xx县医保局医疗政策典型案例.docx

XX县医保局医疗政策典型案例【摘要】近年来，XX县医疗保障局守牢不发生规模性返贫底线，落实过渡期医保综合帮扶责任，筑牢防止因病规模性返贫防线，稳慎推进衔接过渡稳定巩固农村低收入人口医疗保障待遇水平，健全完善防范化解因病返贫致贫监测预警机制，依托全国统一的医保信息平台，健全因病返贫致贫风险人群的主动发现、动态监测、信息共享、精准帮扶机制。【主要做法】确保困难群众应保尽保。困难群众依法参加基本医保,按规定享有三重制度保障权益。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。结合关于坚决守牢防止规模性返贫底线健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制的通知做好分类资助参保工作。对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、具有哈市户籍的持证重度残疾人、最低生活保障边缘家庭中老年人、重度残疾人、重病人员给予全额资助；对脱贫人口、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，过渡期内给予60%的定额资助（228元/人）O确保落实医保帮扶政策。基本救助方面。对医疗救助对象在定点医药机构发生的政策范围内住院费用、门诊慢性病用药及门诊特殊疾病治疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险（含城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助）报销后，个人自付费用累计达到年度救助起付标准的，起付标准以上部分按比例给予救助。特困人员、低保对象、孤儿、事实无人抚养儿童、返贫致贫人口不设起付标准；低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口年度起付标准为3500元；因病致贫重病患者年度起付标准为8900元。特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童给予100%救助；低保对象、返贫致贫人口给予90%救助；低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口给予80%救助；因病致贫重病患者给予70%救助；年度每人最高救助限额10万元。倾斜救助方面。自20xx年1月I日起，对规范转诊且在省内就医，经三重制度综合保障后政策范围内个人自付费用超过17934元的救助对象，按50%比例对三重制度综合保障后政策范围内个人自付费用给予倾斜救助。年度每人最高倾斜救助限额2万元。持续加大医保政策宣传力度，围绕“建机制、聚合力、补短板、防风险”，做到三个“讲清楚”：即讲清楚防止因病返贫致贫长效机制，讲清楚依申请救助流程、办理时限和标准，讲清楚稳定脱贫人口医保帮扶政策调整，让困难群众放心、安心，保障医保政策有效衔接平稳实施。积极推动广大居民参加“惠民保”o鼓励广大居民积极参加惠民保，在基本医疗保险外的部分，按照比例可以进行兜底保障，这样不仅可以让广大居民不再承担巨额费用，也可以将因病产生的费用降到最低，有效地防止了因病返贫致贫情况的发生。健全完善因病返贫致贫监测长效机制。医保局根据民政、乡村振兴部门提供的人员身份信息，定期启动大病保险的监测对象有关医疗费用信息推送至民政、乡村振兴部门。民政、乡村振兴部门要将预警线索反馈到各乡镇、村（社区），发挥村干部、村医、驻村工作队、帮扶责任人等基层组织及人员力量，入户走访排查医疗费用负担和家庭经济变化情况，及时配合民政、乡村振兴部门做好因病致困人群认定工作，让困难群众实实在在享受到国家帮扶政策。县医保局要依托医疗保险信息系统，每月10日前将经基本医保、大病保险报销后，个人负担医疗费用超过1万元的参保人员医疗费用信息（包括个人实际负担医疗费用、户籍或居住地址、联系方式等有效信息）推送至民政、乡村振兴部门，经民政、乡村振兴部门认定身份后，符合条件的及时纳入救助范围。优化疾病分类救治措施。按照“定定点医院、定诊疗方案、加强质量安全管理”的原则，结合我县诊疗能力，进一步扩大救治病种范围，持续做好脱贫人口家庭医生签约服务，并提供公共卫生、慢病管理、健康咨询和中医干预等综合服务，重点做好高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等四种主要慢病患者的规范管理和健康服务。规范经办管理服务。加快推进一体化经办。县医疗保障部门按照全市统一的医疗救助经办管理服务规程，细化完善救助服务事项清单，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。按照市医保局统一协议管理，强化定点医药机构费用管控主体责任。统一基金监管，做好费用监控、稽查审核等工作。建立动态新增困难群众参保核查机制，确保困难群众应保尽保。对开展医疗救助服务的定点医药机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用，提高结算服务便利性。