stemi介入治疗时机.ppt
STEMI介入治疗时机的把握,徐州市中心医院心脏中心 黄宜杰（2014-11-01）,STEMI一旦发生，从起病到正确干预的时间与心肌坏死的面积、并发症和生存率直接相关。在起病后70分钟内接受治疗的患者病死率是1-2%，而在6小时内接受治疗患者的病死率为6%我国每年至少有50余万人死于AMI及缺血型心脏病,STEMI治疗原则,持续心电监测，及时发现和处理心律失常 维持血液动力学稳定 抗栓 尽快实现再灌注 降低心肌耗氧量，保护缺血心肌 稳定易损斑块,Symptom onset,Call 120,Admission,Cath.lab.,Ambulance,快速恢复心肌的血流灌注、减少心肌坏死，改善预后 最有效的方法是开通梗死相关血管-再灌注治疗 机械性(介入治疗-percutaneous coronary intervention)药物性(溶栓治疗-Thrombolytic Therapy),STEMI的再灌注治疗方式,STEMI,溶栓治疗,直接PCI,溶栓后PCI,CABG,药物治疗,直接（Primary）PCI优于溶栓,STEMI:TIMI血流与死亡率,Gibson CM,Braunwald Heart Diseases,2001.,STEMI:溶栓的TIMI 3级血流率,ACC/AHA Guidelines,2000&Clin Cardiol,2001,24:577-84.,溶栓治疗的TIMI 3级血流率最多只能达到63%,STEMI:PCI的TIMI 3级血流率,Am J Cardiol,1996,78(6):623-6.,直接PCI的TIMI 3级血流率达到90%以上!,2%,7%,91%,TIMI 3,TIMI 2,TIMI 0/1,AMI,直接,PCI,后的,TIMI,血流,PCI 与 溶栓治疗临床试验结果-23个试验荟萃,Keeley,Grines;Lancet 2003,N=7739,Keeley,Grines;Lancet 2003,时间就是心肌，就是生命,时间对再灌注抢救的意义,0-0.5 hrs 预防梗死0.5 2 hrs 大量挽救心肌+IRA开通的益处2 6 hrs 心肌挽救降低,IRA开通的益处 6 hrs 基本不挽救心肌,但有IRA开通的益处,再灌注时间与死亡率,D2B与死亡率,建立急诊PCI保证体系 优化急诊PCI流程 切不可只重技术而轻管理！,直接PCI保证体系（2014ESC/EACTS）,（1）STEM患者的院前治疗，推荐依据区域性联络系统的协作方案，设计该方案为了提供及时有效的再灌注治疗，以及对尽可能多的患者提供直接PCI（B）（2）推荐所有医疗急救系统、急诊室、冠心病监护病房、导管室具有书面更新的STEMI治疗方案，最好在区域性联络系统共享（C）,直接PCI保证体系,（3）推荐可行直接PCI的中心提供每日24小时/每周7天的服务模式，确保直接PCI尽快进行，以及最晚在到达医院60分钟内实施（B）（4）转院到可行直接PCI中心的患者，应绕过急诊室直接转运至导管室（IIaB）,急诊PCI流程优化管理-院内,胸痛诊治团队各种相关检查及时到位，第一时间确诊D to B 每延误30分钟，死亡率升高7.5%急诊-导管室流程管理(急诊-心内科-导管室协调)PCI团队(如何启动并迅速到位),关于直接PCI适应症及时机,直接PCI vs 溶栓,对发病3h STEMI患者,溶栓和直接PCI疗效相似 对发病3h STEMI患者,直接PCI疗效明显优于溶栓治疗 即使在时间耽搁较长的转运PCI中，优势仍然明显!,直接PCI适应症（2014ESC/EACTS）,（1）症状发作持续12小时以及持续ST抬高或新发左束支 传导阻滞（LBBB）的所有患者，适应于再灌注治疗（A）（2）直接PCI如果由经验丰富的团队及时进行，为推荐的再 