保险学第四章课件保险的基本原则.ppt

第四章 保险的基本原则,本章内容,第一节:保险利益原则第二节:最大诚信原则第三节:近因原则第四节:损失补偿原则,第一节 保险利益原则,一、保险利益原则的含义1、保险利益的含义保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。保险标的是指作为保险对象的财产及其有关利益或者人的寿命和身体。,保险利益原则指投保人投保必须以对标的具有可保利益为要件，否则保险合同无效；或者保险合同生效后，投保人或被保险人失去了对保险标的的可保利益，保险合同也随之失效。,2、保险利益的成立条件,必须是,合法的利益,确定的或可实现的利益,经济利益,6,二、坚持可保利益原则的意义,规定保险保障的最高限度 使保险区别于赌博 防止道德危险(Moral Hazards)的发生,不允许由于保险而额外受益(如超额保险),可保利益原则使保险补偿限制在可保利益之内，从而在相当程度上消除了被保险人利用保险获取额外利益，也有效地防止和减少了利用人身保险中为获得高额保险金而进行的谋财害命等道德风险的发生。,7,三、保险利益原则在人身保险和财产保险应用上的区别,(一)财产保险保险利益的来源1、现有利益2、预期利益3、责任利益,源于投保人对保险标的拥有的各种权利(所有权、经营权、使用权、承运权、保管权、抵押权、留置权等),也称期待利益，是指投保人因对财产拥有现有利益而具有的未来利益。,责任利益就是依据法律、法规规定，对遭受损害者负有的民事赔偿责任，这种民事赔偿责任便构成了负有赔偿责任者的责任利益。责任利益之所以成为可保利益，一是因为其具有实体载体。如雇主对雇员的职业过程中的意外伤害负有的责任源于雇员的生命价值。二是其具有可测定性并能够确定，雇主对雇员的意外伤害责任，以医疗费用等为基础。,A、保险利益来源不同,8,(二)人身保险保险利益的来源,人的生命价值，可以通过一定的方式，以货币形式得到表现。如以工资收入创造的价值。由于生命价值的这种特殊性，使人身保险的可保利益呈现出种种个性特征：1、以自己的身体或寿命为保险标的的可保利益2、以他人的身体或寿命为保险标的的可保利益“利益主义原则”英美等国“同意主义原则”大陆法系，如德国被保险人的合法继承人或亲属才能充当投保人日本“利益和同意相结合的原则”如我国,9,婚姻法规定：有能力的祖父母、外祖父母对于父母死亡的孙子女、外孙子女有抚养的义务；有能力的兄、姊对于未成年的弟、妹具有扶养的义务；等等。但已成年的兄弟姐妹之间不具有可保利益、继父母与继子女之间，如果并未形成收养关系，就不具有可保利益。此外，某些人之间，即使没有血缘关系，也不是家庭成员，而事实上已形成扶养关系，也由此产生可保利益。如某些保姆。,本人；配偶、子女、父母；前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。与投保人有劳动关系的劳动者除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的视为投保人对被保险人具有保险利益。,投保人对下列人员具有可保利益,10,具有可保利益的投保人并不能投保任何性质的保险,我国保险法第五十六条规定：“以死亡为给付保险金条件的保险合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额，合同无效。依照以死亡为给付保险金条件的合同所签发的保险单，未经被保险人书面同意，不得转让或者质押。”,父母为其未成年子女投保的人身保险，不受此规定限制。,“投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。”,11,特别注意,我国保险法没有直接就债权债务关系人、合伙或合作关系人的可保利益予以界定和说明。对这种情况的处理，可按照经被保险人同意的条款处理。债权人对债务人的生命(即死亡)具有可保利益，但仅限于债权额。且不能为债务人投保死亡保险以外的人身保险。,债务人对债权人具有可保利益吗？,没有!,对于债权人以债务人为被保险人投保的人身保险，债权人对债务人的可保利益仅以其债权额度为限，所以当保险事故发生时，债权人对债务人必须具有可保利益。,如果债务人生前已清偿部分债务，债权人的可保利益额度也因此减少，所能请求的保险金给付仅以债权余额为限,如果债务人已将债务清偿完毕，则债权人的可保利益也随之丧失，保险事故发生，债权人即无权再请求保险金的给付；,13,B、对保险利益时效的要求不同,一般而言，任何性质的保险(货物运输保险除外)，都要求投保人必须在投保时对保险标的具有可保利益。