妊娠期血小板减少诊治.ppt
妊娠期血小板减少的诊治,主要内容,概 述,诊断标准,鉴别诊断,治疗要点,4,1,2,3,妊娠期血小板减少的原因血小板破坏或消耗血小板在脾中滞留过多骨髓血小板生成障碍,概述,概述,妊娠期特发血小板减少症,妊娠相关血小板减少,妊娠并发症相关血小板减少,重度子痫前期HELLP综合征,自身免疫性疾病相关的血小板减少,系统性红斑狼疮SLE抗心磷脂综合征APS,与血液系统及其他有关的病症,妊娠合并特发性血小板减少性紫癜再生障碍性贫血骨髓异常增生症,概述,血小板减少在妊娠期间并不少见妊娠合并特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是较常见的表现为血小板减少的病症之一,妊娠合并特发性血小板减少性紫癜(ITP),ITP定义：自身免疫性疾病病因尚不明确表现为外周血中血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍无明显脾脏肿大、可伴有皮肤黏膜出血,发病率:0.11%0.12%发病机制:多种自身抗体使得血小板生成和成熟障碍或破坏增多,最终导致血小板减少主要危害:抗血小板抗体可通过胎盘有引起胎儿或新生儿被动免疫性血小板减少甚至增加新生儿颅内出血的危险,妊娠合并特发性血小板减少性紫癜(ITP),ITP临床表现,一、急性型1.起病方式 80以上在发病前12周有上呼吸道感染史，特别是病毒感染史。2.出血皮肤、粘膜出血内脏出血其他,ITP临床表现,二、慢性型 起病方式 一般无前驱症状，有相当数量的患者无症状，多在常规体检时发现。出血倾向 多数较轻而局限，反复发生。严重内脏出血少见，月经过多的常见。其他 长期月经过多可引起失血性贫血，病程超过半年者，可由轻度脾大。,ITP实验室检查,外周血：急性型血小板多在20109/L以下，慢性型常在50109/L左右；血小板平均体积偏大，易见大型血小板；出血时间延长，血块收缩不良；血小板的功能一般正常。,ITP实验室检查,骨髓象：急性型骨髓巨核细胞数量正常或轻度增高，慢性型巨核细胞数量显著增加；急性型巨核细胞发育成熟障碍明显；有血小板形成的巨核细胞显著减少（30）；红系及粒、单核系正常。,ITP实验室检查,检测抗原特异性自身抗体血小板相关抗体（PAIg）及血小板相关补体（PAC3）80以上的ITP患者PAIg及PAC3阳性，主要抗体成分为IgG血小板生存时间 90以上的患者血小板生存时间明显缩短。由不同程度的正常细胞或小细胞低色素性贫血,ITP诊断标准,既往病史,除外其他因素,检测抗原特异性自身抗体,1,2,3,诊断并无特异性标准,主要是排除其他原因的血小板减少,ITP诊断,3种途径：原有ITP病史；妊娠期偶然发现血小板减少；妊娠期突发出血症状。诊断要点：出血累及皮肤、粘膜及内脏；多次检查血小板计数减少；脾不大或轻度肿大；骨髓巨核细胞增多或正常，伴有成熟障碍；具备下列五项中任何一项：a.泼尼松治疗有效 b.脾切除治疗有效 c.PAIg阳性d.PAC3阳性 e.血小板生存时间缩短。,妊娠期血小板减少症(GT),是一种妊娠期的良性疾病可能机制：孕妇生理性血容量增加、血液稀释血液处于高凝状态的损耗增加 胎盘循环中血小板的收集和利用增多,导致血小板相对减少,妊娠期血小板减少症,主要特点：妊娠前无血小板减少病史多数妊娠中晚期被发现血小板减少,无其他并发症和合并症;多数血小板计数在(70 100)*109/L之间,亦有 50*109/L者,但出血倾向不明显;抗血小板抗体阴性;肝肾功能及凝血功能正常；对胎儿、新生儿无影响,分娩后新生儿血小板多数正常;分娩后产妇血小板计数在短时间内回升至正常水平,PAT和ITP鉴别诊断,HELLP综合征,常在重度子痫前期的基础上发病,也有不伴有子痫前期的HELLP综合征病例报道完全性HELLP综合征:溶血、肝酶升高和血小板减少三项都具备具备以上二项的定义为部分型HELLP综合征,HELLP综合征,HELLP综合征,对于仅有溶血和血小板减少的部分型HELLP综合征在与ITP鉴别时,应关注是否合并有高血压、蛋白尿等子痫前期的症状,以及妊娠前是否有血小板减少病史HELLP综合征患者在产后血小板计数继续下降,溶血进一步加重,要警惕ITP或TTP和HUS,妊娠合并系统性红斑狼疮,妊娠合并 SLE的患者有时有血小板减少的临床表现血清中出现多种自身抗体和多系统受累是 SLE的主要临床特征。