ab抗菌药物临床应用的指导原则(临床药学).ppt

抗菌药物临床合理应用暨多重耐药菌如何治疗知识培训滕州市中心人民医院 临床药学 杨运朴,2011年全省抗菌药物临床应用专项整治工作督导结果,抗菌药物临床应用的现状,各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一。目前已用于呼吸科临床的抗菌药品种达10余种。我科去年6月住院病人中使用抗菌药患者平均占床位数最高达90.2左右，联合用抗菌药患者占90左右，使用强度高达171.39。现在（2月）我院住院病人中使用抗菌药患者平均占床位数最高达78.74左右，使用强度达256.2。,不合理应用抗菌药的后果,治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等另据报告 我国每年约20万例死于药物不良反应，其中40系滥用造成我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95以上由于应用氨基糖苷类药1998年统计 我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿,抗菌药物临床应用的基本原则 给药方案的制定 药敏试验的临床意义 抗菌药物的联合使用,抗菌药物临床应用的基本原则 给药方案的制定 药敏试验的临床意义 内科预防用药原则 抗菌药物的联合使用,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则（一）,一、抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；抗菌药物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物。主要用于细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染性疾病。缺乏上述病原微生物感染依据的，原则上不使用抗菌药物。(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。未获结果前或严重感染，病情急迫的情况下，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，选择抗菌药物进行治疗。一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，选用合适的抗菌药物治疗。,抗菌药物治疗性应用的基本原则（二）,二、对轻症社区获得性感染或初治患者，可选用常用抗菌药物。对医院获得性感染、重症感染、难治性感染患者应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用抗菌活性及针对性强、安全性好的抗菌药，必要时可以联合用药。,抗菌药物治疗性应用的基本原则（三）,三、临床医师选择抗菌药物时，应综合考虑以下因素：患者的疾病状况：感染严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性和后效应等）、药代动力学特点（吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等）以及不良反应等。给药途径：轻中度感染尽量选用生物利用度高的口服制剂；重症感染或因病情需要者可采用注射给药。有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、抗菌作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物。,抗菌药物的临床应用基本原则（四）,四、抗菌药物的调整：一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床疗效或病原菌检测结果，决定是否需要调整所用抗菌药物五、疗程：一般感染在症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药23天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。尽早确立感染性疾病的病原诊断六、抗菌药物应尽量避免皮肤和粘膜局部用药，以防耐药产生。若全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部应用。一般不用抗菌药物雾化吸入作为气道预防给药。,抗菌药物的临床应用基本原则（五）,七、对病情复杂的难治性感染，组织有关专业人员会诊，制定给药方案，以提高治疗效果八、加强抗菌药物的不良反应监测，认真执行药物不良反应报告制度，发现不良反应应及时、妥善处理。遵循抗菌药物预防应用与联合用药原则,给药方案的制订（一）,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。