投保后：财产保险：除某些特殊保险(如货物运输保险)以外，投保人失去对保险标的的可保利益，保险合同即告失效；人身保险：投保人对被保险人失去可保利益(如夫妻离婚、职工调离原单位等)，保险合同也不因此而失效。即在保险事故发生时，这种可保利益是否存在，并不重要。保险人仍须按照合同约定给付保险金。,C、确定保险利益价值的依据不同。财产保险合同中对保险利益价值的确定是依据保险标的的实际价值。而人身保险合同中对保险价值的确定是依据被保险人的需要与支付保险费的能力。,案例：保险利益限制保险赔偿的最高限度 甲有一批价值20万元的货物暂存某仓库，并为这批货物投保火灾保险，保险金额20万元。后甲将货物的一半卖给乙，双方办理了货物所有权转让手续。就在乙前来取货的前一天晚上，仓库失火，标的全损。问：甲能获得多少赔偿？,案例分析,由于甲对标的仅有一半的保险利益，则保险公司最多负责10万元的赔偿责任。,案例2A(男)与B(女)为大学同学，在读期间两人确立了恋爱关系。毕业之后两人分配工作到了不同的地方，但仍然书信往来，不改初衷。A的生日快要到了，为了给他一个惊喜，B悄悄为A投保了一份人寿保单，准备作为生日礼物送给他。谁知天有不测风云，当A从外地匆匆赶往B所在的城市时，却遭遇了翻车事故，A当场死亡。B悲痛之余想到了自己为A投保的保单，于是向保险公司请求支付死亡保险金2万元。保险公司在核保时，得知A这份人寿保单是在本人不知情的情况下，由B擅自购买的。于是，保险公司便以B没有保险利益为由，拒绝给付保险金。B因此将保险公司告上法庭，判决结果:法院最终支持了保险公司的主张。问：法院的判决是否合理，为什么？,分析与结论保险利益又称可保利益。我国的保险法第十二条规定:投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。我国保险法第五十三条对人身保险的保险利益人范围作出了规定:投保人对下列人员具有保险利益:(一)本人;(二)配偶、子女、父母;(三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。“可见，B和A仅仅是恋爱关系，B对A并无当然法律上认可的保险利益;如果B在投保时征得A的同意，那么，这就符合第三款的规定，B对A的保险利益获得法律支持，保险公司就没有理由拒绝给付死亡保险金了。,案例3：,某外贸企业从国外进口一批货物，与卖方交易采取的是离岸价格。按该价格条件，应由买方投保。于是该外贸企业以这批尚未运抵取得的货物为保险标的投保海上货运险。问保险公司是否愿意承保？为什么？,分析：,保险公司会承保这批货物。企业因尚未取得的该批货物而没有保险利益，在一般财产保险中是不能投保的。但在海上货物运输保险中，在订立保险合同时，投保人对保险标的没有保险利益也可投保。,案例4：,李某于2008年以妻子为被保险人投保人寿保险，每年按期交付保费。夫妻双方于2012年离婚。此后，李某继续交付保费。2014年，被保险人因保险事故死亡。问李某作为受益人能否向保险公司请求保险金给付？为什么？,分析：,李某可以向保险公司请求保险金给付。因为人身保险的保险利益只要求在保险合同订立时存在，而不要求在保险事故发生时存在。在本案例中，李某于2008年投保时，与被保险人（其妻子）存在保险利益关系，虽然在被保险人因保险事故死亡时已不存在保险利益，但不影响其获得保险金给付。,案 例5,小李将自己的私家车向某保险公司投保了车辆损失险。在保险期间内，小李将自己的车转卖给了同事小王，并办妥了车辆的过户手续，车辆的保险单也随之转交给小王，但没有将车辆过户的情况通知保险公司。小王获得该车后不久，就发生了一起交通事故，导致车辆受损。请问，小李和小王谁有权向保险公司索赔？,分析,两人都无权，小李已丧失保险利益，而小王不是保险合同的当事人。,案例6,某银行将借款单位抵押给它的一栋房屋投保，保单约定保险期限从2008年1月1日至2008年12月31日。银行于同年11月底收回全部借款，不料房屋于12月30日为大火焚毁。问银行能否获得保险公司的赔偿？,分析,因为银行在发生保险事故时对保险标的（即房屋）已经没有保险利益，所以它不能获得保险公司的赔偿。,案例7,小女孩王晓，2岁时因母亲去世而随外公外婆在A城生活。3岁时上幼儿园，她的日常所需费用由其父亲承担。4岁时，王晓的父亲再婚，王晓便与其父亲和继母在B城生活，并从A城幼儿园转至B城幼儿园。