高血压血管壁病变与防治.ppt

高血压血管壁病变与防治,Hypertension Writing Group:高血压新定义,“高血压是由复杂和相关病因所引起的进行性心血管综合征，该综合征的早期标志物常常出现在血压持续升高之前，因此高血压不能单纯以血压水平来分级，高血压的进展与血管和心脏结构功能异常密切相关，损害心脏、肾脏、脑、血管系统和其他器官，导致早期发病和死亡。”,Giles TD et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2005;7:505-512.,高血压血管壁病变早期防治的靶点？,高血压早期标志物血管活性物质高血压病理基础血管重构高血压进展靶器官损害高血压防治重点针对性治疗预防血 管重构,高血压血管壁病变与防治,高血压血管壁病变的发病机理高血压血管壁病变的诊断方法高血压血管壁病变的防治,阻力血管定义,外周阻力主要由动脉系统的远端部分（阻力血管）决定，阻力血管小动脉直径300 m和细小动脉过渡到毛细血管小动脉结构包括内膜、中层和外膜,Michael J.Mulvany.Small Artery Remodeling and Significance in the Development of Hypertension.News Physiol Sci,2002,17:105-109,高血压小血管重构的2种形式,向心性发育重构（inward eutrophic remodeling）即血管外层和管腔减小、中层/管腔比值增加、中层的截面积不变 肥厚性重构（hypertrophic remodeling）即中层厚度侵犯管腔内，导致中层截面积和中层/管腔比值的增加,Hope D.Intengan and Ernesto L.Schiffrin.Vascular Remodeling in Hypertension:Roles of Apoptosis,Inflammation,and Fibrosis.Hypertension，2001，38：581-587,血压-血流-激素启动小血管重构,Mulvany MJ.Small artery remodeling in hypertension.Curr HypertensRep，2000，4:49-55.,高血压小动脉重构的病理生理机制,Hope D.Intengan and Ernesto L.Schiffrin.Vascular Remodeling in Hypertension:Roles of Apoptosis,Inflammation,and Fibrosis.Hypertension，2001，38：581-587,高血压血管壁炎症病变,高血压患者抗G蛋白耦联受体抗体的发现,Fu ML,et al.Lancet.1994;344:1660-1663 Luther HP,et al.Hypertension.1997;29:678-682 Fu ML,et al.J Hypertens.2000;18:945-953 Liao YH,et al.Hypertens Res.2002;25:641646.Homuth V,et al.Hypertonie 2003(online article),高血压病患者自身抗体、CA和RAS水平,Liao YH,et al Hypertens Resear 2002;25:641-644,高血压血管重构的神经体液免疫机制,Liao YH.2001.1.,Arterial remodeling after long-term immunized by EC2 of 1-adrenoceptor in Wistar rats,EC2 of 1-adrenoceptor receptor,immunized rat,Zhou ZH,Liao YH,et al.Clin Immunol.2005;114:164-173.,Removal of the antibodies might have a beneficial effect on blood pressure,Immunoadsorption(IA)of autoantibodies against 1-Adrenoceptor receptor in the patients with refractory hypertension,Homuth V,et al.Hypertonie 2003(online article),N=4,Arterial remodeling after long-term immunized by EC2 of AT1-receptor in Wistar rats,Bin Wang,Yu-Hua Liao,et al.Heart and Vessel,2005;20(4):153-8.,Blockade of the antibodies might have a beneficial effect on blood pressure,In hypertensive patients with positive AB,angiotensin receptor antagonist was superior than ACE inhibitor on the decrease of elevated high blood pressure.,Liao,et al.Zhongguo yejing gongye zazhi,2001;18:65-69,高血压血管壁病变与防治,高血压血管壁病变的发病机理高血压血管壁病变的诊断方法高血压血管壁病变的防治,建立新型高血压检测系统,廖玉华.