剂量：重症感染（败血症、心内膜炎、中枢感染）抗菌药物剂量宜较大，单纯性下尿路感染应使用较小剂量途径：抗菌药物的局部应用宜尽量避免，中枢剂量宜较大，胸腔包裹性脓胸、眼科。青、头孢不可局部应用、氨基糖苷类不可滴耳,给药方案的制订（二）,次数：应该严格按说明书使用（重症除外）疗程：一般急性感染。抗生素在体温恢复正常，症状消失后继续用 23 天。急性感染病程不易迁延者（如急性肠炎），病情基本控制后 13 即可停药。G+球菌肺炎；退热后 35 天，金葡菌肺炎疗程需要稍长可停药。G-杆菌肺炎；退热后 57 天可停药。尿路感染；疗程 35 天，反复发作者稍延长。败血症；病情好转，体温正常 710 天后再停药。如遇两种抗生素对同一种细菌敏感时，则选其中便宜的。要严格掌握万古霉素适应症，由耐 内酰胺抗生素的 G+球菌引起的严重感染。G+球菌感染病人对 内酰胺抗生素严重过敏；抗生素相关肠炎患者，用甲硝唑治疗无效，或病情十分严重，并有危及生命的可能等再用该抗生素。当一种抗菌药物能控制感染时，尽可能不采取联用，以减少抗菌药物的使用强度。单一抗菌药物无效时或重度感染病人，可按药敏试验选用两种抗菌 药物联用，一般不联用三种以上的抗菌药物。,给药方案的制订（三）,给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。大环内酯类：宜用于轻度、中度呼吸道感染、支原体及衣原体感染。喹诺酮类：多适用于尿路感染、肠道感染及轻度、中度呼吸道感染。急性感染，应用抗生素后临床疗效如不显著，一般在 72 小时应考虑改用其他抗菌药物。抗生素配伍要合理：两种抗生素同时应用，尤其要考虑有无理化、药理等配伍禁忌。,序贯疗法(sequential treatment),序贯疗法(sequential treatment)严重感染的病人初期需要静滴抗生素，待病情稳定后可改用相同口服抗生素。序贯疗法目前尚无明确的定义，抗菌药物的序贯疗法通常是指选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂替代注射剂继续进行治疗的方法，它是同一种药物不同剂型间的转换。同一种药物剂型的转换，即同一种药物的给药途径在疗程中从静脉改为口服，但前提是口服制剂有较高的生物利用度（50%）及有效性，并且患者的胃肠道功能良好，能够吸收及耐受口服药物。临床上可用于抗感染治疗的药物较多，但并非所有的药物均可作为序贯疗法，,可提供序贯疗法的药物,具有良好的生物利用度（50%）在感染部位能达到有效的药物浓度并与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性以及相同的临床疗效且患者具有很好的耐受性和依从性,序贯疗法中抗感染药物选择,根据药物的抗菌谱、药代动力学特性以及临床疗效可符合序贯疗法的药物为：氟喹诺酮类：包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星等；大环内酯类：如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素；青霉素类：氨苄西林/舒巴坦；阿莫西林/克拉维酸；头孢菌素类：如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢呋辛、头孢呋辛酯以及复方磺胺甲恶唑、多西环素等，其中以氟喹酮类在临床应用最为广泛，但氟喹酮类目前尚不推荐用于18岁以下的儿童。,降阶疗法,感染者如病情稳定后。可考虑更换次强广谱抗生素。,感染者如病情稳定后。可考虑更换次强广谱抗生素。,降阶疗法,药敏试验的临床意义,高度敏感(S)常规剂量时的平均血浓度超过MIC（最低抑菌浓度）的5倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感(I)常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药(R)药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效,住院病人致病菌株分离分布,鲍曼不动杆菌,鲍曼不动杆菌（Ab）是医院感染的重要病原菌。近年来的感染在增多，且其耐药性日益严重，已引起临床和微生物学者的严重关注。Ab主要引起呼吸道感染，也可引发败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等。Ab在医院的环境中分布很广且可长期存活，对危重患者和CCU及ICU中的患者威胁很大，也将此类感染称做ICU获得性感染。国内耐碳青霉稀类的鲍曼不动杆菌发展很快，最近又出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌（Pandrugresistantacinetobacterbaumanii），在台湾以及内地均已出现，应引起高度警惕。