安乐死及其伦理争议.ppt

1,第八章安乐死及其伦理争议经久不息的伦理风波,2,学习目标,掌握：安乐死的概念、分类。熟悉：安乐死的伦理争论。,3,学习内容,第一节 安乐死的概述第二节 安乐死的伦理争议,4,第一节 安乐死概述,死亡大致分为两类：一类是死亡在瞬间代替了生命，比如一个人在睡眠中死去，或者一个人因暴病或车祸等意外事故突然间离开了人世，这时痛苦仅仅是留给了仍活在世上的哀伤者；另一类是到达死亡的生命有个临终期，这时生命必备的条件已经丧失殆尽，死亡成了一场苦难。在临终期，患者往往承受着剧烈的、难以忍受的痛苦，为了不再延长这种濒死的痛苦状态，人们提出以“安乐死”来适时地结束其生命。,5,某医院一位78岁的老年患者身患不治之症，住院3个月，病情不断恶化，无法挽救。病人周身疼痛，肌肉抽搐。由于痛苦，病人将自己身上抓得鲜血直流，甚至将舌头咬断，医生不得不在口腔内垫上棉花，并固定手脚。经医院讨论，同意患者本人要求，由3位医师及病员家属在场，撤去氧气，并注射一支致命药剂，老人在平静中离去。,6,一、什么是安乐死？,安乐死一词源自希腊文“euthanasia”，本意是指“无痛苦、幸福地死亡”，为好死之意，包含两层意思：一是无痛苦死亡，安然去世；二是指患不治之症，非常痛苦，帮助其实现愿望的一种临终处置。狭义的安乐死局限于患不治之症，死亡已经开始的病人。广义的安乐死包括一切因为“健康”原因给予致死、任其死亡和自杀。安乐死是一种死亡过程中的良好状态和达到此状态的方法，不能理解为死亡原因。,7,（一）安乐死的含义,1.安乐死的概念 中国学者经认真讨论后为安乐死下过这样的定义：“患不治之症的病人在垂危濒死状态下，由于精神和躯体的极端痛苦，在病人和其家属的要求下，经过医生的认可，用人为的方法使病人在无痛苦的状态下度过死亡阶段而终结生命的过程。”,8,安乐死,1986年6月23日，王明成的母亲夏素文因肝硬化晚期腹胀伴严重腹水，被送往汉中市传染病医院。看到母亲痛不欲生的惨状，王明成和妹妹要求主治医生蒲连升对其母亲实行安乐死，并在处方上签名。这是中国第一例安乐死案件安乐死开始走近我们的生活，并引起极大的社会关注。,2003年1月，王明成因胃癌复发住进西安交通大学附属二院。癌细胞在腹腔内转移扩散，导致肝功能衰竭，肝腹水严重。6月9日，王明成向医生递交了一封请求安乐死的信,9,2.安乐死的目的避免死亡时的痛苦折磨，代之以相对舒适和幸福的感受，即改善死者临死时的自我感觉状态，维护死亡时的尊严。3.安乐死的对象（1）不可逆的昏迷（2）患绝症，倍受折磨的痛苦，本人强烈希望死去，家属也同意的。,10,（二）安乐死的种类,1.被动安乐死被动安乐死，是指在认定治疗不再有效的情况下，停止使用延续生命的器械或维持生命的治疗措施，仅采取止疼办法听任病人自然死亡。也叫消极安乐死。被动安乐死不仅医学界、法学界、伦理学界，以及宗教组织和社会团体都表示赞同，而且在临床医学实践中也一直应用着，因此人们对其争议不大。,11,（二）安乐死的种类,2.主动安乐死指病人或家属鉴于病情已无指望，采用药物或其他手段主动结束生命的处置。也叫积极安乐死。又可分三种：（1）自愿的，自己执行（2）自愿的，他人执行（3）非自愿的，他人执行,12,主动安乐死，是对在肉体和精神上遭受极端痛苦的人实施的一种直接的、旨在仁慈地提前结束生命的行为。主动自愿安乐死，是指被无痛苦结束生命的人，在头脑清醒时有这样的要求。人们谈论的安乐死主要就指主动自愿安乐死。主动的非自愿安乐死，是指重病者或濒临死亡者没能力作出安乐死选择，他们被无痛苦的结束生命完全是出于监护人对患者意愿的诠释。包括对患有严重残疾的儿童的处置和撤消对植物人水和营养物的维持。