电视胸腹腔镜联合在食管癌手术中的应用.ppt
电视胸腹腔镜联合在食管癌手术中的应用,背 景,食管癌是消化道多发肿瘤之一开胸食管切除、区域淋巴结清扫并消化道重建仍然是治疗食管癌的经典外科方法食管癌术后的大小并发症发生率高达 70%80%，住院死亡率也高达4%7%,Pierre AF,Luketich JD.Technique and role of minimally invasive esophagectomy for premalignant and malignant diseases of the esophagusJ.Surg Oncol Clin N Am,2002,11:337-350,手术演变,小切口辅助电视胸腔镜食管癌根治术电视胸腔镜食管癌根治术纵隔镜下食管癌根治术胸腹联合腔镜食管癌根治术,2007年1月2009年5月，我院采用电视胸腔镜Video-assisted Thoracoscopic Surgery,VATS联合腹腔镜手术治疗胸段食管癌32例,一、临床资料,术前检查,术前均行食管镜取活检明确诊断术前作食管钡透及胸腹部CT检查，术前肿瘤分期III期，排除肿瘤明显外侵或有远处转移术前均作血气分析及肺功能检查，能耐受单肺通气,二、手术方法,一、胸部操作麻醉,全身静脉复合麻醉双腔气管插管完全单肺通气是手术成功的前提,手术切口和手术医师位置,左侧90卧位，并略前倾，右胸入路肩胛下角线第7肋间作胸腔镜观察孔，持镜者站在病人背侧第3肋间腋后线、第6肋间腋前线为主要操作孔，主刀者站在病人背侧中间锁骨中线第4肋间辅助孔，作为吸引、拉钩用,腔镜孔,操作孔,操作孔,辅助孔,奇静脉离断,先用超声刀切开奇静脉弓上下纵隔胸膜，使奇静脉弓尽可能被游离endoGIA钳闭离断奇静脉,游离切断奇静脉,食管的游离,用五叶爪形拉钩将肺拉向前外方，充分暴露后纵隔用抓钳探查食管肿瘤，估计能否切除切开纵隔胸膜，先分离下段正常食管,用纱条穿过食管作牵引，显露食管与周围组织间隙，以便分离用超声刀作分离向上分离至胸廓入口，向下分离至食管裂孔，但暂不与腹腔打通,食管的游离,游离食管,淋巴结清扫,国内外绝大多数报道，胸腔镜下淋巴结并不困难食管旁淋巴结在游离食管时一并清除能清扫气管旁、上腔静脉旁、右支气管旁、隆突下、下肺静脉旁、下肺韧带旁、左右喉返神经旁淋巴结,淋巴结清扫,腹部操作,体位,平卧头高脚低 30位双下肢张开呈“大”字型,气腹,气腹穿刺针行CO2人工气腹，维持腹腔内压力2kPa左右,手术切口,脐下缘作腹腔镜观察孔腹直肌两侧脐上3cm及左右腋前线肋缘下3cm为4个操作孔,操作孔,操作孔,操作孔,操作孔,腔镜孔,胃的游离,用超声刀沿胃网膜血管弓外侧分离胃大弯侧网膜组织分别离断胃结肠韧带、胃网膜左动脉，胃短血管及贲门周围血管,胃的游离,游离并暴露胃左动脉，以endoGIA或血管夹闭合离断胃左动脉游离上至膈肌食管裂孔，但暂不与胸腔相通以维持腹压，下至幽门远端,胃的游离,最后游离食管膈肌裂孔，并用无齿环钳扩大膈肌裂孔至6cm剑突下做5cm小切口，在贲门口离断胃与食管，将胃提出腹腔，制作管状胃将管状胃最高点与下段食管结扎线连接后送入胸腔,胃短血管离断,脾 脏,胃 底,胃左动脉离断,打开食管裂孔,颈部操作,选择左胸锁乳突肌前缘切口，游离颈段食管将胸段食管从颈部切口引出，同时将管状胃经食管床上提至颈部胃底最高点与食管行手工吻合，吻合口后壁完成后放置空肠营养管，同时放置鼻胃管，完成前壁吻合,三、结 果,本组患者均顺利完成手术，无中转开胸开腹病例32例患者肿瘤分期为T1N0M0T2N1M0，术后病理皆为鳞状细胞癌淋巴结清扫9.03.5个术中估计失血量：210.9130.5 ml,手术时间：330.639.5min VATS时间：95.020.4min 腹腔镜手术时间：180.330.0min,术后4872 h内拔除胸腔引流管术后未出现呼吸衰竭，胃扭转，肺部感染，脓胸等严重并发症乳糜胸及颈部吻合口瘘各一例，保守治疗均治愈住院时间：13.54.5d,四、讨 论,随着VATS不断发展，食管癌的VATS手术病例报告越来越多因其创伤小，能做到淋巴结清扫而被认为符合食管外科的发展要求,Higashino M,Takemura M.Indication and limitation of endoscopic surgical procedure for esophageal cancer J.Gan To Kagaku Ryoho,2004,31:1481-1484,随着腹腔镜技术、设备及器械的更新改进，使腔镜下游离胃成为可能2000年，Luketich等首次报道了胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌,Luketich JD,Schauer PR,Christie NA,et al.Minimally invasive esophagectomy J.Ann Thorac Surg,2000,70:906-912,适应证的选择,术前胸腹部CT检查及食管钡透了解肿块外侵程度及病变长度，进行食管癌分期一般选择I期及II期患者为宜对已经严重粘连和外侵的肿块则不宜在腔镜下手术，应转行传统经胸、腹常规开放手术,手术体会,应用超声刀游离食管及胃方便可行，能进行淋巴结的清扫注意避免损伤胸导管及奇静脉胃左动脉的处理是腹部操作的关键，采用endoGIA或血管夹可以缩短处理血管的时间,胸腔操作时尽量避免与腹膜打通；腹腔操作时，应等到胃全部游离完成后再将膈肌裂孔打开，可以避免气腹时的高压气体流入胸腔对呼吸循环产生影响剑突下行一约5cm切口，以便进行管状胃的制作，也便于术中安置经鼻空肠营养管时行腹部引导,本组有2例患者采用管状胃经胸骨后途径与颈部食管吻合，其中1例发生吻合口瘘其余均采用经食管床途径与颈部食管吻合，未出现吻合口瘘原因可能是食管床途径符合生理特点，胸骨后途径吻合口张力较食管床途径吻合口张力大，血供相对较差,五、小 结,胸腹腔镜联合手术治疗食管癌临床操作可行避免了胸腹部大切口，减轻患者术后疼痛，具有恢复快，并发症较少，近期疗效良好的优点但是，本组患者的长期生存率如何，淋巴结清扫范围能否达到与传统手术一致，值得进一步研究,Thanks,