在王晓离开A城时，她的外公为她买了一份少儿平安险，并指定自己为受益人。王晓到B城后不久，在一次游玩中不幸溺水死亡。事发后，王晓的外公及时向保险公司报案，要求给付保险金，但保险公司以王晓的外公对王晓不具有保险利益为由拒绝给付。双方引起争议并导致诉讼。法院应该如何判决，为什么？,第一种：王晓的外公和王晓之间已经形成抚养关系，王晓的外公对王晓具有保险利益，保险合同成立并生效。但是，王晓的外公不能指定自己为受益人。保险公司应向王晓的父亲给付保险金。第二种：王晓的外公和王晓之间是委托监护人与被监护人的关系。王晓的外公作为委托监护人对王晓不具有保险利益，但其作为委托监护人，可代王晓的父亲为王晓投保。因王晓的父亲对王晓具有保险利益，所以，保险合同成立并生效。但是，王晓的外公不能指定自己为受益人。保险公司应向王晓的父亲给付保险金第三种：王晓的外公作为委托监护人，可代王晓的父亲为王晓投保。但是，在该案中，王晓的外公并不是“代”王晓的父亲为王晓投保，而是以自己的名义投保。因王晓的外公对王晓不具有保险利益，所以保险合同无效，保险公司不应承担保险责任、不应给付保险金。,争论的焦点是：王晓的外公对王晓是否具有保险利益？王晓的外公为王晓投保是不是代理行为？,保险法有关人身保险合同保险利益的规定 王晓的外公与王晓之间不存在抚养关系 王晓的外公与王晓之间没有法定的抚养关系。王晓的外公与王晓之间也没有事实上的抚养关系。王晓的外公与王晓之间既不存在法定的抚养关系，也不具有事实上的抚养关系。所以，王晓的外公对王晓不具有保险利益。王晓的外公不能作为投保人为她购买以死亡为给付保险金条件的人身保险。王晓的父亲与王晓的外公之间是委托代理关系王晓的外公虽然对王晓没有保险利益，但王晓的外公有“代理”王晓的父亲为王晓投保少儿平安险的权利。王晓的外公是该保险合同的投保人？王晓的外公对王晓不具有保险利益，不可以作为该保险合同的投保人。,如果王晓外公是以王晓父亲的名义为王晓投保少儿平安险，即以王晓的父亲为保险合同的投保人，则代理行为成立，保险合同有效，保险公司应给付保险金。若王晓外公是以自己的名字为王晓投保，则保险合同无效。,假设王晓的外公可以作为投保人且保险合同生效，王晓的外公也不能指定自己为受益人。我国保险法第61条规定：“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。”本案中，王晓是无民事行为能力人，王晓的父亲是王晓的法定监护人，所以，该保险合同的受益人应由王晓的父亲指定。该案中，王晓的外公擅自指定自己为受益人，为无效民事行为，视为未指定受益人。,第二节 最大诚信原则,2011年，知名品牌“思念”三鲜水饺被检出金黄色葡萄球菌，这是按要求“不得检出”的致病菌。,对于生产经营者来说，在职业活动中，要遵纪守法，合法经营，重合同，守信用，杜绝缺斤少两、偷工减料、制假售假、坑蒙拐骗等不道德行为。对于会计统计工作者来说，要恪守“不做假账”的原则，实账实做，坚决杜绝弄虚作假现象等等。,河北有一小工厂，用母猪肉、死猪肉等做了100吨香肠，卖到了北京等地，还打出了优质香肠的标识，后来的处理结果是对这家小厂罚了几千元，吊销营业执照。据说经营者非常高兴，偷着乐，说赚了上百万元，才罚几千块，太少了。,最大诚信原则是指保险双方当事人在签订和履行保险合同时，应依法向对方提供影响对方做出订约与履约决定的重要事实，同时绝对信守合同订立的约定与承诺，否则受到损害的一方可以此为由宣布合同无效或不履行合同的约定义务或责任。,一、最大诚信原则的含义,最大诚信原则存在的原因,1、保险经营的特殊性,2、保险合同的附和性,3、保险合同的射幸性,二、最大诚信原则的内容,（二）告知,（三）保证,（四）弃权与禁止反言,（一）说明,42,(一)说明 投保人和保险人？,1、说明的含义,一是保险人在订立保险合同前，应当向投保人说明解释保险合同条款内容；二是将合同中的免责条款向投保人交代清楚。,44,2、说明义务的特点,说明义务的法定性说明义务的先合同性说明义务的主动性,3、说明义务的履行方式,明确列明,明确说明,明确列示是指保险人只需将保险的主要内容明确列明在保险合同之中，即视为已告知投保人。,明确说明是指保险人不仅应将保险的主要内容明确列明在保险合同中，还必须对投保人进行正确的解释。,4、未履行说明义务的法律后果,新保险法第17条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在投保单、保险单、或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未提示或明确说明的，该条款不产生效力。