其组织损害主要是免疫复合物所致的血管和肾小球病变,其次为特异性红细胞、白细胞、血小板的损害引起狼疮性肾炎、溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少性紫癜。,是一种获得性自身免疫性血栓性疾病患者血清中存在的抗磷脂抗体(antiphospholipid antibodies,APA)介导了血液的高凝状态。APS的基本病理改变为血管内血栓形成,并导致相应脏器和系统的功能异常 APS的诊断包括临床和实验室两方面内容:临床指标：血管血栓形成和(或)妊娠丢失;实验室指标：抗磷脂抗体阳性、抗狼疮抗体阳性至少同时符合一项临床指标和一项实验室指标才能诊断为 APS。,妊娠合并抗磷脂综合征(APS),妊娠合并抗磷脂综合征(APS),其他,血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic pupura,TTS)溶血尿毒综合征(hemolytic uremic sydrome,HUS)与感染、妊娠、免疫性疾病、器官移植、肿瘤和某些药物应用等有关发生机制：血小板聚集和(或)血管内皮细胞的损伤特征性改变：血管内皮损伤后引起病理性的血小板聚集广泛的血小板性微血栓形成导致继发性血小板减少微血管性溶血和器官的缺血,其他,血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic pupura,TTS)溶血尿毒综合征(hemolytic uremic sydrome,HUS)同一临床疾病谱的组成部分以微血管性溶血性贫血和多器官损害为主要临床表现的综合征均表现为血小板减少、溶血及微血管栓塞引起的不同器官缺血性损害三联征(微血管性溶血性贫血、进行性血小板减少、急性肾衰竭)五联征(微血管病性溶血性贫血、进行性血小板减少、急性肾衰竭、发热、神经系统症征),与感染、妊娠、免疫性疾病、器官移植、肿瘤和某些药物应用等有关,其他,血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic pupura,TTP)溶血尿毒综合征(hemolytic uremic sydrome,HUS)常见的实验室检查异常包括:血小板计数减少,在急性发作期常小于20*109/L血管内溶血相关实验室指标改变:LDH 显著增高（400U/L）;间接胆红素浓度增高;血红蛋白常低于100 g/L外周血涂片出现碎裂红细胞血血浆置换治疗是目前最重要的措施,与感染、妊娠、免疫性疾病、器官移植、肿瘤和某些药物应用等有关,与HELLP相比较，TTP和HUS的肾功能损害表现更明显,妊娠合并ITP的治疗,妊娠合并ITP发生率较正常人群高,可能与妊娠期雌激素水平升高增加了脾脏对血小板的吞噬和破坏作用有关妊娠合并ITP的治疗与非孕期治疗相似孕期治疗的目的是防止发生自发出血,保障母胎安全,平安分娩,妊娠合并ITP的治疗,妊娠早期ITP 病情稳定,无出血,可以继续妊娠建议终止妊娠：存在明显出血倾向妊娠后病情加重需要糖皮质激素治疗控制ITP病情时,妊娠合并ITP的治疗,妊娠中晚期血小板水平稳定,一般不予终止,以保守治疗为主对于血小板 30*109/L 或有出血倾向者应用药物治疗 治疗指征血小板低于30*109/L时才考虑治疗避免无出血的轻度血小板减少的患者接受过度治疗治疗目标血小板计数达到预防严重出血的安全值不苛求纠正至血小板计数正常,妊娠合并ITP的治疗,妊娠中晚期血小板水平稳定,一般不予终止,以保守治疗为主对于血小板 30*109/L 或有出血倾向者应用药物治疗 治疗指征血小板低于30*109/L时才考虑治疗避免无出血的轻度血小板减少的患者接受过度治疗治疗目标血小板计数达到预防严重出血的安全值不苛求纠正至血小板计数正常,.,对于PLT 20*109/L患者均应于剖宫产术前和(或)临产前输注2 3U 血小板悬液,糖皮质激素治疗是ITP的首选初次缓解率一般为50%60%治疗有效率与剂量相关,长期应用副作用较大,升高血小板效果可靠起效快,但维持时间短,一般可以维持血小板3 