,13,你认为主动和被动安乐死有无本质区别？,道德哲学家认为无本质区别，它们的动机都是相同的，两者都属于有意，但又是无可奈何的行为。杀死和让其死在道德上是相同的。公共政策学家认为存在根本区别。（1）被动安乐死，患者死于疾病；主动安乐死，患者死于另一人的行为。（2）主动安乐死排除了纠正误诊的可能，而撤消或终止治疗，还有发现、纠正误诊的可能。,14,对于被动安乐死和主动安乐死，英国上诉法院的马斯蒂尔法官在布兰德事件判决后说：“法院曾不得不在道德和法律的迷宫里寻找一条路。撤掉使一个人艰难地维持生命的支持措施，同采取以结束一个人的生命为目的的积极措施有重大的区别，后者仍然是谋杀。”,15,二、安乐死的历史,16世纪西方乌托邦的倡导者托马斯-莫尔认为，痛苦难忍、救治无方的病人应该允许利用药物无痛苦地自杀。19世纪下半叶，英国人威廉姆郑重其事地提议，医生不仅可以使用麻醉剂缓解病人的疼痛，而且可以将此作为结束人的生命的手段。,16,三、安乐死的发展现状,1936年英国成立有许多社会名流参加的自愿安乐死协会，并几度提议立法，但未获通过。1974年澳大利亚和南非成立安乐死协会。1976年以后，丹麦、瑞典、意大利、法国等国相继成立安乐死协会。,美国对是否允许安乐死讨论的赞成人数 年份 1947 1973 1983 1997赞成数 37%51%63%74%,17,1976年，在日本东京召开了第一次安乐死国际讨论会；1980年，“国际死亡权利联合会成立”。在美国，医生亲自给病人注射致死剂量药物要定为一级谋杀罪；如让病人能达到自杀的目的而提供方便，就要被定为二级谋杀罪。澳大利亚北部地区曾于1995年5月通过一项垂危病人权利法，但该法生效不到一年就被废除了。,18,纳粹德国的“安乐死”,20世纪初，德国越来越多的精英人士接受了“人天生不平等”和“优生学”的理念。1938年一位德国的父亲写信请求希特勒，允许杀死他畸形的儿子。希特勒为此授权制定一个儿童安乐死计划。1939年希特勒启动屠杀成年残疾人计划，后又扩大到精神不正常的成年人，最终演变成对犹太人、斯拉夫民族的大屠杀。二战期间，德国纳粹将20多万人投进了纳粹帝国的“安乐死中心”，以安乐死为名而行惨绝人寰的种族灭绝之实。安乐死声名狼藉。,19,四、安乐死的立法,1.安乐死的决定权 原则上只有本人有权决定，如本人已经无法决定时，必须通过法律程序。国外通行预嘱方式，即本人在清醒时预先立下自愿安乐死的书面决定。,20,2.安乐死的立法,2002年4月1日，荷兰成为世界上第一个真正将安乐死合法化的国家。依照法律，医生没有决定患者安乐死的权利，他们必须严格按照法律程序办事，否则将受到起诉。对这一法案有87%的荷兰人表示支持。其要点是:（1）病人确实患绝症（2）安乐死决定出自病人的完全自愿（3）在实施安乐死之前，医生必需将病情详细告诉病人,21,（4）病人提出安乐死请求后，医生至少征求一个同事的意见（5）医生要向法院写一份报告 2002年5月16日，比利时成为继荷兰之后第二个使安乐死合法化的国家。,22,3.我国安乐死立法现状,中国传统思想里就有乐生、重生，甚至长生不老的观点，再加上现在虐待老人事件仍层出不穷，担心安乐死被用于他途，对主动安乐死持慎之又慎的态度在我国居于主导地位。1989年，卫生部在研究七届人大代表建议安乐死立法的提案后答复：“安乐死”是一种具有特殊意义的死亡类型，它既是一个复杂的医学、法学问题，又是一个极为敏感的社会、伦理问题，因此制定“安乐死”法规目前条件尚不成熟。1994年八届人大二次会议和1995年八届人大三次会议上都有代表联名提案，建议就“安乐死”立法。1996年，上海市人代会上24名代表提出“建议制定上海市实施安乐死法规”的议案。