难治性高血压的监测与针对性治疗.医学研究通讯 2003；32(9)：4-6.,高血压相关血管活性物质的检测,血浆肾上腺素、去甲肾上腺素血浆肾素活性、血管紧张素II、醛固酮血清抗1-受体抗体血清抗AT1-受体抗体,抗血管受体抗体诊断试剂盒,廖玉华.难治性高血压的监测与针对性治疗.医学研究通讯 2003；32(9)：4-6.,外周动脉结构与功能早期检测,脉压=收缩压-舒张压颈动脉超声：血管内径、动脉内膜-中层厚度、动脉硬化斑块、动脉弹性指数动脉内皮功能脉搏传播速度（PWV）桡动脉脉搏波型分析：大/小动脉弹性指数C1/C2,廖玉华.难治性高血压的监测与针对性治疗.医学研究通讯 2003；32(9)：4-6.,脉压和高血压定义,计算机分析动脉压力曲线可以分为两部分：稳定成份的平均动脉压MAP和脉搏波动成份 脉压（PP）是指收缩压与舒张压之间的差值 15 Epidemiological studies have recently emphasized the relevance of this description.,Michel E.Safar,et al.Recent Advances on Large Arteries in Hypertension.Hypertension,1998,32:156-161,血管超声检测外周动脉,超声多普勒技术：利用超声技术测定血管直径在脉搏波动时的变化情况和血管壁的厚度，由此计算各项心血管系统参数值，此方法精度较其他方法高颈动脉超声：血管内径、动脉内膜-中层厚度、动脉硬化斑块、动脉弹性指数,眼底检查,小动脉病变和视网膜病变评价阻力动脉重构,外周动脉弹性检测方法,PWV法：通过脉搏波形图与心电图对照或者测在血管两处同一脉搏波的时间距离差来得到脉搏波的传播速度，由此判定血管硬化程度并推导各项心血管系统参数值波形分析法：根据分析脉搏波得到的经验，用计算公式拟合脉搏波曲线，通过得到的公式参数值判断各项心血管的参数值弹性腔模型法：通过对心血管系统建立改进的弹性腔模型来推导运算公式，得到包括外周阻力在内的心血管系统参数值 血管硬度测量仪采用PWV法、波形分析法及弹性腔模型法三种方法相结合,压力波分析：心室-血管相互作用,臂动脉脉搏波和指尖波,PWV是研究人体脉搏系统传播特性的重要参数之一同步采集臂动脉脉搏波信号和指尖脉搏波信号来测桡动脉脉搏波速度，通过大量实验及临床测定计算的结果分析表明，此方法简便、有效,中心动脉脉搏波分析(PWA),肱动脉血压,压力感受器,动脉,骨骼,140,70,70,140,函数转换,桡动脉压力波 中心动脉压力波,脉搏波传播速度 PWV,PWV=L/t（m/s）其中=L为臂动脉到指尖波的距离，我们测量时是从绑袖带中部的置到所测得那个指尖的距离t为脉搏波传播这段距离所需要的时间,PWV是高血压患者全因死亡率和心血管死亡率的独立预测因素,1,980名原发性高血压患者检测其C-FPWV，应用logistic回归模型评估死亡相对危险度，随访时间11253月，其中107人死亡，49人死于心血管事件，单变量回归模型分析表明，PWV与全因死亡率和心血管死亡率明显相关（P0.0001），是一项独立的预测指标。PWV每升高5 m/s，相当于年龄增加10岁,Laurent S,et al.Hypertension.2001;37:1236-41.,动脉顺应性arterial pliance,动脉顺应性是指血管壁的缓冲能力，是动脉血管壁的内在弹性特征 动脉顺应性有大动脉弹性指数（C1）和小动脉弹性指数（C2）C1是舒张期血流容积减少与压力下降之间的比值，又称容量顺应性C2是舒张期血流容积振荡变化与振荡压力变化之间的比值，又称振荡顺应性,脉搏波及其微分波曲线的原理图,通过上述方法得到的臂动脉顺应性（C2）只是一个基准值，根据被测者具体情况在原来的基础上再乘以一个调整系数K，K值与被测者的年龄，身高、体重及身体状况有关,在舒张压之后动脉管壁已经充分扩张，只有在舒张压之后的波形才能完整显示血管中所有的信息特征,动脉硬化指数（ASI）,脉搏波压力曲线及整体波形特征变化是评价人体心血管系统生理状态的重要依据,整体脉搏波变化分四个阶段：阶段是袖带压超过收缩压；阶段为袖带压在收缩压和平均压之间；阶段是袖带压在平均压和舒张压之间；阶段是袖带压低于舒张压。,动脉硬化指数（Arterial Stiffness Index；ASI）,动脉硬化指数计算基于脉搏波的幅值首先确定最大脉搏波峰值Pmax，然后找出脉搏波Peak前后峰值最近似的Pmax*80%脉搏波峰值，这两个峰值对应的袖带压之差再乘以一个系数，即可得ASI值ASI=K*(P1-P2)，K为修正系数P1与P2的差值可反映测试者动脉的弹性状况：差值越大，表明动脉血管在外部压力减小时，恢复的越慢，则动脉弹性越小，硬化程度越高；反之，差值越小，动脉弹性越大，硬化程度越低,高血压血管重构与靶器官损害,难治性高血压普通高血压左心室肥厚增加 40%12%颈动脉内膜-中层增厚 65%32%斑块增加眼底视网膜病变 73%和38%5%和0%和级白蛋白尿增加 2232mg/24h 1113mg/24h,Januzzi JL,et al.Am J Cardiol 2001；88:686-8,高血压血管壁病变与防治,高血压血管壁病变的发病机理高血压血管壁病变的诊断方法高血压血管壁病变的防治,针对血浆中高血压相关血管活性物质异常针对血管重构针对高血压相关情况针对高血压靶器官损害选择相应的降压药物，阻滞或抑制血管活性物质的作用，逆转血管重构，有效地控制血压，保护靶器官，降低心血管危险,何谓针对性降压治疗？