,案情介绍2010年上半年，某新华书店发生水患，数千册图书遭水浸泡，造成直接经济损失5万余元。该新华书店2009年底曾向某保险公司投保了财产保险综合险，事后即向保险公司索赔。保险公司经现场查勘，发现水患系水管爆裂引起，于是以因水管爆裂属于除外责任为由而拒绝赔偿。新华书店声称保险公司代理人在承保时未向其说明水管爆裂属于除外责任，并向法院提出诉讼。,当地法院在审理案件时认为：保险公司并不能提出足够的证据证明已向被保险人新华书店履行了解释说明义务。因此，判决保险公司赔偿新华书店的全部经济损失，并承担诉讼费用。,二、告知,1、含义：投保人或被保险人在签订保险合同前、订立时以及保险合同执行过程中，应就其知道或推定应当知道的有关保险标的的重要事实，如实地向保险人进行说明。投保方的告知义务包括如实告知、及时通知等。,50,是影响到保险人进行承保决策的实质性事实。如超出正常状态的事实；投保人或被保险人的情况；合同有效期间风险变化、发展的情况；被其他保险人拒保的情况；是否有其他保险的情况等。,2、告知的形式,询问回答告知,无限告知,询问告知是投保人仅就保险人对保险标的或者被保险人的有关情况提出的询问如实告知；凡保险人知道或应当知道的情况，保险人未询问的，投保人无需告知。,无限告知是法律上不对告知的内容作具体规定，只要实际上与保险标的的风险状况有关的重要事实，投保人都有告知的义务。,3、告知的内容,合同订立时，投保人对保险人就保险标的或被保险人的有关情况询问应作如实回答保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人在合同有效期内，保险标的危险增加时，被保险人应及时通知保险人保险合同转移时或保险合同有关事项有变动时，投保人或被保险人应当通知保险人有重复保险的投保人应将重复保险的有关情况通知各保险人,4、未履行或者违反告知义务的法律后果,投保人故意不履行告知义务的，保险人可解除保险合同，不承担保险责任，不退保费；投保人过失未履行告知义务的，保险人可解除保险合同，不承担保险责任，但退保费。投保人有意对重要事实不做正确申报或捏造事实（欺诈），合同自始无效，且不退还保险费 投保人、被保险人或受益人编造虚假事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或给付责任被保险人未将保险标的转让的情况通知保险人，因保险标的危险程度显著增加而发生保险事故的，保险人不承担赔偿责任被保险人或受益人谎称发生了保险事故的，保险人有权解除保险合同，并且不退换保费投保人申报的被保险人年龄不真实，若年龄不符合合同规定的年龄限制，保险人可以解除保险合同；若年龄符合规定可退还保费、增收保费或者调整给付保险金投保人、被保险人或受益人故意制造保险事故的，给予行政处罚或者依法承担刑事责任,新保险法规定：投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否承保和提高保险费率的，保险人可以解除保险合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。,不可抗辩条款（2009年新增）：自保险合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同，即保险合同经过两年，就为不可抗辩，保险人不得再以投保人未如实履行告知义务为由解除合同。,对合同解除权期限的限制，是为了有效保护长期人身保险合同项下被保险人的利益。,案例,2009年上海郊县有一农村妇女因患高血压休息在家，8月投保保险金额为50万元、期限20年的人寿保险，投保时隐瞒了病情。2010年2月该妇女高血压病情发作，不幸去世。被保险人的丈夫作为家属请求保险公司给付保险金。保险公司是否需要履行给付责任？为什么？,分析,投保人在投保时隐瞒了病情，违反了如实告知义务。因此，保险人有权解除保险合同，不承担给付保险金的责任，并且不退还保险费。,【案情】2005年8月,刘先生向某人寿保险公司投保了一份重大疾病险,保险金为10万元。填写投保单时,刘先生没有在该投保单上的告知事项中表明自己有既往疾病,8月底,保险公司签发了保险单。2008年10月,刘先生因左肾多囊出血住院治疗,2009年1月,经医治无效死亡。2009年3月,受益人提出理赔。保险公司在理赔查勘的过程中发现,刘先生在2004年曾因肾病(肾病属于该重大疾病险承保的疾病)做过检查。