,23,民众关注安乐死事件,24,病痛折磨着的患者唯一的愿望？,25,生命，象风中之烛如此脆弱,26,27,4月1日，九名尿毒症患者联名投书当地媒体，请求有关部门准予安乐死：“我们是身患肾衰竭、尿毒症的病人，多年来我们靠每星期进行23次血透治疗来维持生命。疾病折磨着我们的肉体，沉重的经济压力压得我们喘不过气来。我们急切恳请政府建立有关法律、法规，联系有关医院，准予我们安乐死。如能得到协助，我们愿将尸体捐献给医疗事业以表感激之情。”,28,贵阳市年仅22岁的晚期肝癌患者李林也发出了“谁能帮我安乐死？”的呼救。毕业不久的李林于1999年4月被确诊为肝癌晚期，并在贵阳市第一人民医院住院。医师介绍“他的肝癌类型是不能手术切除的，它是弥漫性的肝癌。”不堪病痛折磨的李林此时唯一的想法是尽快结束自己的生命，他首先想到了安乐死。1999年10月底，病床上的李林背着家人，用朋友的手机拨通了一家媒体的电话，发出了死亡请求。,29,思考与讨论,2001年5月12日，中央电视台第一套节目新闻调查节目于21:1521:55播放了“死亡可以请求吗”的节目。节目记者赴西安采访了几位不堪病痛折磨、难以继续支付医疗费用而请求安乐死的尿毒症患者及其家属；又赶到贵阳调查了两年前一位年仅22岁的晚期肝癌患者李林请求安乐死而不能的情况。,30,4.反对安乐死立法的声音,2003年广东有政协委员在省政协九届一次会议提出：应对无可救治的晚期癌症患者实行“安乐死”。但省人大教育科学文化卫生委员会在会办该提案时指出，立法实行“安乐死”有违宪法。该委认为，对任何未经法律处死的生命，人为地加以结束，不管实行“安乐死”是自愿与否，实际上是对生存权的剥夺，而生存权是宪法直接保护的权利。“安乐死的立法权属于专属立法权，地方不能就此立项”。,31,第二节 安乐死的伦理争议,一、安乐死的伦理冲突（一）医道与人道的冲突“救死扶伤”历来被从医者视为天经地义之事，是医道、医德的体现，古今中外概莫能外。对于那些生命垂危、倍受病魔折磨的患者，是仍以现代科技手段维持其生命，眼睁睁看其受苦，还是以安乐死帮患者提早结束痛苦，在安详、宁静中与世长辞更人道呢？反对安乐死的理由：1）造成伦理原则冲突，观念混乱；2）使医务人员在医疗实践中角色混淆；3）容易使患者产生医务人员草率医治不负责任的忧虑，削弱医患间信任合作的基础。,32,（二）传统与现代的冲突,在西方传统价值观中，一切皆由上帝安排，包括个人的生命。“生命属于上帝，人不能自由主宰生命，否则就是犯罪。”在中国传统观念里，孝亲、重生、讳死。报载一位老人，其老伴70多岁患肺部肿瘤并转移到骨部，瘫痪在床，整天哭叫难忍。医生也无良策，痛剧了就打止痛针，但效果越来越差，只好改用杜冷丁，吃麻醉药，以求一时的宁静，老伴醒来时便哭叫，说这样活着还不如死。目睹老伴的情境，老人心中很痛楚无处述说，便投书报社，他说：时人近又兴起关于“安乐死”之议论，我也同意此说。但身临其境，面对患难与共的老伴，人毕竟是有感情的动物，又怎忍心断然处之！,33,现代观念主张人道主义，并十分强调个人自主原则。既然人有生的权利，就应该有选择死的权利。安乐死可以解脱病人的痛苦，得以尊严的死去。你是否认为传统观念就是落后的，应该予以破除？西方学者认为，单纯地强调个人自主，完全出于个人的目的或价值观，难免有“为自主而自主”的无聊意义。人们应该把个人自主建立在良好的生活目标的追求和灿烂的生命意义的追求之上。深层次的自主性应该是对自己、对他人、对社会更好地负起道德的责任。在中国传统的生死观中，实际上也蕴涵着很可贵的生命意向与精神，是值得我们发掘与弘扬的。