,廖玉华.难治性高血压的监测与针对性治疗.医学研究通讯 2003；32(9)：4-6.,纤维化、血管重构与治疗,动脉壁增厚可以增加外周血管阻力和升高血压ACEI、ARB、CCB氨氯地平治疗SHR可以促进动脉胶原密度正常化醛固酮拮抗剂降低SHR主动脉胶原密度SHR血管壁胶原积聚的改善不是来自降压本身，例如长压定对主动脉、肾脏和肠系膜动脉胶原成份没有影响因此，血管纤维化的逆转可以不依赖于血压降低而产生,Hope D.Intengan and Ernesto L.Schiffrin.Vascular Remodeling in Hypertension:Roles of Apoptosis,Inflammation,and Fibrosis.Hypertension，2001，38：581-587,高血压患者治疗12月小动脉结构变化,Thybo NK,Stephens N,Cooper A,Aalkjaer C,Heagerty AM,and MulvanyMJ.Effect of antihypertensive treatment on small arteries of patients withpreviously untreated essential hypertension.Hypertension，1995，25:474-481,*P 0.01 v normotensive P0.05 v hypertensive and atenolol,不同降压药物对阻力小动脉重构的逆转作用不同,Schiffrin EL.Am J Hypertens 2004;17:1192-1200,治疗高血压对小血管重构的作用,ACEI、ARB和长效CCB治疗高血压病人1年后小血管结构和内皮功能均得到改善-阻滞剂不能改善高血压病人的血管结构和功能,Schiffrin EL.Can J Physiol Pharmacol 2003;81(2):168-76,CAF:肱动脉和中心动脉收缩压,阿替洛尔 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031氨氯地平 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 1042,0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC,中心动脉脉压差值平均差异(AUC)=3mmHg,肱动脉脉压差值平均差异(AUC)=-0.9mmHg,氨氯地平为基础阿替洛尔为基础,56.255.3,46.443.4,P=.06,P.0001,mm Hg,38,58,53,43,45,CAF:肱动脉和中心动脉脉压,%,CAF:终点事件(所有心血管事件、介入治疗和肾功能损害）,复合终点：相对危险下降16,LIFE:Change from Baseline in LVH Regression,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,Cornell Product,Sokolow-Lyon,Mean change from baseline(%),p0.0001,Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,10.2%,9.0%,15.3%,4.4%,p0.0001,注：与ACEI组比较*p0.05，*p0.01 AA组：加氯沙坦50mg，ACEI组：加依拉普利10mg，疗程6个月血压控制率以末次血压测定平均动脉压控制在106.7mmHg为标准,廖玉华等中国冶金工业医学杂志 2001;18:65-69,RH抗AT1受体抗体阳性患者氯沙坦和依拉普利疗效比较,Val-MARC研究：缬沙坦显著降低hsCRP,Hypertension published online May 19,2006;,两组的净差异率为13.3%（P0.001）,NF-B抑制剂改善Ang II诱导靶器官损害,Muller DN,et al.NF-kB Inhibition Ameliorates Angiotensin IIInducedInflammatory Damage in Rats.Hypertension,2000,35:193-201.,针对性降压治疗,廖玉华.难治性高血压的监测与针对性治疗.医学研究通讯 2003；32(9)：4-6.,结束语,血管活性物质引起血管收缩和血管重构血管重构是高血压发生发展的病理基础早期预防血管重构是高血压防治的关键建立新型高血压检测系统和针对性降压治疗是解决高血压控制率低行之有效的方法,