ACOG2013版妊娠高血压疾病指南解读.ppt

ACOG2013版妊娠高血压疾病指南解读,背景,主要有三个任务：（1）回顾全球已经发表的妊娠高血压疾病邻域的文献并进行循证分级评价，总结信息；（2）理解这些信息并形成临床指南；（3）确立实验室和临床研究的任务和方向。,背景,为了推出一个基于循证医学成果的最佳诊疗指南，使其更精确，更适于管理。2011年，美国妇产科医师学会（ACOG）成立了关于妊娠高血压疾病工作组。该工作组由17名来自产科学、母胎医学、高血压、内科学、肾脏学、麻醉医学、生理学和患者宣传等邻域的专家组成。,内容,该指南分为10章节：妊娠期高血压疾病的分类；建立子痫前期或子痫的诊断；子痫前期的预测；子痫前期的预防；子痫前期和HELLP综合征的处理；有子痫前期病史妇女的处理；慢性高血压并发子痫前期；子痫前期病史妇女的晚年心血管疾病；患者教育；研究现状及研究推荐。,诊断和分类,ACOG2013妊娠期高血压疾病分为：（1）妊娠高血压：孕20周后新发血压140/90mmHg，无蛋白尿，产后12周内恢复正常；（2）慢性高血压：妊娠20周前收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压病持续到产后12周后；（3）慢性高血压并发子痫前期；（4）子痫前期子痫；,子痫前期临床表现与诊断标准,中国2012年指南：轻度：妊娠20周后出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg伴蛋白尿0.3g/24h；重度：血压和蛋白尿持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症（胎儿生长受限或羊水过少）。,子痫前期临床表现与诊断标准,ACOG2013指南：血压：妊娠20周后首次出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg和蛋白尿或未出现蛋白尿，但出现新发血压高伴有以下几种新发情况：血小板100 x109/L；肾功能不全：血浆肌酐浓度97.24umol/L，或无其他肾功能损伤指标时，单纯肌酐浓度升高2倍；肝功能受损：肝酶升高2倍,子痫前期临床表现与诊断标准,2013年ACOG指南新观点：1.不再将子痫前期分为轻度与重度子痫前期。根据是否合并严重指标，分为无严重并发症和伴有严重并发症的子痫前期。2.蛋白尿水平不再列入子痫前期诊断依据。子痫前期严重指标不再包含胎儿生长受限。,子痫前期临床表现与诊断标准,子痫前期诊断主要依据为高血压相关实验室检查异常、肺水肿或神经系统症状，即使无蛋白尿也可以诊断；更注重母体的临床症状与体征。,子痫前期临床表现与诊断标准,ACOG2013指南：评价子痫前期严重程度的指标血压：收缩压160mmHg或舒张压110mmHg，或血压更高（需测量两次，间隔4H，已卧床休息）母体脏器功能不全：血小板减少：100 x109/L肝功能受损：肝酶升高2倍，或持续性右上腹痛，药物治疗不能缓解，和不能用其他疾病解释进行性肾功能不全：血浆肌酐浓度97.24umol/L,或无其他肾脏疾病时，肌酐升高2倍肺水肿中枢神经系统异常表现或视力障碍,子痫前期的预测,预测子痫前期的方法：流行病学调 生物化学 生物物理检测尽管预测子痫前期的方法多样化，但迄今为止尚没有一种可靠，成熟的预测方法能应用于临床2013年ACOG指南并没有强调子痫前期的筛查，而是更加关注如何准确的预测中心前期严重不良妊娠结局的发生。,子痫前期的预测,初产，高龄（40岁）前次妊娠合并子痫前期慢性高血压和/或慢性肾脏疾病血栓病史多胎妊娠体外授精-胚胎移植子痫前期家族史1型或2型糖尿病肥胖系统性红斑狼疮,子痫前期的预防,预防方式分为四类：1.抗凝药物治疗2.补充维生素C和维生素E3.补充钙剂其他营养干预措施,子痫前期的处理,（一）没有严重表现的子痫前期的管理（二）有严重表现的子痫前期的管理产前评估产前胎监降压治疗终止妊娠时机分娩方式的选择硫酸镁的使用HELLP综合征的处理产后高血压的处理,子痫前期的处理,产前的评估连续评估以下内容：孕妇的症状和胎动（每天记录）监测血压（每周2次）检测血小板和肝酶（每周1次）妊娠期高血压的患者，可以门诊检测尿蛋白（每周一次），在家或者门诊测血压（每周一次）。,子痫前期的处理,产前胎监超声检查评估胎儿生长出现IUGR时，建议使用脐动脉血流检测等方式来评估胎儿胎盘状况。,没有严重表现的子痫前期的管理,降压治疗持续血压160/110mmHg轻度妊娠高血压或子痫前期患者，不建议使用降压药；子痫前期伴重度高血压的患者（持续血压160/110mmHg），建议降压治疗。