判定意外伤害的构成：是否存在外来的致害物 侵害的对象是不是被保险人的身体 是否发生了侵害的客观事实 伤害的发生是不是被保险人的故意行为造成的 伤害的发生是不是被保险人事先无法预见的 被保险人是否由于疏忽没有预见到伤害的发生 被保险人预见到伤害即将发生时在技术上能否采取措施避免 被保险人是否由于法律或职责上的规定不能躲避,16,意外伤害死亡理赔,注重对造成意外事故的因素进行调查，特别注意对责任免除中的事项加以认定。审核此类案件时应注意审查合同的有效性，依保险法规定，以死亡为给付条件的保险合同，应取得被保险人的书面同意并认可保险金额后方才有效，否则合同无效，此条对于意外伤害死亡给付极为重要。（此条要灵活掌握，特别是对一些兼业代理业务，如“航意险”、“旅游险”、“客乘险”则不一定都要有被保险人亲自签名。）,17,意外伤害死亡理赔,意外死亡调查重点 事故情况 被保险人情况 事故的处理情况,18,案例：,王某于 2001 年 10 月向某保险公司投保了一份生死两全保险，被保险人为本人，受益人为其妻李某。2003 年 1 月，王某经医院诊断为突发性精神分裂症。治疗期间，王某病情进一步恶化，终日意识模糊，狂躁不止，最终自杀身亡。事发之后，妻子李某以保险合同中列明“被保险人因疾病而身故，保险人给付死亡保险金”为由向保险公司提出给付死亡保险金的索赔要求，而保险公司则依据保险法第六十六条的规定，以死者系自杀身亡，且自杀行为发生在订立合同之后的两年之内为由，拒绝了周某的索赔要求，只同意退还保险单的现金价值。问:保险公司的做法是否正确？,19,本案不应适用保险法第六十六条的规定。第六十六条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”从字面上理解，似乎对于所有被保险人在保险合同成立之日起两年内的自杀身亡行为，保险人均可引用此条拒赔。然而，本案应从立法目的上来理解和适用此条规定。,分析：,20,表面看保险公司似乎拒赔有理，但仔细分析王某死因和保险法第六十六条的立法初衷，保险公司则应承担给付死亡保险金的责任。王某死亡的近因应为突发性精神分裂症，而非自杀行为。近因原则是保险法的基本原则之一，其含义为只有在导致保险事故的近因属于保险责任范围内时，保险人才应承担保险责任。也就是说，保险人承担赔偿责任的范围应限于以承保风险为近因造成的损失。我国现行保险法虽未直接规定近因原则，但在司法实践中，近因原则已成为判断保险人是否应承担保险责任的一个重要标准。对于单一原因造成的损失，单一原因即为近因；对于多种原因造成的损失，持续地起决定或有效作用的原因为近因。如果该近因属于保险责任范围内，保险人就应当承担保险责任。,21,本案王某的死亡与两个原因有关，突发性精神分裂症和自杀行为。据王某的邻居和同事反映，王某生前性格开朗，乐观豁达，家庭和睦，从未流露过悲观情绪。王某的医生介绍，王某所患的这种精神分裂症比较特殊，患者极易产生臆想，导致自残行为。由此可以判断，突发性精神分裂症才是持续起决定作用的、有效的原因，即近因。因此，本案中保险公司应当承担给付死亡保险金的义务。保险法设置上述条款的目的，主要是为了预防人身保险中有可能出现的道德风险，防止一些保险诈骗分子为骗取保险金而故意实施自杀行为。但王某生前从未有轻生之念，皆因患病后意识模糊不能自控而自杀，本意上并非利用保险骗取保险金，应当不属于道德风险之列。因此，对于此条规定应当作目的性缩限解释，即只有当被保险人在意识清楚的情形下，明知或应当知道自己的死亡可能导致保险人给付保险金而实施自杀行为的，才属于本条规制的范围。,22,含义：宣告死亡是指自然人下落不明满法定期限，人民法院根据利害关系人的申请，以审判程序宣告该自然人死亡的法律制度。