灌注治疗手段，优于纤溶治疗（A）,直接PCI适应症（2014ESC/EACTS）,（3）症状发作后持续12小时的患者，缺血仍持续、出现威胁生命的心律失常或如果疼痛和心电图变化仍间断出现，适应于直接PCI（C）（4）由于STEMI发生急性严重心力衰竭或心源性休克，无论症状发作后时间延误如何，适应于直接PCI（B）（5）症状发作后就诊较晚（1248小时）的患者，应该考虑直接PCI再灌注治疗（IIaB）,STEMI合并心原性休克（2012中国PCI指南）,对STEMI合并心原性休克患者，不论发病时间也不论是否曾溶栓治疗，均应紧急冠状动脉造影，若病变适宜，立即直接PCI(I B)，建议处理所有主要血管的严重病变，达到完全血管重建 药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用主动脉内球囊反搏支持(IB),关于纤溶治疗后PCI,溶栓后PCI类型,溶栓,延迟（Delay）PCI,血管开通,血管未开通,挽救性（Rescue）PCI,立即（Immediate）PCI,易化PCI,溶栓治疗后患者PCI（2014ESC/EACTS）,（1）纤溶治疗后24小时内，所有患者宜转至可行PCI的中心（A）（2）纤溶治疗成功后24小时内，适应行冠脉造影并进一步行梗死相关动脉的再血管化治疗（A）（3）纤溶治疗后心源性休克或急性严重心力衰竭患者，适应急诊冠脉造影并进一步再血管化治疗（B）,溶栓治疗后患者的PCI（2014ESC/EACTS）,（4）纤溶治疗失败后（60分钟ST段下移50%或持续胸痛），适应急诊补救PCI（A）（5）最初纤溶成功后，缺血复发、血流动力学不稳定和威胁生命的室性心律失常、或证据显示血管再闭塞，适应急诊PCI（A）（6）纤溶治疗成功后稳定的患者，最佳的冠脉造影时间为3-24小时（IIaA）,关于转运PCI（2013ACCF/AHA）,不具备PCI能力医院的患者，必须迅速评估：（1）症状发作的时间（2）STEMI 相关并发症的风险（3）用溶栓药物的出血风险（4）是否有休克或严重心力衰竭（5）转运到具有PCI 能力的医院所需时间,关于转运PCI,在FMC-D 时间 120 min可以进行直接PCI，建议医院之间的分诊策略是转运到具有PCI 能力的医院若没有溶栓治疗禁忌证，且不能在FMC-D 时间 120 min 到达有能力实施PCI 的医院时，应在首次抵达后30 min 内给予溶栓治疗,关于转运PCI（2012中国PCI指南）,高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病3 h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院(IIa B)根据我国国情，也可尽快请有资质的医生到有PCI硬件条件的医院行直接PCI(IIbC),STEMI再灌注治疗策略选择（2014ESC/EACTS）,（1）除了心源性休克和罪犯病变PCI后仍持续缺血外，直接PCI应只限于处理罪犯病变（IIaB）（2）多支血管病变的STEMI患者，直接PCI后几天至几周出现症状或缺血时，应考虑择期非罪犯血管血运重建治疗（IIaB）,STEMI再灌注治疗策略选择（2014ESC/EACTS）,（3）直接PCI过程中，对部分患者非罪犯血管严重的病变，可以考虑同时进行血运重建治疗（IIbB）（4）持续缺血但梗死相关动脉不能行PCI患者，应该考虑CABG治疗（IIaC）,易化PCI(Facilitated PCI),易化PCI是指为提高STEMI患者冠状动脉开通率，在拟行直接PCI前给予溶栓药物和/或GPb/a受体拮抗剂的治疗策略,Copyright 2008 American Heart Association,Antman,E.M.et al.Circulation 2008;117:296-329,直接PCI与易化PCI短期死亡风险,延迟PCI(Delayed PCI),STEMI罪犯血管延迟PCI的最佳时机选择:早些好?or 迟些好?