,简 介,鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界，属于条件致病菌。该菌是医院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等。对常用抗生素的耐药率有逐年增加的趋势，并引起临床医生和微生物学者的严重关注。,国内资料表明，Ab约占临床分离的不动杆菌的70%以上。Ab对第三代和第四代头孢菌素的耐药率已达63.0%89.9%。对四种氨基糖苷类（阿米卡星、庆大酶素、奈替米星、妥布霉素）和环丙沙星的耐药率菌达96.3%。我国目前的绝大多数菌株对亚胺培南、美罗培南、头孢。派酮/舒巴坦和多黏菌素B保持敏感，但在呼吸道感染的治疗中效果较差。,鲍曼不动杆菌为不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界的水及土壤、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，为条件致病菌。该菌在医院环境中分布很广且可以长期存活，极易造成危重患者的感染，因此常从被感染患者的血、尿、脓液及呼吸道分泌物等标本中分离出，在非发酵菌中感染仅次于假单胞菌。本次调查结果显示，138株鲍曼不动杆菌以痰液及支气管吸出物标本中检出最多，其次为脓液及分泌物。,科室分布以ICU最多，其次为呼吸内科患者。感染的病人多是老年患者、危重疾病及机体抵抗力弱的患者，以及使用各种侵入性操作和长期使用广谱抗生素治疗的患者。又因为该菌对湿热紫外线及化学消毒剂有较强抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而不能杀灭，而抵抗力弱或有创伤的患者可能被从医务人员的手或消毒不彻底的医疗器械所带有的细菌感染的机会较多。,病 原,不动杆菌属（Acinetobacter）分为6种：即醋酸钙不动杆菌（A.calcoaceticus）、鲁菲不动杆菌（A.lwoffi）、鲍曼不动杆菌（A.baumanii）、溶血不动杆菌（A.haemolytius）、琼氏不动杆菌（A.junii）和约翰逊不动杆菌（A.johnsonii）。,临床表现,一、肺部感染 就感染来源而言，既有外源性感染，又有内源性感染。口咽部菌体的吸入，很可能是内源性感染的主要发病机制。常有发热、咳嗽、胸痛、气急及血性痰等表现。肺部可有细湿啰音。肺部影像常呈支气管肺炎的特点，亦可为大叶性或片状浸润阴影，偶有肺脓肿及渗出性胸膜炎表现。二、伤口及皮肤感染 手术切口、烧伤及创伤的伤口，均易继发不动杆菌皮肤感染，或与其他细菌一起造成混合感染。临床特点与其他细菌所致感染并无明显不同。多无发热。偶可表现为蜂窝织炎。三、泌尿生殖系统感染 不动杆菌可引起肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、阴道炎等，亦可呈无症状菌尿症，但临床上无法与其他细菌所致感染区别，其诱因多为留置导尿、膀胱造瘘等。,临床表现,四、菌血症 菌血症为不动杆菌感染中最严重的临床类型，病死率达30%以上。多为继发于其他部位感染或静脉导管术后，少数原发于输液、包括输注抗生素、皮质类固醇、抗肿瘤药物等之后。有发热、全身中毒症状、皮肤瘀点或瘀斑以及肝脾肿大等，重者有感染性休克。少数可与其他细菌形成复合菌菌血症。五、脑膜炎 脑膜炎多发于颅脑手术后。有发热、头痛、呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性等化脓性脑膜炎表现。实验室:白细胞总数正常或增多，中性粒细胞数增加.经防污染采样技术获得的痰标本，诊断价值较大。痰涂片发现革兰阴性球杆菌可成为诊断的重要线索。,药物治疗,鲍曼不动杆菌感染的治疗一直是临床上很大的难题，因为鲍曼不动杆菌极易对各种消毒剂和抗菌药物产生耐药性，对重症患者、ICU病房的患者等威胁很大。MDR-AB（多重耐药鲍曼不动杆菌）、PDR-AB（泛耐药鲍曼不动杆菌）、CRAB（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌）等的广泛传播更是成了医生和患者的噩梦。,药物治疗,在院内感染中，不动杆菌属的感染占有较高的比例，而在院内提取到的不动杆菌属的菌株，绝大多数为鲍曼不动杆菌。鲍曼不动杆菌为革兰氏阴性菌，故对万古霉素等存在固有耐药，对青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、氯霉素、四环素、第一及第二代头孢菌素也保持着较高的耐药率。,药物治疗,通常情况下，对鲍曼不动杆菌有较强作用的药物主要有抗绿脓杆菌的青霉素类、第三和第四代头孢菌素（主要是头孢他啶、头孢吡肟等）、碳青霉烯类、-内酰胺类抗生素复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、替加环素、多粘菌素、舒巴坦等。