宣告死亡是一种法律上的推定，被宣告死亡的自然人可能尚存，并不见得已自然死亡，但是法律为了结束被宣告死亡的自然人人身关系和财产关系的不稳定状态，从自然人下落不明满法定期限的事实，推导出他已死亡的结果，产生与自然死亡一样的法律后果，宣告死亡引起的法律后果与自然死亡相同。,宣告死亡理赔,23,宣告死亡理赔,宣告死亡的认定：公民下落不明满4年的，或者因意外事故下落不明满2年，或者因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存；经利害关系人申请；申请人包括：（一）配偶；（二）父母、子女；（三）兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女；（四）其他有民事权利义务关系的人(如债权人、债务人、人寿保险合同的受益人)。必须按此顺序申请，顺序在先的申请人有排他效力，有在先顺序的排除在后顺序，同顺序的权力平等。人民法院依照法定程序宣告。,24,宣告死亡理赔,应备资料理赔申请书；保险合同和最后一次保险费的缴费凭证；人民法院宣告死亡的判决书；受益人的身份证明和关系证明；委托他人时应出具理赔委托书和委托人、受托人的身份证明。,25,宣告死亡理赔,注意事项如投保人为被保险人本人，而导致无法继续交纳保费时，应视具体情况处理。宣告死亡的被保险人重新出现或者确知其没有死亡，应追回已给付的保险金。下落不明满年的被保险人宣告死亡，按疾病死亡给付；若因意外事故下落不明满年被保险人被宣告死亡的则可按意外死亡给付。,26,案例1,2001年5月初，高某全家3口人去海南旅游。5月6日晚，高某乘坐的游船在一岛屿海域附近观光，突然遭遇风浪，船身晃动比较剧烈，在甲板上的高某不慎跌入海中，但当时并无人立即发觉，一小时后高某家人向船东报告人员失踪，相关部门立即开展搜救，但因为情况复杂，最终没有找到任何线索，搜救部门认定高某已经死亡。早在1998年8月高某在某保险公司以自己为被保险人投保了30年期保额为20万的两全保险，在此次外出旅游前又在同一家保险公司为自己投保了为期10天的短期意外保险，保险金额40万，意外事故发生时两份保险均处在有效期间内。高某的家人向保险公司报案，并申请理赔。保险公司认为搜救部门认定高某已经死亡只是一种推断死亡，由于没有打捞到尸体，无法认定高某确实死亡，不能赔付。,27,高某的家人向法院申请宣告死亡，法院在公告期3个月结束后做出宣告高某死亡的判决。高某家人持法院宣告死亡的判决再次向保险公司申请理赔，保险公司确认后向受益人即高某的家属支付保险金共60万元。在保险法及相关保险条款没有明文规定的条件下，在保险法律关系中，宣告死亡应与自然死亡一样，产生相应的法律后果。,分析：,28,案例2,李春田平日休闲活动相当酷爱海钓，常常在假日一大清早，就背着钓具往海边跑，享受垂钓之乐，有时兴致高时会钓个二、三天才肯收起鱼竿返家。这天李春田又如往常，外出海钓连续多日未归，但过了一个礼拜，还是没有回家，他的家人愈想愈不对，便向公安局报案，随后经过多日搜寻，仍然不见踪迹。这件事情经过一个月后，李家突然收到李春田先前投保人寿保险的缴费通知单，才想起小李有买过寿险，家人于是带着保单到保险公司请求理赔。问:小李的保单应该如何处理?,29,分析：,保险公司表示，依现行民法规定，被保险人若是因特别灾难而失踪者，法院得因利害关系人或检察官的申请，于特别灾难终了满二年后，作死亡宣告；如果是一般的失踪，则必须满四年之后，才能向法院请求作死亡宣告。且根据保险公司的保单条款规定，被保险人在本契约有效期间内失踪者，若经法院宣告死亡时，本公司根据判决所确定死亡时日为准，依本契约给付身故保险金。如要保人或受益人能提出证明文件，足以认为被保险人极可能因意外伤害事故者，本公司因依意外伤害事故发生日为准，依本契约给付身故保险金。但日后若发现被保险人还活着时，受益人必须将该笔已领的身故保险金，在一个月内归还保险公司。由于缺乏任何文件证明，小李是因遭到意外事故而失踪，所以小李的家人只能依照一般失踪的程序，向警局备案并等到四年后向法院请求作死亡宣告，才能向保险公司申请给付死亡保险金。