呼吸机通气模式-Bliv.ppt
BiLevelVentilation,什么是 BiLevel通气?,主动呼气阀，与PCV相似在任何辅助通气下都允许病人自主呼吸使病人的自主呼吸得到了实质性的改善人机更加同步为自主呼吸提供更多支持呼吸监测更完善,什么是 BiLevel通气?,建立两个不同水平的正压，病人在相当于两个压力水平的CPAP模式下进行自主呼吸BiLevel 在840呼吸机可作为第四种模式选择是自主呼吸和指令通气的混和型通气模式指令通气部分均为压力控制自主呼吸部分可以进行压力支持,什么是 BiLevel通气?,两相压力分别称为 PEEPH及 PEEPL两相压力相对应的时间称为 TH 和TL高低压的交替转换可与病人的呼吸同步病人自主呼吸时进行同步触发无自主呼吸时由双相压力定时设置决定,什么是 BiLevel通气?,每相压力通气过程中病人均可自主呼吸自主呼吸时可以加 PS 当PS设置值 PEEPL高于所设 PEEPH,高压相自主呼吸也将得到一定的PS,T,BiLevel的灵活性,在低压相向高压相转换过程及所有自主呼吸吸气过程中，所设定的FAP决定了压力上升的时间ESENS 的设定对所有自主呼吸都起作用,什么是 BiLevel 通气?,系统分别监测强制呼出潮气量自主呼出潮气量,BiLevel的设定,在设置中找到 SETUP 键位，选择,BiLevel的设定,调节旋钮至显示“BiLevel”通气方式将固定为PC方式，不可变更选择 spontaneous类型及触发方式按 Continue 键,BiLevel 设定时的3个特殊项目,时间标尺,BiLevel 设定时的3个特殊项目,时间标尺,BiLevel 设定时的3个特殊项目,时间标尺高压相压力设置-PEEPH,BiLevel 设定时的3个特殊项目,时间标尺高压相压力设置-PEEPH低压相压力设置-PEEPL,时间设定,同PC通气方式相似，时间标尺自动计算、显示时间参数值，以方便操作者设定三种选择:TH,TH:TL,及TL(初始值为TH)无论以何种方式调节，当吸呼比达到 4:1时，屏幕出现提示，操作者确认后方可继续调节（按“OK”键）,THIGH 设置,当锁定选择TH，时间设置窗口将显示 TH内容,1.75,THIGH 设置,继而可以直接设置TH 调节范围从 0.2秒到30秒,THIGH:TLOW设置,当锁定 I:E 参数选择，TH:TL 内容将在时间设置窗口上显示并可直接调节,THIGH:TLOW 设置,当锁定 I:E 参数选择，TH:TL 内容将在时间设置窗口上显示并可直接调节调节范围是1:299 到149:1,TLow 设置,当TL 参数选择锁定后，TL 内容将在时间设置窗口显示并可直接调节,TLow 设置,当TL 参数选择锁定后，TL 内容将在时间设置窗口显示并可直接调节范围是0.2 秒,PEEPHIGH 设定,设置范围在5-90 cmH2O之间（PEEPH 必须保持至少高于PEEPL 5 cmH2O）,PEEPHIGH 设置,设置范围在5-90 cmH2O之间（PEEPH 必须保持至少高于PEEPL 5 cmH2O）设定FAP%值将决定 PEEPL转换到 PEEPH的压力上升时间,PEEPHIGH 设置,设置范围在5-90 cmH2O之间（PEEPH 必须保持至少高于PEEPL 5 cmH2O）设定FAP%值将决定 PEEPL转换到 PEEPH的压力上升时间ESENS设定适用于所有自主呼吸的呼气,PEEPLow 设定,范围是 0-45 cmH2O必须保证至少低于PEEPH 5cmH2O,BiLevel,技术详解及临床应用,BiLevel 的通气及切换,PEEPH时相无PS时的呼吸BiLevel通气方式下高低压力的切换,PEEPH相的自主呼吸,所有 PEEPH期间的自主呼吸都将自动获得1.5cmH2O的压力支持。