但是因为近年来抗菌药物的滥用，鲍曼不动杆菌对以上药物的耐药率也在不断上升，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等耐药率甚高，碳青霉烯类的耐药率也有上升。,药物治疗,考虑到鲍曼不动杆菌极易对抗菌药物耐药，故用药时应联合用药。常用的方案有-内酰胺类+氟喹诺酮类、-内酰胺类+氨基糖苷类等。首选的方案为头孢哌酮/舒巴坦+磷霉素（时间差攻击疗法），也可选择氨苄西林/舒巴坦+环丙沙星等）。,根据目标细菌耐药率使用药物,（二）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。,内科预防用药原则,预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果如，目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗,新生儿预防淋菌或衣原体眼炎流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患者有密切接触者卡氏肺孢菌AIDS患者CD4200/mm3，骨髓及某些肝移植患者霍乱密切接触者百日咳7岁以下密切接触者新生儿可能感染B组溶血链球菌者,内科预防用药可能有效者,实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽菌尿症妊娠期，老年，婴幼儿(5岁)肝硬化腹水预防腹膜炎脑脊液鼻溢或耳溢患者复发性急性中耳炎疟疾进入疫区者,内科预防用药可能有效者,内科预防用药可能无效者,呼吸内科常使用的抗菌药物,抗菌药物主要为喹诺酮类：左氧氟沙星青霉素类：哌拉西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾等头孢类：头孢曲松、头孢呋辛、头孢硫脒、头孢米诺、头孢哌酮钠舒巴坦钠大环内酯类：乳糖酸阿奇霉素,抗菌药的分类及联合使用,抗菌药物联合应用的结果,抗菌药物协同的机制,两药的作用机制相同如SMZ-TMP两药的作用机制不同 青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染 两性霉素B与氟胞嘧啶内酰胺类联合应用酶抑制剂(克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦)抑制不同的耐药菌群如抗结核药,联合用药的条件,抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重感染尤为重要联合应用的两药中，至少一种对病原菌具良好活性，另一种也不宜为病原菌对之高度耐药者病原菌对两者无交叉耐药性，联合药敏呈协同或累加两药具相似的药代动力学特性,联合用药的适应证,病原未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染需较长期用药细菌可能产生耐药者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少其他加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的药，以更好的控制感染,不合理多药合用的后果,使耐药菌株增多使疗效减低不良反应增多(毒性反应，过敏反应)二重感染发生的机会增多浪费药物，增加医药费用给人以虚假的安全感，贻误正确治疗,（,抗菌药物用后如何评估,（1）用药后一般3天要进行疗效评价。（2）用药后7天，进行小结。,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患 者中应用的基本原则,肾功能减退患者抗菌药物的应用尽量避免使用肾毒性抗菌药物确有指症时，必须调整给药方案根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体排出途径调整给药剂量及方法,老年患者抗菌药物的应用,肾功能减退，自肾排出药量减少，血药浓度增高，青霉素、头孢和其他内酰胺类可用正常剂量的2/3-1/2。宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药物，青霉素、头孢和其他内酰胺类为常用药氨基糖苷类、万古霉素、氟喹酮类、万古、去甲万古尽可能避免应用有明确指征时慎用，并血药浓度监测,抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类,哺乳期患者抗菌药物应用,母乳中含量1%：青霉素、头孢和其他内酰胺类、氨基糖苷类含量高，应避免应用：氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲硝唑等哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳,临床常见的不合理使用抗菌药物的情况,一、使用时间过长二、选用级别过高三、选用药品不合理四、用法用量不合理五、单次用药剂量过大六、联合使用不合理七、无用药指征八、药品更换无指征，随意性很大,管理与督察,建立相应管理与督察制度，定期检查“抗菌药物”使用情况我院已将“抗菌药物”使用情况纳入了医疗质量和综合目标管理考核体系,谢 谢！