一直是争论的焦点之一,STEMI 恢复期对MI闭塞血管PCI：有益或有害，一样？,DECOPI 研究（n=212）TOAT Trial 结果：PCI 在重构方面有害OAT Trial：无益！,First AMI，&IRA 100%occlusion 随机分成PCI（2-15 day）or 药物组 一级终点：死亡，非致命MI，室性心律失常 6M 时:LVEF 5%血管通畅率：82.8 VS 34.2%34Ms时，两组相似：7.3 VS 8.7%,OAT（Occluded Artery Trial)试验结果,入选:STEMI 恢复期(2-28天)+IRA闭塞+LVEF 50%者(n=2166)随机分组：PCI组(n=1082)vs 非PCI组(n=1084)主要终点：死亡+ReMI+NYHA IV级心衰复合 结果：4年主要终点为17.2%对15.6%(P=0.20)ReMI为 6.9%vs 5.0%(P=0.08)各分终点:均无显著差异 结论：此类患者开通IRA非但不获益，反而有非致死 MI 增多趋势!Hillis 评论：-B 防致命性心律失常，抵消了 PCI开通 IRA 的益处！Hochman et al.NEJM 2006；355(23)：1-13 Hillis et al.NEJM 2006；355(23)：2475-2477,OAT研究局限：恢复期PCI过早所致,低危患者：单支病变主导（6-7%非IRA 行PCI）有侧支循环者：90%无或轻度缺血（运动下）：90%大量存活心肌者：70%,STEMI恢复期过早PCI的风险,患者病情（躯体+心理）不稳定心功能不稳定（梗死区心肌未完全恢复）血管病变不稳定：刚破裂，未“痊愈”PCI：易血栓形成 易远端栓塞（EMERALD）易无再流（18%！）易再灌注损伤,STEMI恢复期PCI：最佳时机？,病情稳定（躯体和心理）梗死区心肌完全恢复（需4周）心功能稳定IRA病变稳定（不会或最少引起无再流）PCI的TIMI III级血流率95%！最佳时机：约两周，高危四周，个别再延迟,补救PCI(Rescue PCI),指溶栓治疗失败后12 h内对仍存在心肌缺血的STEM I患者行PCI 早期REACT和RESCURE研究表明，与再次溶栓和保守治疗相比，补救性PCI显著降低主要终点事件发生率、提高左心室射血分数及无事件存活率,现状与差距,ACC 在2006 年启动了D2B 联盟，以改善STEMI患者的门到器械的时间 D2B联盟的目标是，至少75%的非转运STEMI 患者参与的有PCI 能力的医院达到D2B 时间90分钟。联盟到2008 年达到了这个目标 研究表明，在参加D2B联盟3 个月的医院治疗的患者，与未参加的医院治疗的患者相比，其D2B 时间更有可能达到90分钟,中国PCI现状,2013年度，全国PCI共计完成454505例次，309例/100万人，美国1800例/100万人STEMI接受直接PCI比例为30%STEMI患者是最能从PCI中获益的人群！,北京市关于STEMI急诊救治现状的多中心注册研究结果显示，我国STEMI治疗存在明显不足北京地区急性心肌梗死患者接受再灌注治疗比例为80.9%。其中15.4%接受了溶栓治疗，65.5%接受了急诊介入治疗。平均开始溶栓时间(Door-to-needle，D2N)为83分钟，入门-球囊时间(Door-to-baloon，D2B)平均为132分钟。只有7%接受溶栓患者D2N时间30分钟，只有22%的患者D2B时间90分钟。,我国急性心肌梗死的救治还存在巨大的差距，尤其是在发病到再灌注时间方面。随着我国各地胸痛中心的成立，这种差距将逐渐缩小 STEMI救治，任 重 而 道 远！,Thank you！,