,没有严重表现的子痫前期的管理,终止妊娠时机选择孕周37周，可在母胎监测下行期待治疗孕周37周时，可终止妊娠,有严重表现的子痫前期的管理,终止妊娠时机的选择34周的患者，应终止妊娠34周，母胎情况稳定者，可以继续妊娠。（需要母胎ICU条件的保障，并给予糖皮质激素促胎肺成熟）在母胎状况不稳定的病例中，无论孕周大小，一旦孕妇状况稳定后立即终止妊娠。,有严重表现的子痫前期的管理,胎儿无存活力的子痫前期ACOG2013版指南建议：重度子痫前期如胎儿尚没有存活能力时，在孕妇情况稳定后应考虑终止妊娠。不建议进行期待治疗。,严重子痫前期及子痫的管理,分娩方式的选择ACOG2013版指南指出：子痫前期患者并不是剖宫产的指征，分娩方式应根据孕周，胎先露，宫颈成熟度和母胎状况决定。,严重子痫前期及子痫的管理,硫酸镁的使用：不伴有临床症状、血压160/110mmHg的子痫前期患者，不建议使用硫酸镁来预防子痫；但出现子痫的先兆症状（如，精神状态改变，视物模糊及上腹疼痛），应及时用硫酸镁治疗；子痫前期行剖宫产时，术中持续性静脉滴注硫酸镁，以预防子痫发生；重度子痫前期患者，产时和产后需要使用硫酸镁，以预防子痫发生；子痫患者建议静脉给予硫酸镁。,严重子痫前期及子痫的管理,产后高血压的处理：产后新发高血压伴头痛或视觉模糊，或子痫前期伴重度高血压的产妇应给予硫酸镁治疗；使用硫酸镁至少24小时。产后持续高血压的产妇（至少两次间隔4-6h的随机血压）150/100mmHg，应进行降压治疗。持续血压160/110mmHg。应在1h内进行降压治疗。,有子痫前期病史妇女的处理,执行：孕前评估与咨询 早期产前保健 规范的产前检查 及时终止妊娠早期，规范的产前检查是有子痫前期病史妇女获得良好妊娠结局的关键。,有子痫前期病史妇女的处理,措施：降低高体质指数 控制血压血糖 补充叶酸 避免服用对妊娠有不利影响的药物治疗目标：改变妇女孕前健康水平，减少复发的危险因素，监测产科并发症，以期下次妊娠实现最佳围产期预后,慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压的治疗治疗目标：预防高血压的急性并发症，尽可能延长健康妊娠的时间目标血压：120-160/80-105mmHg有靶器官损伤的妇女，其降压的目标血压应为140/90mmHg,慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压的治疗方案非药物治疗：持续运动药物治疗：拉贝洛尔，甲基多巴或硝苯地平无特殊合并症，不建议使用血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂，血管紧张受体拮抗剂，肾素抑制剂及盐皮质激素受体拮抗剂,慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压妇女的产后处理ACOG2013版指南建议妊娠高血压妇女在产后继续行降压治疗，且鼓励母乳喂养。,患者教育,教育患者关于子痫前期知识并让她们在出现子痫前期症状体征时及时寻求医疗救助有助于改善妊娠预后。,研究现状及研究推荐,研究现状：从异常着床与血管生成内皮细胞激活与功能胎盘缺血缺氧与细胞氧化应激内质网应激血红素加氧酶,研究现状及研究推荐,研究推荐：基础研究方面：尚需对胎盘形成，基因及表观遗传因素在子痫前期的发展中起的作用，调节血管生成因和抗血管生成因子的分子机制进一步研究同时还应探索新型可溶性血管内皮因子受体抑制剂，进一步发展动物模型。,总结,1.关于诊断：根据是否合并严重直指标：将子痫前期分为无严重表现和伴有严重表现的子痫前期；不再分为轻度和重度；蛋白尿水平不再是子痫前期的诊断依据；胎儿生长受限不再是子痫前期严重指标，而是终止妊娠的指征；2.关于预防：低剂量阿司匹林（60-80mg）是在高风险妇女中预防子痫前期的首要方法；3.降压治疗：子痫前期伴重度高血压的患者（持续血压160/105-110mmHg），建议降压治疗；反对卧床休息作为子痫前期的治疗方法；4.硫酸镁：子痫及严重子痫前期的患者，产时产后需要使用硫酸镁，以预防子痫的发生；,总结,5.终止妊娠时机：没有严重表现的子痫前期患者，可在妊娠37周；有严重表现的子痫前期患者，34周应终止妊娠；6.重视产后子痫前期的预防；7.将怀孕期作为一个女性未来健康的窗口，为具有心血管疾病风险的女性提供健康建议；（做好再次妊娠围产保健及加强患者教育及注意远期并发症）8.研究目标,