于是,保险公司以刘先生在投保时未告知既往肾病病情,没有履行如实告知义务、带病投保为由拒赔,并解除合同。刘先生家人起诉保险公司,要求法院判决其支付保险金10万元。,这起案件法院应如何处理呢?根据修订前的保险法（旧保险法）第十七条的规定:投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但可以退还保险费。,本案中,无论刘先生是故意还是过失未履行如实告知义务,保险公司均有权解除该保险合同并不承担给付保险金的责任。正是依据该规定,法院于2009年7月做出判决,驳回原告起诉,该人寿保险公司不用给付原告保险金。但是,如果这起案件发生在2009年10月1日修订后的新保险法生效之后,法院将会判决该人寿保险公司给付原告10万元保险金。为什么同样的案例,按照新、旧保险法的规定法院会做出截然相反的判决,就是因为新保险法引入了“不可抗辩条款”。不可抗辩条款”的设立是为了防止保险公司滥用合同解除权,有效保护被保险人长期利益,此规则对于长期人寿保险合同项下的被保险人利益的保护具有重大意义。,案例,某公司职工熊某，通过保险公司业务员陈某为其59岁母亲王某投保8份重大疾病终身险。陈某未对王某的身体状况进行询问就填写了保单。事后陈某也未要求王某做身体检查。2008年7月，王某不幸病逝，熊某要求保险公司理赔。保险公司以投保时未如实告知被保险人在投保前因“帕金森综合症”住院治疗的事实为由，拒绝理赔。熊某遂起诉到法院，要求给付保险金24万元。,分析,如实告知并不是主动告知。本案中业务员陈某未对被保险人、投保人进行任何询问，就填写了保单中有关被保险人病史内容。事后陈某也未要求被保险人王某做身体检查。不能认定被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务。所以保险公司应予赔付。投保人是否履行如实告知义务，关系到保险公司的理赔决定。尽管本案中保险公司最后赔付了保险金，但对广大投保人来讲，投保时，千万不要抱侥幸心理。应尽量如实告知。当然如果保险公司没有询问，也没有必要主动告知。,（三）保证（Warranty)与保险合同的哪个主体有关？,1、保证的含义,保证是指保险人要求投保人或被保险人在保险期间对某一事项的作为或不作为或某种状态的存在与不存在作出许诺。如在火灾保险中，投保人保证所有房屋安装有报警装置。,2、保证的分类,保证的分类,依据保证事项是否存在,确认保证,承诺保证,依据保证存在的形式,明示保证,默示保证,是指投保人或被保险人对过去或现在某一特定事实的存在或不存在的保证。,是指投保人对将来某一事项的作为或不作为的保证，即对该事项今后的发展作保证。,在保险单中订明的保证。,不通过文字来说明，而是根据有关的法律、惯例及行业习惯而设定的保证。,3、违反保证义务的法律后果,违反保证的后果是严格的，凡是投保人或被保险人违反保证条款，无论其是否有过失，也无论是否给保险人造成损害，保险人均有权解除合同，并不承担赔偿或给付保险金责任。但是，保证是对某一特定事项作为或者不作为的承诺，而不是对整个保险合同的保证，因此，在某种情况下，违反保证只是部分损害了保险人的利益，保险人只应就违反保证部分拒绝承担赔偿责任，但不一定完全解除保险合同。下列情况下，保险人不得以被保险人违反保证宣布保险合同无效或解除保险合同：因环境变化导致被保险人无法履行保证义务的情况；因国家的法律、法规和行政法令的变更，导致被保险人无法履行保证义务的情况；被保险人违反保证由保险人的弃权引起，或者保险人发现被保险人违反保证但保持沉默的情况。,4、保证与告知的区别,举例：被保险人不履行保证义务 某农场与某保险公司签定了一份汽车保险合同，期限为一年。农场共有60辆汽车，一次投全保，保险费为92600元。保险合同订立后，保险公司发现农场的车辆保养状况普遍不好，不安全因素较多，就书面建议农场对超过大修期带病行驶的8吨卡车进行停产大修，但农场不予理会。一个月后，先后有2辆这种8吨卡车肇事，车辆损失12万元。农场依据保险合同的规定向保险公司索赔。保险公司经过调查认为，肇事的2辆车均是保险公司曾书面建议农场停产大修的车辆，农场不听建议造成了保险事故的损失，保险方对此不负赔偿责任。,案例,某银行向保险公司投保火险附加盗窃险，在投保单上写明24小时有警卫值班，保险公司予以承保并以此作为减费的条件。后银行被窃，经调查某日24小时内有半小时警卫不在岗。问保险公司是否承担赔偿责任？