此外，在法院还未做出死亡宣告之前，小李的家人必须依规定继续缴纳保费，否则小李的保单很可能因停缴保费而造成保单停效问题，届时就领不到保险金。,30,案例3,2002年2月5日，刘某在某保险公司购买了一份险种为“吉祥相伴”的定期保险，保险金额为49万元，保险期限为10年。刘某将受益人约定为他的大女儿思思，保费一年一交。但当年9月6日，刘某与妻子赵某开车外出收账，就此失踪，警方努力查找仍无结果，因无证据证明属刑事案件，最终未立案。思思想起了父亲刘某买的保险，随即向保险公司报了案，但无死亡证明保险公司未受案。思思只好以法律程序向法院宣告刘某死亡，法院于08年2月21日判决宣告刘某死亡，并确定其失踪时间是在2002年9月6日。,31,收到判决书后，思思终于可以依照和保险公司的约定，要求其赔付保险金。没想到，却遭到了拒付。保险公司的理由是：刘某失踪后这几年，未按期交纳每年1794.60元的保费。保险合同的第13条“失踪处理”条款中，有专门约定：“在本合同有效期内被保险人失踪，经人民法院宣告死亡，本公司依据判决所确定的死亡日期按身故给付保险金。”,32,自杀死亡理赔,应备资料 理赔申请书。保险合同和最近一次保险费的缴费凭证 死亡有效证明材料，包括公司指定或认可的公立医疗机构出具的死亡原因证明，交通事故应有交警部门出具的道路交通事故责任认定书，公安刑侦部门出具的案情证明，公安、司法部门出具的户籍注销证明或尸体检验报告。对于一些不能出具以上证明的案件，在及时、充分调查的基础上，可参考出险人所在单位或居委会出具的有关证明文件。受益人的身份证明。委托他人时应出具理赔委托书及委托人、受托人的身份证明。被保险人身份证明。本公司认为必要的其它文件。,33,自杀死亡理赔,注意事项 认定自杀应注意：A、行为人必须有结束自己生命的意愿；B、行为人显然在客观上实施了足以使自己死亡的行为；C、行为人对其行为所导致的后果死亡应有足够的认识。按保险法规定二年内自杀身亡者不负保险责任。,34,自杀死亡理赔,调查重点是否有自杀的动机，诸如财务、健康、家庭问题。了解公安部门调查情况，会晤处理事故的有关人员。取得法医报告复印件，会晤法医。会晤目击者、朋友、同事、其他家人及业务员。会晤现场的医师、护士或其他医务人员。是否牵扯酒精或药物、取得毒物检查报告复印件。从其他保险公司取得资料。若是使用武器，是否有测试。会晤精神科医师，以确定被保险人的精神状况。,35,案例,王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为1997年3月1日。因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。1999年10月10日，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的请求。而保险公司则认为“复效日”应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。王某的受益人遂向法院提起公诉。问:保险公司的拒赔是否合理?,36,健康保险理赔,概念：健康保险是指以被保险人在保险期间内因疾病、分娩、意外伤害所致的医疗费用损失或收入损失为保险责任的保险。特点：不享有追偿权兼具补偿性和定额给付性多次申请理赔,37,健康保险理赔词语释义,1.医疗证明材料2.免赔额:相对与绝对3.共同保险4.观察期5.原位癌6.必要的合理的费用7.分级累进比例给付8.住院9.责任免除,38,健康保险理赔实务,学平附附加住院医疗计算：根据条款规定扣除100元免赔后，按分级累进的比例计算，如下 100元至1000元50 1000元至5000元60 5000元至10000元70 10000元至30000元80 30000元以上部分90 例：张某于2003年12月20日投保学平险，于2004年4月12日因病住院，共花费45230元。