风湿病相关肺动脉高压教学.ppt
风湿病相关肺动脉高压,首都医科大学附属北京世纪坛风湿免疫科赵绵松2014-05-18,周一周三上午门诊,风湿性疾病特点,自身免疫性风湿病是一组泛指影响骨、关节及其周围软组织如肌腱、韧带、滑膜等的疾病，同时伴有关节外的系统性损害的一组疾病。迁延性、反复性、进行性、致残性多抗体、多脏器、多系统,风湿性疾病=5D,痛苦（discomfort）残废（disability）药物中毒（drug toxity）经济损失（dollar lost）死亡（death）,现 状,患者多误诊误治多专科医生少发展快,风湿性疾病诊断方法,自身抗体影像学检查（CT,MRI）B超病理,风湿性疾病的共同特点,发病原因不明具有自身免疫特性慢性炎症及血管炎是其病理共性多系统损害是其特点多种自身抗体可以同时存在全身性的自身免疫，非器官特异性对激素，免疫抑制剂有效积极治疗，可大大缓解预后,小血管的炎症，炎症细胞的浸润，多层面的抗体形成进一步的免疫复合物的沉积,系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus）,ANA谱检测的临床意义,抗核抗体（ANA）：阳性常见于许多疾病。同时具有系统性红斑狼疮体征的，要高度怀疑是狼疮，阴性对排除狼疮的诊具有重要价值。抗双链DNA抗体：为系统性红斑狼疮患者较为特异的诊断。滴度越高，显示疾病活动度越高；滴度的高低同时与狼疮肾脏受累程度相关性较高。抗组蛋白（Histones）抗体：主要见于的药物性狼疮（DIL）（95%）患者中。,ANA谱检测的临床意义,抗Sm抗体：是系统性红斑狼疮（SLE）的高度特异性标志，阳性率为1030%。抗U1-snRNP抗体：高滴度的U1-snRNP抗体可作为混合性结缔组织病（MCTD）的特异性血清学标志，临床上与雷诺现象相关性较高。,ANA谱检测的临床意义,抗核糖体抗体：为抗核糖体P蛋白抗体，血清中抗核糖体P蛋白抗体(anti-P)与SLE密切相关,且可能与狼疮中枢神经系统病变(CNS-SLE),尤其是狼疮精神症状有关。抗Nucleosomes（核小体）抗体：被认为是SLE的诊断标记，其诊断灵敏度为70-90%。在SLE的活性期，此抗体的检出率几乎为100%，是SLE恶化的早期标志，在非活动期的SLE中为62%，尤其对抗dsDNA抗体阴性的SLE诊断更有意义。,干燥综合征,ANA谱检测的临床意义,抗SS-A/R60kD抗体：主要见于干燥综合征（75%）和系统性红斑狼疮（SLE）患者（45-60%），也可见于其它自身免疫性疾病。抗SS-A/Ro 52kD抗体：见于原发性干燥综合征（PSS）（85）和系统性红斑狼疮（1020%）患者。抗SS-B/La抗体：主要见于干燥综合征患者（85%95%），是PSS较为特异的指标。,ANA谱检测的临床意义,抗Jo-1抗体：见于原发性多肌炎患者（33%）和原发性皮肌炎患者（25%），被认为是伴有间质性肺病的肌炎的标记性抗体。,系统性硬化症,ANA谱检测的临床意义,抗着丝点（ACA）抗体：主要见于系统性硬化症的亚型-CREST综合征（5070%），被认为是CREST综合征的标记性抗体。抗Scl-70抗体：出现于70%的系统性硬化症（弥漫型）患者中，是系统性硬化症的标记性抗体。