中国人浓厚的家庭观念也影响着人们在行事时总是要先考虑家人的感受与利益，充满着浓郁的家庭亲情。,34,（三）生命神圣论与生命质量论、生命价值论相冲突,我国古代名医孙思邈说：人命至重，贵于千金。生命是无价的，人不可能死而复生。通常把尊重人的生命，维护人的生命，反对任何形式侵害生命称之为“生命神圣”。从医学角度看，生命质量就是人体器官、组织、系统的功能是否健全，特别是意识活动功能的存在和健全的程度。生命价值更多的指个人对他人、对社会能否作出贡献以及贡献的大小。,35,如果一个人的生命质量极度低下，是否还有必要继续去设法维持其生命？当一个人生命垂危无法就治，已经失去对他人为社会贡献的价值时，是否还要继续让他艰难地活着，去拖累他人，并增加社会卫生资源的无益支出？你如何看待生命神圣和生命质量与生命价值间的关系？,36,二、是否应使安乐死合法化,你是否赞成安乐死，是否赞成使安乐死合法化？列举理由。(一)赞成者的理论依据：1）对患者本人来说是人道主义的体现。与其任其痛苦不堪，或者在忍受不了痛苦折磨之下采用服毒、自缢、跳楼、割脉等残忍方式自行结束自己的生命，还不如以安乐死的方式使之安详、尊严地离世。2）对患者家属来说可以解除他们心理、精神与经济上的负担。3）对社会而言也符合社会公益原则。使有限的卫生保健资源用于多数人必要的常规医疗服务。,37,(二)反对者的理由：1）医生如何去界定某人的病情已到了可以实施安乐死的程度？2）实施主动自愿安乐死会不会变成“解决”患有难以治愈疾病病人的合法办法呢？会不会成为医疗技术的一部分为人们所接受呢？3）由谁来执行安乐死呢？医生有权结束病人的生命吗？医生还能得到病人的信任吗？4）医学上的误诊率高达30%以上，如果诊断错了，病人又被安乐死了，岂不连改正错误的机会都没有了？5）如果说安乐死可以促使医疗资源向需要正常保健的健康人群转移，如何保证省下的钱是用在健康保健上呢？,38,6）安乐死可怕的延伸：主动自愿安乐死可能失去自愿性质，表现在：出现“秘密”安乐死；出现“压迫的”安乐死，晚期病人可能被操纵或被迫选择安乐死，以便消除家庭经济与情感的压力。存在“歧视性”安乐死危险。在西方，某些病人群体，可能会委婉的被迫安乐死。那些已达到安乐死“标准”，但拒绝安乐死的人，可能因不能接受家人建议而产生负罪感，或对强迫他们安乐死的人产生怨恨心理。人们的“劝导”，在晚期病人中还会造成额外的和不必要的恐惧和焦虑。面对困难的病例，安乐死可能会被当作一种医疗解决办法，致使医生不再下工夫去研究如何治疗。,39,因病致贫者要求安乐死20世纪90年代后期，中国北方的一位农村青年得了重病，经医院救治之后脱离了危险，这时他已欠下了4000多元医疗费用。如果继续治疗下去，有望治愈，但还要花一笔医疗费。该青年告诉医生，他既无力偿还已欠下的4000元债务，更无力承担将来的医疗费用，为此，他要求院方为他实施安乐死。2001年4月，西安市9名尿毒症患者集体投书媒体，要求对他们实施安乐死。尿毒症并非不治之症，但血液透析和肾移植等办法费用都很高。患者家庭的经济状况如果不是很好，往往都会被拖累的一贫如洗。这9名患者不是不热爱自己的生命，而是实在无法忍受肉体和精神的双重折磨，在恢复健康无望，备感生不如死的情况下，才向公众、社会呼吁给他们一个人道的待遇-让他们体面的死去。,40,养老院里的老人被“不知情安乐”死了近二十年来，一些欧洲国家不断揭发出养老院或医院中的看护人员出于“怜悯之心”，自作主张对那些年事已高、疾病缠身、生活又难自理的老人实施了所谓安乐死。比如，奥地利维也纳国家医院4名护士，从1983年到1989年短短的7年间就用注射过量胰岛素、巴比妥等方法，杀死了她们护理的41位老年病人。据她们说，之所以这样做，是出于对病人的怜悯。