4d存在血源传播性疾病、过敏反应等副作用，且价格昂贵,激素治疗,血小板,丙种球蛋白,妊娠合并ITP的治疗,利妥昔单抗促血小板生成药,抗CD20的单克隆抗体,主要用于难治和复发的慢性ITP限定于对其他治疗无效和确需升高血小板计数的ITP患者,甲强龙80mg/d 静脉注射,加强冲击,共7 10d,然后给予每天1mg/kg的强的松片口服,至血小板升至 100*109/L后减量,维持每日最小剂量到足月,丙种球蛋白静脉注射,400mg.kg/d,共5d,之后可给予强的松口服维持,孕期ITP治疗指征：母体血小板 20109/L；孕中晚期血小板1030109/L；血小板1030109/L伴出血倾向。,妊娠合并ITP的治疗,何种情况下需行糖皮质激素治疗，意见不一致。国外多认为无出血倾向，血小板计数30109/L者，可不予治疗。国内多数认为此标准为50109/L。使用糖皮质激素有以下缺点：可升高血糖，诱发妊娠期糖尿病；血压升高，引起子痫前期；伤口愈合推迟；感染机率加大；不能母乳喂养。,妊娠合并ITP的治疗,静脉滴注丙种球蛋白 通过封闭单核巨噬细胞的Fc受体，抑制抗体产生与血小板结合，减少或避免血小板被吞噬。常用剂量0.4g/Kg.d，25天为一疗程。停药可反跳。输注血小板效果是暂时的，且易产生抗血小板抗体，适用于：血小板低于20109/L者；出血严重、广泛者；疑有或已发生颅内出血者；需急诊剖宫产者。术前1h内输注13个治疗量机采血小板。,妊娠合并ITP的治疗,其它治疗难治性ITP，特别是孕前及孕早期血小板10109/L，对激素及丙种球蛋白效果不佳者，有报道主张孕期行脾切除术。,妊娠合并ITP的治疗,ITP治疗顺序,糖皮质激素孕期前三个月不用，12-26周尽量不用，大于26周放心用。孕周12周，血小板20109/L或有出血倾向，可用丙种球蛋白0.4g/Kg，48小时内起效，连用3-5天，维持2-3周。孕周1226周之间血小板小于20109/L，用激素加丙种球蛋白，血小板能维持于50109/L时，在经济条件许可的情况下逐渐停用激素，用丙种球蛋白1次/周。,孕周26周，用激素加丙种球蛋白。血小板维持于20109/L以上，无出血症状，无胎儿宫内窘迫表现，于血液内科随诊至孕足月。临产入院，血小板20109/L，予大剂量丙种球蛋白冲击治疗，最好在使用激素的基础上。同时约新鲜单采血小板1-2治疗量。,ITP治疗顺序,分娩方式的选择,ITP并不是剖宫产的绝对指征应根据血小板计数的多少来决定血小板50109/L的患者可考虑阴道分娩，产程中注意防止产程延长及急产，尽量减少手术助产和软产道损伤，彻底止血。血小板50109/L的患者剖宫产相对安全,可以预防阴道分娩造成的产妇及新生儿颅内出血的发生。,术前予静脉糖皮质激素、糖皮质激素合用静脉丙种球蛋白、输注血小板，手术当日血小板大于50109/L，即可耐受手术。,分娩方式的选择,多无需特殊处理；多数文献将血小板小于50109/L作为剖宫产以及内科处理的指标之一；多数产后可以自行恢复，不需要输入血小板;血小板小于20109/L，以及有出血倾向的患者可在分娩当天短时间内输注血小板1020u。,妊娠期血小板减少症(GT),加强产程中管理,避免产程延长,做好产后出血的预防阴道分娩要注意预防会阴部伤口的血肿形成注意新生儿的PLT检查,预防颅内出血产后继续治疗,孕期管理和产后出血防范,病例1,28岁，G1P0孕32+4周，先兆早产，胎窘，PLT减少待查HELLP?纵隔子宫BP117/90mmhg,WBC9.3*109/l,Hb71g/l,PLT7*109/l,凝血全套：PT12.7S,APTT6.9S,TT19S,FIB3.3g/lALT51U/l,AST153U/l,LDH7346U/l,CK215U/l,BUN11.9mmol/l,CRE106umol/l输PLT10u+剖宫产，胎盘减4*5cm压迹，术中出血600ml术后52h，WBC22.23*109/l,Hb621g/l,PLT21*109/l输血小板术后57h，BP65/50mmhg,昏迷，LDH2672U/L,WBC22.23*109/l,Hb621g/l,PLT21*109/l术后61h，临床死亡,谢谢！,