,患者陈某，女，年龄45岁，入院诊断：系统性红斑狼疮；体温36.2，白细胞2.5*109/L（参考值410*109/L），中性细胞比率66.3%（参考值4577%）。处方用药：氯化钠注射液 100ml 静滴，qd，（7.5-7.26，共21天）注射用氨曲南 2g,个 案 一,1、氨曲南适用于治疗敏感需氧革兰氏阴性菌所致感染，该患 者未做药敏试验及细菌培养不建议作为预防治疗的药物。2、该患者在没有临床用药指征的前提下使用本药物属于用药 无指征。此外，该患者连续使用21天，用药时间过长。3、根据氨曲南说明书，中重度感染每次1或2g，每8或12小 时一次，该患者每天用药次数不合理；4、应当首选国家基本药物。,初步点评：,专家点评意见,患者王某，男，0岁1月，体重3.4kg。入院诊断：新生儿肺炎，新生儿腹泻，新生儿黄疸；体温：36.5，白细胞：15.68*109/L（参考值4-10*109/L），中性细胞比率：42.34%（参考值45-77%）。,处方用药：0.9%氯化钠注射液2ml 静注，bid（8.25-9.4，9天）注射用盐酸头孢吡肟0.15g,个 案 二,1.头孢吡肟属第四代头孢菌素类，新生儿使用属用药档次偏高；2.头孢吡肟说明书规定：对2月龄以下儿童使用本品应谨慎；3.该患者连续用药9天，用药时间过长。4.未首选国家基本药物。,初步点评：,专家点评意见,患者赵某，女，42岁。因“右腕、右上臂砍伤流血功能受限1小时”入院。入院诊断：右腕、右上臂刀砍伤。体温：36.5，白细胞9.42*109/L（参考值4-10*109/L），中性细胞比率74.6%（参考值45-77%）。处方用药：氯化钠注射液250ml 静滴，bid（8.21-8.24，3天）注射用阿莫西林钠克拉维酸钾3g奥硝唑氯化钠注射液0.5g,静滴，qd（8.21-8.27，6天）氯化钠注射液250ml 静滴，qd（8.24-8.25，1天）注射用头孢噻吩钠（大）2g氯化钠注射液250ml 静滴，bid（8.25-9.1，7天）注射用头孢噻吩钠（大）2g,个 案 三,1、根据阿莫西林克拉维酸钾说明书，成人和12岁以上儿童每次1.2g，溶于50100ml生理盐水，每日23次。该患者单次用药剂量太大，且溶媒量偏大；2、阿莫西林钠克拉维酸钾与头孢噻吩钠均属于-内酰胺类抗菌药物，作用机制相同，且抗菌谱相似，不建议同时使用；3、8月24日换药时见伤口愈合良好，无红肿及渗液。又连用7天抗菌药物，术后用药时间过长。,初步点评：,专家点评意见,个 案 四,患者周某，女，41岁，7月7日因“右膝部疼痛半年余”入院。入院诊断：右膝前交叉韧带损伤，右膝半月板损伤。7月9日11:30在硬膜外麻醉下行“关节镜探查、滑膜皱襞切除术”。体温：36.5，白细胞：5.56*109/L（参考值4-10*109/L）.中性细胞比率：59.1%（参考值45-77%）。,处方用药：氯化钠注射液250ml 静滴，术前阿莫西林钠克拉维酸钾3.6g 氯化钠注射液250ml 静滴，qd，7.97.12头孢哌酮他唑巴坦钠3g,1、应用人工植入物的骨科手术如骨折内固定术、脊柱融合术、关节 置换术等，可选择第一、二代头孢菌素或头孢曲松预防用药，而 阿莫西林钠克拉维酸钾属于青霉素类，头孢哌酮他唑巴坦钠属第三 代头孢菌素，该患者药物选择不适宜；2、根据阿莫西林钠克拉维酸钾说明书，成人和12岁以上儿童，每8小时一次，每次1.2g。可用注射用水或生理盐水配制，该患者单次用 药剂量太大；3、根据头孢哌酮他唑巴坦钠说明书，成人用量，每次2g，每8小时或 12小时静脉滴注1次。该患者单次用药剂量偏大，且每天用药次数 不合理，应每天多次给药为宜。4、应当首选国家基本药物。,初步点评：,专家点评意见,患者杨某，女，56岁，入院诊断：肺部感染，非胰岛素依赖型糖尿病，高血压病2级。体温：36.4，白细胞为9.11*109/L（参考值410*109/L），中性细胞比率78.0%（参考值4577%）。处方用药：氯化钠注射液100ml 静滴，qd（7.3-7.17，14天）阿莫西林克拉维酸钾3.6g 氯化钠注射液 100ml 静滴，qd（7.3-7.17，14天）注射用头孢孟多酯钠3g,个 案 五,1、建议患者入院后应立即采取痰标本，首先做培养加药敏试验，然后再经验治疗；明确病原体后，可按药敏试验结果调整用药；2、根据阿莫西林钠克拉酸钾说明书，成人和12岁以上儿童，每8小时一次，每次1.2g。