现来我公司申请理赔。,39,健康保险理赔实务,住院医疗保险金 有效费用分级累进比例（1000元100元）50（5000元1000元）60（10000元5000元）70（30000元10000元）80（45230元30000元）9036057元 根据条款规定，应给付被保险人张某住院医疗金36057元,40,健康保险理赔实务,医疗费用给付补偿型给付定额型给付意外伤害医疗费用给付 残疾给付,41,补偿型给付实务,补偿型给付是指保险公司为被保险人因遭受疾病或意外伤害进行治疗、自己所支出的必要且合理的费用提供保险金给付(如住院医疗费用)。,42,补偿型给付实务,应备理赔资料理赔申请书。保险合同和最后一次保险费的缴费凭证（如无缴费凭证以公司记录为准）。出院小结、住院费用收据原件、住院病人明细结账清单或医嘱单、转院证明等。被保险人的户籍证明或身份证件。本公司认为必要的其它材料,43,补偿型给付实务,注意事项所有医院证明应为被保险人在本公司指定或认可的医疗机构就诊的证明，其收据应是有效费用收据原始件。入院时间应在保险有效期间内，但应考虑免责期。所患疾病是否符合保险责任范围。审核医疗证明材料时，应注意是否为被保险人本人住院，被保险人是否带病投保。,44,补偿型给付实务,剔除不符合社会劳动保障部门基本医疗或卫生部门公费医疗规定范围的治疗和检查及其它各项费用。若需转院治疗的，在转院之前须持治疗医院主治医师以上签署的诊断书及转院证明，并提交转院申请书，经公司批准签署审核意见后，转院后的各项费用方可按条款约定给付。不论一次或多次住院，其累计给付金额不能超过保险金额全数。被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，本公司不负给付医疗保险金的责任。,45,定额给付型理赔实务,定额给付是指保险公司对被保险人遭受的意外伤害或疾病按照保险合同约定的给付方式进行给付。按损失的程度给付，是指保险公司根据被保险人所遭受的意外伤害或疾病种类、性质以及程度的不同，按照保险合同的约定以约定的保险金额百分比或以约定的金额进行给付。按住院天数给付，是指保险合同根据被保险人因遭受的意外伤害或疾病所住院的天数，按照保险合同的约定以约定的保险金额百分比或约定的金额进行给付。以疾病（手术）定额给付为例说明理赔要求。,46,定额给付型理赔实务,国寿生命绿荫团体疾病保险病种及手术目录疾病编码,47,定额给付型理赔实务,应备资料理赔申请书保险合同和最后一次保险费的缴费凭证出院小结、病历、转院证明被保险人身份证或户籍证明委托他人时应出具理赔委托书及委托人、受托人的身份证明。本公司认为必要的其它文件,48,定额给付型理赔实务,注意事项应注意各疾病（手术）的免责期和最高赔付限额。被保险人发生条款约定以外的疾病、手术，保险公司不负疾病保险金给付责任。,49,案例,刘某于2001年3月8日续保某保险公司个人住院医疗保险，保险期限为1年，所交保费288元。合同规定：一般住院保险公司每日赔付250元，且无天数限制，若遇重大疾病则每日再加220元，赔付天数限定180天以内。2001年4月5日患重感冒住院，同年的4月27日确诊为白血病，直至2002年3月15日病愈出院，出院后要求保险公司给付住院医疗保险金。思考：应付保险金为？理由？,50,案例,康某2006年购买了一份重大疾病保险及其附加住院医疗保险，2007 又在同一家保险公司购买了一份“个人安心99”保险（主要对被保险人医药费用以外的其他开销进行定额补偿，与医疗费用的高低无关）。并在其他保险公司投保了医疗保险。2008年因“肛裂”住院治疗，出院后获得了相应的医疗费用的赔付。但康某要求赔付住院津贴遭拒。思考：保险公司做法妥当？为什么？