（此时的PS设置值为0）增强自主呼吸深度有利于通过ESENS 值确定呼气情况可以获得更精确的通气监测值，如自主呼吸潮气量 PEEPH期间总的通气量,PEEPL 向 PEEPH的切换,在 PEEPL 向 PEEPH的切换瞬间，气道压力会自动被抬高高于设定的PEEPH 值1.5 cmH2O，ESENS 可以帮助区别低气流状态与呼气状态允许病人即刻触发一次自主呼吸当压力降低到 PEEPH 水平以下时，减少潜在的误触发及改善对自主呼吸气量的监测精确度,病人呼气参数,PEEPH 状态下自主呼吸的潮气量监测是与其它通气量监测分开的自主呼吸的分钟通气量与总的分钟通气量的数值分别显示完善自主呼吸的监测有利于临床对病人情况的判断,PEEPH,PEEPL 与PS的关系,PEEPH 及 PEEPL 是独立设置的参数,PEEPH,PEEPL 与PS的关系,PEEPH 及 PEEPL 是独立设置的参数PEEPH 与 PEEPL 的设置互不干扰,P,T,PEEPL Increased,Upper Pressure Stays The Same,PEEPH 及 PS,PS 作为对 PEEP 的补偿设定 PS值+PEEP值=实际PS获得值（实际的气道压）当实际 PS 获得值（实际的气道压）高于所设的 PEEPH值时，PS也将作用于 PEEPH时相内的自主呼吸,Pressure,Time,PEEPH 15 cm,PS Setting=20 cm,Actual PS Pressure 25 cm,BiLevel 及 PS Example,Example：PEEPL=5 cmH2O，PEEPH=15 cmH2OSet PS=15 cmH2O所有的 PEEPH 时相内的自主呼吸将获得一个5cmH2O的PS,自主呼吸的同步性,BiLevel会尽量使两种PEEP水平间的切换与病人自主呼吸同步当病人有自主呼吸时，为了获得同步效果，TH和TL的实际值会发生变化可避免在病人吸气时或呼气早期时被强制中断,自主呼吸/同步区间,每个PEEP时相内的“自主呼吸区间”内，病人的自主呼吸达到吸气触发灵敏度即可获得压力支持（PS）,自主呼吸/同步区间,每个PEEP时相内的“自主呼吸区间”内，病人的自主呼吸达到吸气触发灵敏度即可获得压力支持（PS）在 TL 的同步区间内，适当的吸气动作将导致 PEEPL 向 PEEPH的切换,自主呼吸/同步区间,每个PEEP时相内的“自主呼吸区间”内，适当吸气动作将获得自主呼吸在 TL 时相内的同步区间内，适当的吸气动作将导致 PEEPL 向 PEEPH的切换BiLevel 确保病人有吸气动作时不会发生PEEPH 向PEEPL的切换,自主呼吸和呼吸频率的监测,监测到的呼吸频率反映自主呼吸及指令通气的总量当病人在每个PEEP控制时相内均存在自主呼吸，所监测到的呼吸频率会增加,时间测算,840呼吸机是如何精确计算“自主呼吸/同步区间”的在设定FAP值后，呼吸机如何准确计算时间,自主呼吸/同步区间,TH 内同步区间的长度最小值为 150 ms最大值为 TH的30%或3秒（取两者中较小的值）,自主呼吸/同步区间,TH 内同步区间的长度最小值为 150 ms最大值为 TH的30%或3秒（取两者中较小的值）TL内同步区间长度最小值为 150 ms最大值为 TL 的40%或4秒钟（取两者中较小的值）,PEEPL 向 PEEPH 切换的规则,从PEEPL切换到PEEPH通常是一次PS通气因此，FAP作用于PEEPL向PEEPH切换与其作用于PS是相似的,手动通气,按压一次 MANUAL INSP如当前为PEEPL 状态，则切换到PEEPH 状态 如当前为PEEPH 状态，则切换到PEEPL 状态,关于压力/容量的争论,在过去的几十年中，临床上一直以容量控制和维持正常的CO2作为机械通气的要点但是维持恒定容量带来的问题日益增多使用压力控制方式，机械通气时保留自主呼吸和减少机械通气支持成为今天的主题,PCV 的局限性,自主吸气容易，呼气有一定阻力吸气时间设定过长会引起不同步,自主呼吸,保留机械通气过程中的自主呼吸可以减低病人对呼吸机机械辅助的需求是一种压力调节通气方式，其压力波形与压力控制通气相似BiLevel在高低两种PEEP压力水平均能允许病人自主呼吸,BiLevel 常比通气,通过设定 PEEPH,TH 及呼吸频率等参数，BiLevel 的波形看起来象 PCV/SIMV这种方式在欧洲常用,保留自主呼吸在临床上有什么好处？