该患者单次用药剂量太大，且每天用药次数不合理；3、根据头孢孟多酯钠说明书，成人一般感染1次0.51g，每48h一次，较重感染1次1g，每46h一次；该患者单次用药剂量太大，且每天用药次数不合理；4、两者均属于-内酰胺类抗菌药，作用机制相同，抗菌谱重叠，适应症相似，属重复用药；5、该患者连续用药14天，用药时间太长；6、应当首选国家基本药物。,初步点评：,专家点评意见,患者朱某，男，56岁，入院诊断：肺部感染、左胸腔积液、肺气肿；入院体温：38.4，8月11号以后体温恢复正常，8月4日查白细胞：22.44*109/L（参考值4-10*109/L），中性细胞比率：88.9%（参考值45-77%）；8月19日查白细胞：7.87*109/L（参考值4-10*109/L），中性细胞比率：69.9%（参考值45-77%）。8月7日痰培养结果：正常菌群生长。,个 案 六,处方用药：氯化钠注射液250ml 静滴，bid（8.4-8.8，4天）注射用头孢哌酮舒巴坦钠1.5g氯化钠注射液100ml 静滴，bid（8.4-8.5，1天）替卡西林克拉维酸钾（小）4.8g 氯化钠注射液100ml 静滴，bid（8.5-9.5，30天）替卡西林克拉维酸钾（小）4.8g氯化钠注射液250ml 静滴，qd（8.8-9.5，27天）左氧氟沙星注射液0.4g,1、头孢哌酮舒巴坦钠与替卡西林克拉维酸钾均属于-内酰胺类抗菌药物，均为广谱抗菌药物，作用机制相同，抗菌谱相似，不建议同时使用；2、替卡西林克拉维酸钾常用剂量：每次1.6g3.2g，每68小时给药一次，该患者单次用药剂量偏大；3、左氧氟沙星注射液静脉滴注：成人每日0.4g，分2次静滴，该患者单次用药剂量偏大，每天用药次数不合理；,初步点评：,专家点评意见,个 案 七,患者甘某，男，33岁，入院诊断：埋伏齿，智齿冠周炎。入院体温36.8，手术名称：拔牙术，手术时间：2011年6月27日15：00-16：00。白细胞：5.12*109/L（4-10*109/L），中性细胞比率：60.9%（45-77%）。,处方用药：氯化钠注射液250ml 静滴，qd（6.27-7.1，4天）注射用氨曲南（中）3g氯化钠注射液250ml 静滴，qd（6.27-7.1，4天）奥硝唑注射液0.5g氯化钠注射液250ml 静滴，qd（6.27-7.1，4天）盐酸林可霉素注射液2.4g,1、氨曲南为单环-内酰胺类抗生素，仅对需氧革兰氏阴性菌 有作用，为杀菌剂；林可霉素对常见的革兰阳性菌及厌氧菌具有良好的抗菌作用，该药物一般为抑菌剂，高浓度时对部分敏感菌也具有杀菌作用；奥硝唑为第三代硝基咪唑类抗菌药，主要用于厌氧菌感染的治疗及预防。奥硝唑与林可霉素联用，属抗菌谱重叠；2、该类手术术后预防用药通常选用一代或者二代头孢菌素，可加用甲硝唑。对于内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用，该病人无药物过敏史，属药物选择不合理；,初步点评：,3、根据（中）氨曲南说明书，中重度感染每次1或2g，每8 或12小时一次，该患者单次用药剂量偏大，每天用药次 数不合理；4、根据林可霉素说明书，静脉滴注：一般成人一次0.6g，每 8小时或12小时1次，该患者单次用药剂量偏大，每天用 药次数不合理；5、应当首选国家基本药物。,专家点评意见,个 案 八,患者夏某，男，1岁5月，体重10kg，6月11日因“反复发热、咳嗽6天”入院。入院诊断：支气管炎。体温：38.3，白细胞：7.86*109/L（参考值4-10*109/L），中性细胞比率：31.54%（参考值45-77%）。,氯化钠注射液100ml 静滴，qd，6.13-6.22（9天）注射用盐酸头孢替安1g5%葡萄糖注射液100ml 静滴，qd，6.21-6.28（7天）利福霉素钠0.125g氯化钠注射液100ml 静滴，bid，6.23-7.1（7天）头孢哌酮舒巴坦钠0.5g葡萄糖氯化钠注射液100ml 静滴，bid，6.25-7.1（5天）美洛西林钠舒巴坦钠0.6g,处方用药：葡萄糖氯化钠注射液100ml 静滴，bid，6.11-6.13（2天）注射用拉氧头孢（大）0.5g 5%葡萄糖注射液100ml 静滴，qd，6.13-6.19（6天）乳糖酸阿奇霉素（其仙）0.1g,1、该患者更换药物太频繁；2、建议患者入院后应立即采取痰标本，首先做痰培养加药敏 试验，然后再经验治疗；明确病原体后，可按药敏试验结 果调整用药；3、根据乳糖酸阿奇霉素说明书，儿童和18岁以下患者使用本 品的安 全性尚不清楚，所以儿童应慎用本品。4、根据头孢替安说明书，小儿一日4080mg/kg，分34次给 药，该患者单次用药剂量偏大，且每天用药次数不合理，应每天多次给药为宜。,初步点评：,5、头孢哌酮舒巴坦钠与美洛西林钠舒巴坦钠均属于-内酰 胺类抗菌药物，作用机制相同，抗菌谱相似，且均含 酶抑制剂舒巴坦钠，属重复用药。6、应当首选国家基本药物。,专家点评意见,