,分析：,因为违反保证的后果是严格的，只要违反保证条款，不论这种违反行为是否给保险人造成损害，也不管是否与保险事故的发生有因果关系，保险人均可解除合同，并不承担赔偿或给付保险金责任。在本案例中，银行在投保时保证24小时都有警卫值班，但某日有半小时警卫不在岗。不论警卫不在岗与银行被窃是否有因果关系，保险公司都不承担赔偿责任。,学生平安保险中免体检引发诉讼案,学生A，2003年2月出生，从2008年11月起，A开始出现走路不稳、头疼等症状。2009年8月，由于A走路不稳加剧，摔跤次数增多，A的父亲带其到医院的外科门诊，要求检查其腿部是否有问题。医院对其腿部进行拍片检查后，诊断其腿部正常。2009年9月1日，A学生上学学一年级，其学校为全体学生投保了学生团体住院医疗保险，每人的保险费为20元，保险条款申规定因被保险人投保前已患有的疾病的治疗，造成被保险人发生医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任。投保时投保书中被保险人健康告知栏未填写，并且被保险人免体检。但投保人在投保书中已声明被保险人皆全是正常在校学生。,2009年11月4日，A恶心、呕吐，其父亲再次带其到医院就诊，最终确诊为髓母细胞瘤。2010年3月，A的手术和放疗结束后，A的父亲申请理赔，要求保险公司赔付5万余元的住院医疗费，保险公司拒绝赔付。学生A的父亲诉至法院。后经法院调解，该案以保险公司通融赔付2万余元结案。法院的调解结果是否合理？为什么？,分析与结论,本案中保险公司是否应当承担赔付责任，存在三种意见。第一种意见认为保险公司不应当承担赔付责任。理由是A在投保前就出现了走路不稳、头疼等明显症状，而上述症状是髓母细胞瘤典型的临床表现，表明其在投保前就己经患有疾病。而保险条款中已经约定:因被保险人对投保前己患有的疾病进行治疗所发生的医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任。因此，保险公司不应当承担保险责任。,第二种意见认为保险公司应当承担部分赔付责任。理由是A在投保前就出现了走路不稳、头疼等明显症状，但投保人并没有对被保险人的状况如实告知，却在投保书中声明所有被保险人均属正常，而保险公司并未对投保书进行认真审查，在投保人健康告知栏没有填写的情况下就签发了保险单。因此，原被告双方都有一定的过错责任。保险公司应当承担部分赔付责任。,第三种意见认为保险公司应当承担全部赔付责任。理由是:首先，投保人并没有故意或过失而不履行告知义务。A在投保前虽然出现了走路不稳、头疼等症状，但学生A投保前到医院就诊时并未查出任何疾病，因此不能说投保人存在故意或过失而未履行告知义务的情况。其次，学生A在投保前出现了某些症状，但并没有任何医院确切的诊断，证明其在投保前就患有某种疾病。因此，不能仅凭A在投保前出现的某些症状就断定其投保前就患有某种疾病，以此而适用保险条款中约定的免责事由,从各种观点的分析来看，显然，第三种意见是正确的，即保险公司应当全额赔付。因为该学生投保之前虽然身体多次出现问题，但是医院检查后认为其身体正常。投保时该学生的行为是诚信的，保险人不能指责其未尽如实告知的义务。投保后学生出现 髓母细胞瘤的腿病，属于不可预知的风险，保险公司应该赔偿。,77,(四)弃权与禁止反言,保险法上的弃权与禁止反言源于英美法系国家保险实务。从保险实践看，这一规定主要约束保险人。为了救济被保险人在订立保险合同时难以对保险合同的条款完全知悉的不利地位，限制保险人利用违反告知或保证而拒绝承担保险责任的有利地位，英美法系国家的法院发展了有利于被保险人的弃权与禁止反言原则。,78,弃权(Waiver)放弃主张某项权利的行为。禁止反言(Estopped)对放弃的权利不得再行主张。保险人的弃权形式 明示 明确说明了的弃权行为。默示对投保人或被保险人的有损保险人利益的行为保持沉默，不予以制止。保险人弃权的法律后果一旦放弃某种要求，则日后不得再以此为由拒绝承担保险责任。,李某在2009年11月20日填写了一份为期10年的人寿保险投保单，并在身体状况上全部勾选“正常”，保险公司在核保时发现其有高血压病史，但仍同其于2009年12月2日订立了相关合同。2011年5月，李某因突发脑溢血不治身亡，李某的女儿向保险公司提出给付保险金的申请。此时将产生怎样的法律后果（）A.保险公司以投保人未如实告知为由，不承担保险责任，也不退还保险费B.保险公司以投保人未如实告知为由，不承担保险责任，但退还保险费C.保险公司以投保人未如实告知为由，解除合同D.