人们发现她们不仅使用了过量的注射液，而且还使用了暴力，如按住病人舌头往嘴里灌水使水注入肺部等。其中一位叫格瓦纳的30岁护士，一个人就杀了15位老年病人。她起初是3个月杀死一位病人，后来发展到每个月杀死3位病人。于是舆论哗然，人们惊呼：要是都这么干的话，建立在病人和护士之间的信任基础就整个崩溃了，从法律上讲这无疑是谋杀。,41,（三）必须在条件成熟时及时立法，避 免出现不合理和失控现象。贵州省贵阳市的一位化名为“赵易”的医生，在1999年11月曾投书某报社，信中透露了令人震惊的消息多年来他一直在研究并得到了一套具有世界领先水平的实施安乐死的技术，并成功的做了数例安乐死手术。他没说明安乐死的技术和详细流程，因为据说“这种技术要放倒两个人易如反掌，流传到社会上被坏人利用就不堪设想”。他每实施一次安乐死收费1000-3000元，这是他“卖知识的钱”。无独有偶，西方有位绰号“死亡医生”的人：杰克-凯沃尔基安，他通过采用一种特殊设计的机器帮助130名涉死病人实施自杀。,42,陈妍，女、9岁，品学兼优，发育正常。1990年3月6日上午11时许，陈妍在铁路边“做好事”时，被迎面开来的列车惊吓，跌倒在铁轨上，被火车轧伤。于11时30分急送医院，诊断（1）失血性休克；（2）有上下肢不全断离；（3）II级脑外伤。医院立即进行抢救，施行了上下肢断离手术（即截肢术）。因受伤位置较高，均没有保留大关节（即右侧膝关节和肘关节）。,43,25天以后，陈妍病情基本稳定，并在住院期间练会了左手写字。3月21日夜陈妍突然死亡，经公安机关侦察核实：陈妍死亡是其生母为彻底“解脱”女儿，以重金许诺该医院护士张某某所为。3月21日夜间，护士张某某将患儿同房病友支使到阳台上，仅在患儿母亲的陪同下，给陈妍快速静脉推注西地兰0.25mg后，又推20ml空气于静脉血管中，遂形成空气栓塞，致使陈妍死亡。请用安乐死的有关伦理原则分析此案例？,44,陈妍案例讲评：,1、本案属于特殊情况下，针对特殊对象借用安乐死手段发生的特殊杀人案。2、本案虽涉嫌金钱收买、合谋故意杀人因素而诉诸法律，但在死亡过程及执行问题上，仍不失为一起非自愿的（间接）安乐死行为，达到了无痛、安乐的结束生命之目的。,45,第一、严把安乐死的实施对象，仅局限于符合条件的病人；第二、作为促死手段，只是决定病人死亡时是痛苦还是安乐而参与死亡过程；第三、在充分的医学鉴定基础上，一定是病人和代理人同意；第四、有利于生者特别是家属利益；第五、安乐死必须立法，并严格履行法律和社会监督制度，以防滥用。,本案例提示在安乐死问题上应注意的问题：,46,三、立法的几点建议,1）安乐死的对象只能是那些身患不治之症，临近死亡的病人。所谓不治之症，是指现代医学无法挽救的疾病。实施安乐死的时间不能与因病而亡的时间相距太久，一般应以几周为限，至多不超过几个月。医院还应成立一个道德委员会来对病人作出“不治之症”和“临近死亡”的诊断，以便把错误降到最低限度。,47,2）病人的肉体痛苦必须达到难以忍受的程度。至于达到何种程度才能实施安乐死，应由主治医生提出意见，交医院道德委员会作出决定。3）安乐死必须具有患者本人神志清醒时的真诚嘱托和承诺。第三者的嘱托和承诺，包括病人家属和监护人的请求，都不能作为实施安乐死的依据。未成年人和精神病人缺乏控制行为和辨别是非的能力。对他们也不能实施安乐死。,48,四、护理濒死病人应秉持的伦理观点,医护人员在护理濒死病人时应考虑如下重点，（1）病人的意愿，即尊重病人医疗决定的自主权。（2）病人的利益，基于对生命权益的绝对保护，医生不得任意放弃对病人的治疗。（3）病人家属的意愿（4）国家现行的法律（4）医护人员自身的尊严,