B受体阻滞剂的使用.ppt
走出认识上的误区,挑战慢性心衰的治疗!,Michael Fu,MD,PhD,FESC瑞典哥德堡萨霍琳斯加大学附属医院 心衰医学中心主任,-受体阻滞剂的应用,慢性心衰比我们想象的更常见!,寿命延长2)心肌梗死患者的生存率上升慢性心衰患者的生存率上升,慢性心衰患者正在不断增加,慢性心衰比我们想象的更加严重!,慢性心衰:比大多数癌症危害更大!,Stewart et al.Eur J Heart Failure 2001,3(3):315-,随访时间（月）,随访时间（月）,累计生存率,女性,男性,乳房癌心梗肠癌子宫癌心衰肺癌,心梗膀胱癌前列腺癌肠癌心衰肺癌,慢性心衰不断进展的疾病状态,标准心衰治疗,标准心衰治疗特殊治疗措施,纠正危险因素,利尿剂地高辛,利尿剂地高辛 ACE抑制剂,利尿剂地高辛 ACE抑制剂受体阻滞剂,SOLVD-T(1991)相对危险降低 21%,MERIT(1999)相对危险降低 34%,CHARM-Added(2003)相对危险降低 30%,ARB,心衰治疗药物回顾:1991-2003,利尿剂地高辛 ACE抑制剂,利尿剂地高辛 ACE抑制剂受体阻滞剂,利尿剂地高辛 ACE抑制剂受体阻滞剂,受体阻滞剂的独特之处,受体阻滞剂ACE 抑制剂,受体阻滞剂ACE抑制剂,受体阻滞剂ACE 抑制剂,ARB,ARB,循证医学推广用药,II级,III级,IV级,醛固酮拮抗剂,心衰治疗状况比我们想象的更差!,日常临床实践中的应用,65%,17%,36%,82%,89%,24%,瑞典全国心衰登记 2007,百分比,82%,受体阻滞剂在中国,处方现状慢性心衰1/2 冠心病1/2 房颤1/3高血压1/3 剂量现状靶剂量 1/3 心衰,冠心病,房颤剂量调整方案混为一谈,科学地走出认识误区!,认识误区1,心衰伴糖尿病患者不宜应用-受体阻滞剂,Kamalesh,Eur J Heart Failure 2006 in press,慢性心衰与糖尿病并存时预后更差,Mantel-Haenzel相对危险(固定影响),加权,总体,非DM死亡率,DM死亡率,生存率,非DM,DM,至死亡发生的时间(年),Deedwania et al.,Am Heart J 2005,149:159-,所有原因死亡率,事件数安慰剂/美托洛尔缓释片,美托洛尔缓释片更好,安慰剂更好,所有随机患者糖尿病糖尿病重度心衰非糖尿病非糖尿病重度心衰,因CHF住院率,所有患者糖尿病糖尿病重度心衰非糖尿病非糖尿病重度心衰,所有原因死亡/CHF住院,所有患者糖尿病糖尿病重度心衰非糖尿病非糖尿病重度心衰,相对危险,美托洛尔缓释片对心衰的益处可扩展到糖尿病患者中无论有或没有严重心衰!无论有或没有糖尿病!,认识误区 2,心衰伴肺心病患者不宜应用-受体阻滞剂,2受体主要分布于支气管平滑肌选择性1 受体阻滞剂对1受体的亲合力比2受体高20倍,受体阻滞剂&支气管收缩-分子机制,19项安慰剂对照的选择性1受体阻滞剂临床试验荟萃分析结果 对 FEV1无影响对2受体激动导致的支气管扩张无影响 Salpeter S et al.,Cochrane Database Syst Rev 2002,2:CD003566,-受体阻滞剂&支气管收缩-临床证据,选择性1 阻滞剂对于心衰患者无论伴有COPD于否都有帮助!,认识误区3,我的患者未达到任何研究的入选标准，因此指南不适合他们。,Jost et al,Eur Heart J 2005,26:2689-,美托洛尔缓释片对非试验患者和试验患者的疗效相同吗?,可能为心肌缺血导致的心衰,临床试验患者(n=278)符合 MERIT-HF入选标准,非临床试验患者(n=397)符合MERIT-HF排除标准,+METN=166,-METN=112,+METN=204,-METN=193,MET:Metprolol,Jost et al,Eur Heart J 2005,26:2689-,美托洛尔缓释片的获益可扩展至缺血性慢性心衰人群中,符合 MERIT-HF入选标准,符合MERIT-HF排除标准,试验患者慢性心衰登记,非试验患者慢性心衰登记,危险患者数,危险患者数,月,月,生存率,生存率,不要夸大你个人的经验!,认识误区4,心梗后心衰与慢性心衰一样,重构:梗塞后 心衰,整体重构局部重构分子重构,梗死区扩大（数小时-数天）,整体重构（数天-数月）,急性心梗（数小时）,在短时间内!,入院时有心衰,0,1,2,3,4,5,6,月,0.0,0.1,0.2,0.3,入院时无心衰,20.7,5.9,12.0,2.9,住院期间心衰,25.3,%病死率,心梗后生存率:GRACE 