保险公司不得解除该保险合同，并应承担相应给付保险金的责任,80,案例讨论,某投保人在投保时，对保险代理人员申明其房屋隔壁有一火炮生产作坊。该代理人为争取业务，表示其无关紧要，并以普通房屋保险标准签发保单。不久，该房屋发生火灾，保险公司以投保人未履行如实告知义务而拒绝赔偿。后法院依据投保人的举证，判定保险人须按照合同履行赔偿保险金责任。,你认为这样的判决合理吗？,案例讨论,某年夏季，我国南方某沿江城市即将发生巨大洪涝灾害，保险公司也积极投入到防洪防灾的工作中。这时，当地处于江边低洼地带的某知名企业向保险公司提出了投保企业财产险的保险请求，保险公司同意承保，双方订立了保险合同。不久，该企业便因洪涝造成厂房、机器、设备、原材料等受损，并向保险公司提出了索赔请求。保险公司经审核后，认为投保企业没有告知自己处于高危地带，拒赔赔偿。而该企业认为，双方已经在保单上列明了企业所在地址，自身已经履行了如实告知的义务。请讨论，投保人是否已经履行告知义务，保险公司应否承担赔偿责任？,结 论,投保人已履行告知义务该企业已经告知了企业地点，投保人的告知义务仅限于对保险人的询问做答，保险公司已充分了解即将发生洪灾。,第三节 近因原则,一、近因的含义,引起,事故发生的,起主导作用或支配性作用的原因,最直接的、最有效的、,近因原则的含义,近因原则是指依据近因的标准去判定数个原因中哪个是近因，以判明事故与保险标的损失之间的因果关系，从而确定保险责任的一项基本原则。,保险标的,近因的确定,单一原因,多种原因同时并存发生,多种原因连续发生,多种原因间断发生,近因的确定,1、单一原因。即损失由单一原因造成 保险风险 保险人赔付单一原因 近因,除外风险,保险人不赔付,近因的确定,多种原因同时并存发生：即损失由多种原因造成，且这些原因几乎同时发生，无法区分时间上的先后顺序,同时并存的多种原因,近因,同为保险风险,保险人赔付,同为非保险风险,保险人不赔付,既有保险风险，也有非保险风险,损失结果可以分别计算,保险人赔付保险风险所致损失,损失结果难以划分,保险人一般不予赔付,近因的确定,多种原因连续发生。即各原因依次发生，持续不断，且具有前因后果的关系。,连续发生的多种原因,近因,同为保险风险,保险人赔付,同为非保险风险,保险人不赔付,既有保险风险，也有非保险风险,前因是保险风险，后因是除外风险,保险人承担赔付责任,前因是除外风险，后因是保险风险,保险人不承担予赔付责任,因1,因2,因3,结果,保险风险,不保风险,例1：暴风引起电线杆倒塌，电线短路引起火花，火花引燃房屋，从而导致财产损失。,暴风,电线杆倒塌,火花,房屋燃烧,财产损失,近因的确定,多种原因间断发生。即前因与后因之间不相关联，损失是由间断发生的多种原因造成的。,新原因,近因,为保险风险,保险人赔付,为非保险风险,保险人不赔付,案例一,国外某仓库投保财产保险。在保险期间因被敌机投弹击中燃烧起火，仓库受损。问保险人是否承担赔偿责任？案例分析：造成仓库受损的原因有敌机投弹击中和燃烧起火，前一个原因属于战争行为，是财产保险的除外责任；后一项虽是保险责任，但是由于第一个原因所导致的，故根据近因原则保险人不承担赔偿责任。,案例二,某国居民投保了意外伤害险。他在森林中打猎时从树上跌下受伤。他爬到公路边等待救助，夜间天冷，染上肺炎死亡。问保险人是否承担给付责任？案例分析：本案例中，导致被保险人死亡的原因有两个：一个是从树上跌下，另一个是染上肺炎。前者是意外伤害，属于保险责任；后者是疾病，属除外责任。从树上跌下引发肺炎疾病并最终导致死亡。所以，死亡的近因是意外伤害而非肺炎，保险人应负赔付责任。,案例三,某人在行走时因心脏病突然发作跌倒死亡，生前他投保了意外伤害险10000元，单位为他投保了团体人身险（既保意外，也保疾病）3000元。问其受益人可获得多少保险金？案例分析：被保险人死亡的近因是心脏病发作，即疾病。意外伤害保险只保意外伤害不保疾病，所以其受益人不能获得意外伤害保险的10000元保险金，而只能获得团体人身险的3000元。,案例四,某日，某公司为了丰富员工生活，专门安排一辆大巴，组织员工进行省内旅游。车在高速公路上飞速行驶时，突然从后面飞驶而来一部人货车(后经交警裁定：货车为违章快速超车)。公司大巴来不及避让，两车严重碰撞。公司员工张强和王成双双受了重伤，立即被送入附近医院急救。张强因脑受到重度损伤，且失血过多，抢救无效，于两小时后身亡。王成在车祸中丧失了一条大腿，在急救中因急性心肌梗塞，于第二天死亡。就在事发前不久，公司为全体员工购买了人身意外伤害保险，每人的保险金额为人民币10万元。