,51,案例：医生大开丙类药 保险拒付愁煞人,近日，张家口的王先生因工伤事故在当地某医院花去了一万多元的治疗费，由于其投保了中国人寿保险公司的人身意外伤害保险，最高赔付额是一万元，当他高兴地以为自己能从保险公司拿到赔偿金的时候，却被保险公司告知，他一万多元的医疗费用中，有9000多元是丙类药品，按规定丙类药不在赔付范围内，王先生最后只结算了不足3000的赔付金。,52,意外伤害医疗费用给付实务,应备资料理赔申请书。保险合同和最后一次保险费的缴费凭证。本公司指定的或认可的医疗机构所出具的门诊病历或出院小结、医学诊断证明、医疗费收据原件（住院者要出具住院病人明细结帐清单或医嘱单、处方）、转院证明。被保险人的户籍证明或身份证件。委托他人时应出具理赔委托书及委托人、受托人的身份证明。发生意外事故的证明材料，如由劳动部门出具的工伤事故鉴定书、由公安部门出具的道路交通事故责任认定书或刑事案件证明书、由卫生防疫部门出具的中毒事故证明材料等。本公司认为必要的其它文件。,53,意外伤害医疗费用给付实务,注意事项确认出险事故是否为意外伤害。因意外事故在外地或非指定医院诊治的需出具医院的急诊证明或病历上加盖急诊章。因意外事故所致伤势与所必需治疗费用相符合。,54,意外伤害医疗费用给付实务,2.残疾给付:残疾的两种情况:一是身体组织、器官的永久丧失 二是身体器官机能的永久丧失,55,意外伤害医疗费用给付实务,1）应备资料理赔申请书。保险合同和最后一次保险费的缴费凭证。被保险人的户籍证明或身份证件。本公司指定的或认可的医疗机构所出具的被保险人身体残疾程度鉴定书委托他人时应出具理赔委托书及委托人、受托人的身份证明。本公司认为必要的其它文件。,56,意外伤害医疗费用给付实务,2）注意事项以中国保险监督管理委员会下发的人身保险残疾程度与保险金给付比例表为给付的依据条款中约定的给付标准职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（GB/T16180-1996）、道路交通事故受伤人员伤残评定标准（GB 186672002）、与人身保险残疾程度与保险金给付比例表相对应的部分给付标准参照附表有关机构出具的伤残程度鉴定书,57,意外伤害医疗费用给付实务,3.身体高度残疾给付1）应备资料理赔申请书保险合同和最后一次保险费的缴费凭证。被保险人的户籍证明或身份证件。本公司指定的或认可的医疗机构所出具的被保险人身体残疾程度鉴定书委托他人时应出具理赔委托书及委托人、受托人的身份证明。本公司认为必要的其它文件。,58,意外伤害医疗费用给付实务,2）注意事项被保险人因意外伤害或疾病造成身体高度残疾，应在治疗结束后，由本公司指定或认可的机构进行鉴定。身体高度残疾给付标准在不同时期的条款中所列项目和标准各不同，因此在执行中应以条款约定为准。理赔人员应面见被保险人，观察询问致残情况。理赔人员应侧面调查周围邻居或同学、同事。,59,意外伤害保险理赔,意外险的保险责任是被保险人由意外伤害所致的死亡、残疾或医疗费用损失。,60,意外伤害保险的理赔,理赔要点：意外伤害的判定证实事故发生时保单有效致害对象是否确系被保险人该保单是否可作非意外伤害抗辩证实被保险人的损失确定给付保险金额确定保险金领取人,61,意外伤害保险的理赔,案例:2005年10月16日，年近七旬的邹某参加了由成都中旅组织的旅行团到九寨沟、黄龙风景区旅游，邹某向成都中旅交纳了旅游人身意外伤害保险费，在华安保险公司购买了旅游意外伤害保险，被保险人为邹某，保险金额为12万元。同日，当邹某随旅游团到达黄龙风景区进行游玩的时候，突发头痛、胸闷，伴恶心呕吐等高原反应，导游立即将其送往松潘县中藏医院进行治疗。10月17日，邹某因突发左肢无力伴头痛、呕吐转至成都市第三人民医院治疗，诊断为右额颞顶大脑半球梗死伴出血。后于同年11月15日抢救无效死亡。