,类风湿关节炎相关抗体,类风湿因子（RF）：常规检测的RF是一种针对免疫球蛋白IgGFc片断的自身抗体 IgM 抗角蛋白抗体（AKA）抗核周因子（APF）抗环瓜氨酸抗体（抗CCP抗体）,风湿性疾病与肺动脉高压,美国的流行病学显示肺动脉高压（PAH）的18%是CTD所致不同的风湿病发生PAH的概率不同SSC预后最差；10-60%的报告不等SLE的PTH常常合并抗磷脂抗体阳性或狼疮抗凝物异常MCTD由于常常属于未定型的CTD，故报告合并PTH范围较大RA的PTH常见，但较轻,风湿性疾病合并肺动脉高压的机制,CTD导致的内皮细胞，血管平滑肌细胞及成纤维细胞的功能异常炎症状态的持续是重要的因素内皮细胞炎症状态下分泌的细胞介质肺间质病变遗传性特质：骨形成蛋白受体蛋白-2的异常近年来的研究发现,肺动脉高压的临床,症状与体征呼吸困难，心悸，腹水，下肢肿胀等等肺动脉瓣区P2亢进，颈静脉怒张，三尖瓣区收缩期杂音,肺动脉高压的诊断,6分钟步行试验心电图胸片超声心动图，指南推荐的早期检测手段肺功能：Tlco小于60%同时Fvc超过预测值的70%是良好的预测指标精准方法：右心导管,肺动脉高压的治疗,积极预防感染，戒烟，避免高原环境，减少妊娠，及部分药物：如减肥药，可待因类一般治疗：吸氧，利尿，抗凝、强心扩张血管：ACEi类的对风湿病的PAH可能有改善作用 钙离子拮抗剂：学者们建议在血管扩张实验阳性时使用 但CTD患者阳性的比率很小，应用时慎重,针对肺动脉高压的治疗,前列环素及类似物：贝前列环素，伊洛前列醇西地那非类：磷酸二酯酶抑制剂内皮素拮抗剂：波生坦。,针对风湿病的肺动脉高压的治疗,原发病的药物治疗糖皮质激素类：非甾体类消炎药控制病情药物生物制剂,风湿病的肺动脉高压的预后,肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension PAH）致残性疾病，年轻的风湿病患者易发生2000例历时20年的死亡原因的分析：右心衰竭肾功能衰竭肺部感染消化道出血,类风湿关节炎相关抗体 rheumatoid arthritis(RA),类风湿关节炎的急性或者慢性炎症可以通过血管炎、结节形成、淀粉样变、浆膜炎、瓣膜炎和纤维化等机制而导致心脏损害。心包炎,心包后积液、主动脉根部异常和瓣膜增厚心肌及心内膜疾病通常是血管炎和结节形成的结果 心血管事件增加的危险主要表现在心肌梗死左室舒张功能减低和充血性心力衰竭 心脏传导障碍与类风湿性肉芽肿累及传导系统有关RA的高CVD事件与CRP,ESR，RF滴度、肿胀关节数和关节外RA表现相关。,类风湿关节炎相关抗体 rheumatoid arthritis(RA),抑制RA炎症的甲氨碟呤（MTX），可降低CVD的死亡率 新型抗风湿药物-生物制剂-针对肿瘤坏死因子的单抗，可调节内皮功能 他汀类降脂药也可降低RA患者的炎性状态，改善疾病活动度评分,风湿免疫性疾病并发CVD的诊断,疑诊：临床，ECG,胸片，心脏超声,冠脉CT,心肌核素显像，冠脉造影。求因：抗体检测评价：炎性指标检测，临床病情评估。,风湿免疫性疾病并发CVD的诊断,风湿免疫性疾病并发CVD是风湿性疾病的严重并发症，应引起重视如果临床高度疑诊，就应选择相应的检查手段来明确诊断策略要注意两点一旦诊断就应注意检查是否存在心血管系统受累一旦发现CVD就应筛查是否存在基础疾病-风湿免疫性疾病 RA,风湿免疫性疾病并发CVD的诊断,明确受累的性质，程度精确判断冠脉系统是否存在血栓评价风湿性疾病心血管受累情况-瓣膜，心肌，心包，传导，冠脉，肺动脉。观察病情演变，治疗反应，并推测预后,治疗策略,风湿免疫性疾病并发CVD的治疗策略不同的风湿免疫性疾病治疗策略有所不同原发性抗磷脂综合症：抗凝为主SLE,血管炎病及继发性抗磷脂综合症 激素，免疫抑制剂-积极控制原发性疾病及血管炎的活动 辅以有效的抗凝治疗。类风湿性关节炎：MTX,来氟米特，同时加用他汀类具有抑制关节炎症的作用。,抗中性粒细胞胞浆抗体,胞浆型（c-ANCA）：主要与韦格纳氏肉芽肿血管炎（WG）有关；核周型（P-ANCA）：80%的显微镜下多血管炎(MPA)可以出现P-ANCA阳性。也可在Churg-Strass综合症及溃疡性结肠炎的病人中产生。,有心学，不怕晚,环形红斑,携起手来，战胜疾病 多学科交叉研究,Thanks,赵绵松 周一周三上午门诊,