,增强病人的舒适度和人机同步性由于PEEP水平的切换和自主呼吸均有辅助支持，病人的舒适度和人机同步性增强 吸气和呼气过程中与病人自主努力同步可进一步降低呼吸功,保留自主呼吸在临床上有什么好处？,减少镇静剂的使用镇静剂可减少病人/呼吸机不同步情况的发生减少镇静剂的使用可：减弱对其他器官功能的影响便于发现以往被镇静剂掩盖的并发症方便病人活动病人可以主动咳嗽，促进分泌物的排出,应用BiLevel模式使镇静药的剂量减少了43%,保留自主呼吸在临床上有什么好处？,增强病人监测提供了更多有助于临床的监测信息可分别监测强制通气及自主呼吸潮气量分别显示自主呼吸的分钟通气量及潮气量使临床医生清楚地了解整个通气过程中病人自主呼吸所起的作用,保留自主呼吸在临床上有什么好处？,BiLevel 组合两种通气模式于一体常比通气气道压力释放通气（APRV）BiLevel 通气方式下，病人无需具备自主呼吸常规通气情况下，无需变更通气模式当病人恢复自主呼吸后，频率可逐渐下调从控制通气到各种增加通气模式，轻松切换因此，BiLevel模式可用于病人上机治疗的全过程BiLevel将BiPAP和PS结合在一起，因此呼吸机可以通过面罩进行无创通气,什么是 APRV?,APRV 是一种独特的通气方法通气时TL极短，仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气）所有自主呼吸均在高PEEP水平完成APRV 也是一种反比通气通过释放而不是增加容量来增强通气,APRV的临床意义,现代通气理论认为低顺应性的病人进行机械通气时宜采用低峰压，高平均压要求吸气时间较长,APRV 相关文献,所有研究均表明APRV有助于气体交换并改善肺功能形成低PIP，高MAP（CPAP+压力释放）其它研究表明最佳释放时间 2 秒将影响气体交换,APRV 临床优点,提高了在高低拐点之间通气的能力气道压几乎是恒定的，有助于保持肺泡状态的稳定 呼气时间短，缩短了呼吸间隔，但通气增加 低气道峰压下气体交换不受影响,高、低拐点,高、低拐点,Alveolar collapse,P,T,低拐点是把肺泡撑开的临界压力值,高、低拐点,肺泡过渡膨胀,肺泡塌陷,P,T,在高低拐点之间进行通气,高低拐点近年来逐渐被接受，成为ARDS病人通气参数设置的参照值须在低流量或方波低通气量情况下测定通气策略提高MAP同时要限制肺泡内压应在低拐点之上通气，防止肺泡塌陷应在高拐点之下通气，防止过度膨胀,改善肺的气体交换,允许存在自主呼吸，最大可能地减低外界给予的不必要的呼吸支持即便是很弱的自主呼吸，仍可以减少气压伤改善回心血量及肺循环由于心排量的增加也能改善氧合情况,调节 APRV-时间调节,调节频率以获得肺泡最佳通气调节到维持 PaCO2/pH值达到一个理想水平最初开始在 6-10 次/分成人的压力释放时间调节在 1-2 秒(1-1.5 秒最常用)通常以达到一个小的Auto-PEEP,调节 APRV-压力变化,高PEEP值水平设定决定于顺应性、所调节的MAP及氧合(10-30cm之间)低PEEP值水平（3-5 cm）决定于达到FRC、MAP及氧合情况氧合情况可以受到MAP的增加的影响，如：PEEPL 增加在30-35 cmH20范围内增加 PEEPH在频率设定好或TL 适当的情况下延长TH,APRV的撤离,类似于 SIMV当自主呼吸增强时，PEEPH 及频率均可减低直到仅以CPAP来辅助通气因此，BiLevel 模式很适合撤机,面罩方式,BiLevel 包含BiPAP及 PSV两种方式均可以采用无创通气无创通气的应用免去了插管和拔管,哪些患者不适合采用 APRV,气道阻力增高的病人无法在2秒内排空肺的病人通过测定呼出气流波型来判定肺阻力的增高是一个可靠的指征,BIPAP一种新的辅助通气模式,一种脱机方式不改变模式可以改变辅助的程度从控制通气转换到按需通气十分便利深度通气情况下仍允许有自主呼吸自主呼吸可以改善肺的机械参数及纠正肺不张,Hormann,Putensen,Mutz,BenserEuropean Journal of Anesthesiology 1994,