登记研究,Steg et al Circulation 2004,美托洛尔缓释片治疗心梗后患者的结局,Janosi et al.,Am Heart J 2003,146(4):721-,百分比,百分比,百分比,总体死亡率，心梗后患者,猝死，心梗后患者,因心衰恶化死亡，心梗后患者,安慰剂P=0.0004美托洛尔缓释片,危险降低=40%,安慰剂P=0.0004美托洛尔缓释片,危险降低=50%,安慰剂P=0.021美托洛尔缓释片,危险降低=49%,使用阻滞剂是预防梗塞后心衰最好的方法,认识误区5,患者年龄太大不宜应用-受体阻滞剂,安慰剂,美托洛尔缓释片,p=0.034,危险降低=30%,总体死亡率,Deedwania P et al,Eur Heart J 2004;25:1300-9,65 岁,65 岁,安慰剂,美托洛尔缓释片,p=0.0008,危险降低=37%,随访时间-月,0,3,6,9,12,15,18,%,随访时间-月,0,3,6,9,12,15,18,%,因心血管疾病的死亡率,安慰剂,美托洛尔缓释片,p=0.024,危险降低=33%,安慰剂,美托洛尔缓释片,p=0.0002,危险降低=41%,Deedwania P et al,Eur Heart J 2004;25:1300-9,随访时间-月,0,3,6,9,12,15,18,%,随访时间-月,0,3,6,9,12,15,18,65 岁,65岁,因心衰恶化的死亡率,ns,p=0.0005,安慰剂,美托洛尔缓释片,美托洛尔缓释片,安慰剂,随访时间（月）,0,3,6,9,12,15,18,随访时间（月）,0,3,6,9,12,15,18,危险降低=8%,危险降低=61%,65 岁,65 岁,Deedwania P et al,Eur Heart J 2004;25:1300-9,认识误区6,患者年龄太大 tolerate less-受体阻滞剂,All cause,EF 25%,Deedwania P et al,Eur Heart J 2004;25:1300-9,Metoprolol CR/XL was safe and well tolerated in elderly patients with chronic symptomatic systolic heart failure!,认识误区 7,过分注重心脏，忽略了患者过分注重单独用药，忽略了药物间的相互作用（正面的和负面的）,Georges Prtre指挥的维也纳2008新年音乐会,多种药物协同治疗慢性心衰,-受体阻滞剂+ACE 抑制剂,AT1 受体抑制剂-/+醛甾酮拮抗剂,高血压:V-selective-CCB,心绞痛:硝酸盐缓释片,心房颤动:洋地黄,如何优化治疗心衰合并高血压或冠心病?,高度血管选择性的CCBPlendil,Amlodipin,作为一种经典的降压治疗,The ONTARGET Investigators.N Engl J Med 2008;10.1056/NEJMoa0801317,No additive effect when Ramipril and Temisartan are combined,News from ACC 08:ONTARGET,主要终点的Kaplan Meier分析,累积事件率,HR(95%CI):0.80(0.72,0.90),20%风险下降,第一个CV事件/死亡出现的时间(天),p=0,650,526,.0,0,0,2,ACCOMPLISH:2008年3月初步结果,News from ACC 08,高度血管选择性的CCBPlendil,Amlodipin,作为一种经典的降压治疗心绞痛心梗几乎无负性肌力作用，心力衰竭患者可以良好耐受,高血压或冠心病患者伴 有左室收缩功能障碍患者中 推荐使用非洛地平/氨氯地平-2005 欧洲慢性心衰诊疗指南,稳定性心绞痛伴中重度充血性心力衰竭患者推荐使用非洛地平/氨氯地平-2002 美国慢性稳定型心绞痛诊疗指南,各国权威指南推荐,要点,心衰治疗面临巨大的挑战研究证据与临床实践带领我们科学地走出认识上的误区-受体阻滞剂是心血管疾病最有效的治疗药物 适用于所有A-D阶段心衰，包括伴随其它疾病如高血压，COPD，糖尿病，心梗后患者及老年人的特殊人群,Focused IssueHeart Failure in the Elderly:Where we stand?Guest Editor:Michael FuInternational Journal of CardiologyFeb.,2008,