事故发生后，该公司立即就此事向保险公司报案。保险公司接到报案后立即着手调查，了解到：张强一向身体健康，而王成则患心脏病多年。事后，保险公司做出如下核定和给付：1、核定车祸属意外事故;2、核定张强死亡的近因是车祸，属保险责任，给付张强死亡保险金人民币10万元;3、核定王成丧失了一条大腿的近因是车祸，属保险责任，给付王成人民币5万元意外伤残保险金;4、核定王成死亡的近因是急性心肌梗塞，不属保险责任，不予给付死亡保险。保险公司的核定是否合理，为什么？,合理。1、张强的死亡是车祸，属单一原因的近因，属于保险原因，保险公司应负赔偿责任。2、王成失去一条腿的近因是车祸，属于保险原因，应根据伤残等级认定表给予赔付。3、王成死亡的近因是心肌梗塞，因意外伤害(车祸)与心肌梗塞(疾病)没有内在联系，心肌梗塞并非由意外伤害所造成的。这个原因为非保险原因，即使发生在被保危险之后，保险公司也无需承担赔偿责任。,分析：,案例五,某企业投保财产基本险（暴风属于除外责任），保险期限内的某日因暴风吹倒了电线杆，电线短路引起火花，火花引燃其仓库，导致库存财产损失。保险公司是否需要偿付？为什么？本案中，从暴风到火灾引起损失之间，是一连串发生的因果关系连续的原因，虽然与库存财产损失最接近的原因是保险风险火灾，但它发生在除外风险暴风之后，且是除外风险的必然结果，所以，库存财产损失的近因是暴风而非火灾，保险人不承担赔偿责任,案例六,某市进出口公司进口一批三五牌香烟，向保险公司投保了平安险，保险金额为100万元。运输途中船舶碰到恶劣气候，持续数日，通风设备无法打开，导致货舱内温度很高而且出现了舱汗，使这批进口香烟发霉变质，全部受损。该进出口公司遂向保险公司提出索赔，要求赔偿全部损失。,在本案中恶劣气候与受潮和舱汗连续发生，且又互为因果，恶劣气候是前因，受潮和舱汗是后果，恶劣气候导致受潮和舱汗的发生，受潮和舱汗是恶劣气候的必然结果，因此恶劣气候是香烟受损的近因，根据近因原则，保险人负责赔偿承保的风险为近因所引起的损失。本案中的恶劣气候是平安承保的风险，所以保险公司应当赔偿100万元的香烟损失。,案例八,2003年12月，宏兴甘鲜果品有限责任公司与哈尔滨隆兴有限责任公签订了一份购销合同。哈尔滨隆兴有限责任公司购买宏兴甘鲜果品有限责任公司一批柑橘，共计5000篓，价值90000万元。铁路运输，共2车皮。宏兴甘鲜果品有限责任公司通过铁路承运部门投保了货物运输综合险，保费3500元。2003年12月25日，保险公司出具了保险单。2004年1月，到达目的地以后，收货人发现：一节车厢门被撬开，保温棉被被掀开2米，货物丢失120篓，冻坏变质240篓。直接损失6480元。当时气温为零下20度。宏兴甘鲜果品有限责任公司向保险公司索赔。保险公司同意赔偿丢失的货物120篓，拒绝赔偿被冻坏的240篓。认为造成该240篓损失的原因是天气寒冷，不在货物运输综合险的保险责任范围内，双方发生争议，起诉于法院。法院应如何判决？为什么？,法院认为：冻坏的原因是盗窃，不是天气寒冷。判保险公司全额赔偿，并负担诉讼费,第四节 损失补偿原则主要适用财产保险及其他补偿性保险合同,一、损失补偿的含义,损失补偿原则是指当保险事故发生造成保险标的的损毁致使被保险人遭受经济损失时，保险人在责任范围内对被保险人所遭受的实际损失进行补偿。,一、损失补偿的含义,只有保险事故发生造成保险标的毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人才承担损失补偿的责任。这是损失补偿原则质的规定。,被保险人可获得的补偿量，仅以其保险标的遭受的实际损失为限，不能使被保险人通过保险获得额外的利益。这是损失补偿原则量的限定。,质,量,坚持损失补偿原则的意义,有利于保障保险关系的实现有利于防止被保险人获得额外收益，从而减少道德风险,二、损失补偿原则的基本内容,A、被保险人请求损失赔偿的条件 1、被保险人对保险标的必须具有保险利益 2、被保险人遭受的损失必须在保险责任范围内 3、被保险人遭受的损失必须能用货币衡量,二、损失补偿原则的基本内容,B、保险人履行损失赔偿责任的限度 1、以实际损失为限 2、以保险金额为限 3、以被保人对保险标的可保利益为限损失补偿原则是建立在足额保险的基础上，如果是不足额保险，应该注意有所调整。以上三个限额不一致时怎么办？当以上三个限额不一致时，保险人最终对被保险人的实际赔偿金额，是以其中实际货币量最小的一项作为赔偿金额。,110,1、第一损失赔偿方式