邹某家属认为，邹某在旅游期间因高原反应导致突发脑梗塞，属意外伤害，保险公司应向原告支付保险金，成都中旅作为保险代理机构，应承担连带赔付责任。故请求法院判决华安保险公司赔付原告保险金12万元，成都中旅承担连带责任。,62,意外伤害保险的理赔,华安保险公司辩称，被保险人邹某是因高原反应住院治疗，在邹某入院近一个月后因脑梗塞而死亡，原告所述不能证明因高原反应而死。且高原反应亦不是意外伤害，邹某死亡不符合赔付范围。问:是否可做非意外伤害抗辩？审理此案的法官认为，本案中邹某在旅游时虽然是因发生高原反应住院治疗，但其出院证明书中明确写明入院诊断为右侧大脑半球梗塞，后抢救无效死亡。其死亡原因为右额颞顶大脑半球梗死伴出血、颅内感染、肺部感染、呼吸系统衰竭，原告认为邹某系意外死亡的诉请理由与事实不符。,63,意外伤害保险的保险责任,64,责任期限,自被保险人遭受意外伤害之日起的一定时期即为责任期限，通常规定为90天、180天或360天等。在意外伤害保险中，只要被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期内，而且自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成死亡或残疾的后果，保险人就要承担保险责任。,65,意外伤害保险的保险金给付,66,（1）生理死亡。被保险人因意外伤害在一定期限内（有“90天条款”和“180天条款”等数种）死亡，为保险事故，保险人将给付意外伤害死亡保险金；超过该约定期限死亡，一般不认为系意外伤害所引起，不为保险事故。时限条款订立主要是为了减少麻烦，因为时间的消逝使得很难或不可能确定该伤害是否为死亡的近因。随着先进的延长寿命的医疗技术，有些保险人放弃了期限要求，有些则规定逾约定期限几天内发生死亡，仍然给予理赔。尽管如此，美国新泽西和加利福尼亚初级法院宣称在明显是意外伤害事故致死的案例中，时限的规定过于武断而且也不尽合理；1973年，宾夕法尼亚最高法院宣布时限要求不符合公众利益，在宾夕法尼亚州无效。我国迄今为止未见有关时限条款的纠纷和判例报道。,67,（2）因意外事故下落不明被宣告死亡。被保险人在保险期间内遭遇意外事故而下落不明，不论其死亡宣告是否仍在保险期间内，保险公司都应承担保险责任。由于自然灾害中所受伤害符合保险中的意外伤害构成要件，因此，在自然灾害中下落不明，被参照意外事故宣告死亡程序宣告死亡，亦为保险事故，保险人应给付意外伤害死亡保险金。如民政部新闻发言人答记者问认为，“汶川地震失踪人员宣告死亡”适用民法通则第23条“因意外事故下落不明，从事故发生之日起满二年的，利害关系人可以向人民法院申请宣告死亡”的规定。,68,（3）“战争期间下落不明”被宣告死亡。一般认为，战争是无法被准确预测的，确定寿险死亡率所依据的统计研究通常未考虑战争因素对死亡的影响。如果条款约定战争导致的死亡为免责事项，则“战争期间下落不明”宣告死亡不为保险事故，保险公司不承担保险责任。,69,（4）其他原因被宣告死亡。其他原因“下落不明满四年”被宣告死亡可有多种可能：人员流动、隐居、被诱拐、外逃、被杀害、自杀、不为人知的意外事故死亡等等。因此，宣告死亡毕竟是一种法律上的推定，被宣告人未必真的死亡，其他原因“下落不明满四年”被宣告死亡，被保险人仍然生存的可能性很大，即使被杀害、不为人知的事故死亡，真相不明朗，既可能为保险事故，也可能为除外责任所列情形。由于意外伤害保险死亡责任仅限于意外伤害所致死亡，如果条款未明确约定对宣告死亡承担保险责任，其他原因“下落不明满四年”被宣告死亡因受益人（或法定继承人）不能举证为意外伤害死亡，不应认定为保险事故。,70,书面作业六,一、名词解释:索赔 人身保险理赔 预付赔款 猝死二、简答题1、简述人身保险理赔的流程。2、简述人身保险理赔过程中初审时审核的主要内容。3、如何对宣告死亡进行认定？,71,好了，就到这里了，谢谢！,