非小细胞肺癌的放射治疗.ppt
2023/11/6,放射治疗高级研讨会,非小细胞肺癌的 放射治疗,中国医学科学院 肿瘤医院 王绿化,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,非小细胞肺癌的放射治疗,肺癌的放射治疗包括如下方面：早期（/期）非小细胞肺癌的根治性放射治疗非小细胞肺癌的术后放射治疗局部晚期非小细胞肺癌的放射治疗、化疗综合治疗非小细胞肺癌的3DRT,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,一、早期非小细胞肺癌的放射治疗,放射治疗是否能够使 早期NSCLC获得治愈？,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,早期非小细胞肺癌的放射治疗,早期NSCLC首选手术治疗放射治疗：早期病例因心肺功能差、合并内科疾病、病人体弱不能耐受手术治疗；或病人拒绝手术治疗者。根治性放射治疗可使部分病例获得长期生存的结果。,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,早期非小细胞肺癌的放射治疗,Level of Evidence:Grade of Recommendation:B,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,/期NSCLC根治性放疗的系统评估（Systematic review）结果一个随机对照研究26个非随机对照研究包括放射治疗剂量40GY/20f或相等生物剂量的期NSCLC病例From cochran library 2001,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,随机对照研究：连续加速超分割照射（CHART）VS 常规分割照射(60Gy/30f)2年生存率CHART：37 Conventional:24。,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,非随机对照研究26组共2003例2年生存率:33723年生存率:17555年生存率:043 完全缓解率（CR）3361 局部失败率:670,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,早期非小细胞肺癌的放射治疗,25的病例发生远地转移非肿瘤死亡占1143 肿瘤缓解率和生存率与肿瘤大小照射剂量有关体重减轻和一般状况差是预后不良因素,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,Actuarial overall(A)and cause-specific(B)survival of all 50 patients.From:Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.51:666-670,2001,I 期NSCLC的立体放射治疗结果,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,Actuarial overall survival of the 29 medically operable patients.From:Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.51:666-670,2001,I 期NSCLC的立体放射治疗结果,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,早期NSCLC放射治疗的研究方向,应用3DCRT和立体定向放射治疗技术 精确定位、精确计划、精确治疗高剂量照射局部控制率、生存率、并发症,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,早期NSCLC放射治疗的研究方向,确立3DCRT和立体定向放射治疗在早期NSCLC治疗中的地位使之成为高龄患者和手术风险大的患者的手选治疗方式,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,二、局部晚期NSCLC的治疗,放疗剂量 在常规剂量分割条件下（1.8-2GY/次），靶区剂量不低于60GY。Level of Evidence:Grade of Recommendation:B,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,二、局部晚期NSCLC的治疗,放疗剂量与效应 RTOG 73-01研究肺癌放射治疗的最佳剂量 放疗剂量 40Gy 50Gy 60Gy 3年生存率 6%10%15%野内复发率 58%35%,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,放疗剂量与效应 RTOG 83-11超分割照射(1.2Gy/次 Bid)研究 超分割照射69.6Gy 常规治疗60Gy中位生存期 13个月 8.9个月 2年生存率 29%10%,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,根治性放射治疗的病例选择：,1.一般状况（PS）：0-1级，或部分2级；2.具有适当的肺功能条件。Level of Evidence:Grade of Recommendation:B一般状况差（poor performance status），体重减轻5%是NSCLC放射治疗的不良预后因素。,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,化放综合治疗 放射治疗与化疗的综合治疗是目前局部晚期NSCLC的治疗策略。Level of Evidence:Grade of Recommendation:A,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,化放综合治疗提高治疗疗效的四个途径：1.两种毒性完全不同的治疗方法(toxicity independence);2.保护正常组织(protection of normal tissues);3.空间协同作用于(spatial cooperation);4.增效作用(enhancement of tumor response)。,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,化放综合治疗一.序贯化放疗-Sequence Chemoradiotherapy 优点 1.化疗作为初始治疗可以同时作用于大体肿瘤和亚临床转移病灶；2.观察肿瘤对全身治疗的反应，指导选择放疗中或放疗后化疗方案。,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,序贯化放疗随机对照研究（RCT）CALGB 8433 化疗+放疗 单纯放疗中位生存期（月）14 105年生存率 17%7%化疗降低了远地转移率，对局部控制率没显示出明显的作用化疗方案为顺铂 100mg/m2,第1，29天；长春花硷 5mg/m2 每周一次连用5周，放疗在第50天开始，60Gy/30次，每周5次。,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,序贯化放疗随机对照研究（RCT）法国协作组353例随机研究 化疗+放疗 单纯放疗 2年生存率 21%14%化疗+放疗组生存率提高，远地转移率降低，对局部控制率的作用不明显。,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,序贯化放疗随机对照研究（RCT）RTOG 8808/ECOG 4588 常规放疗 化疗+常规放疗 超分割放疗（60Gy/30f）(69.6Gy,1.2GY BID)中位生存期（月）11.4 13.6 12.32年生存率 20%31%24%4年生存率 4%11%9%(log rank p=0.05)远地转移率 35%24%37%（不包括脑）（p=0.045）,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,序贯化放疗随机对照研究（RCT）RTOG 8808/ECOG 4588 化疗组的生存率高于非化疗组(p=0.04)局部控制率没有差别。,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,序贯化放疗荟萃（META）分析,根治性放疗 VS 根治性放疗+化疗 22trails 3033cases Favor Gr HR benefit%sur%2y 5y 2y 5y Chemo 0.90 3 2 R+DDP 0.87 4 2 15 19 5 7DDP 40-120mg/m2/cycle,total dose 120-800mg/m2radiation dose 50Gy/20f-65Gy/30fp=0.005,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,结论,根治性放疗+化疗 优于根治性放疗,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,二.同时化放疗 vs 序贯化放疗(1)序贯化放疗 同时化放疗5年生存率 8.9%15.8%P=0.04。中位生存期（月）13.3 16.5 3y LRF Sur.21.1%33.9%同时化放疗能提高局部控制率和生存率Furuse K,et al.J Clin.Oncol.1999;17:2692-2699,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,二.同时化放疗 vs 序贯化放疗(2)RTOG 94-10:1.序贯化放疗（SEQ）：PDD 100mg/m2,d1,29；VLB 5mg/m2 QW*5，放疗在第50天开始，60Gy/30f 2.同时化放疗（CON-QD）：化放疗方案和剂量同（1），放疗在治疗的第一 天开始。3.同时化疗+超分割放疗（CON-BID）：顺铂 50mg/m2,d1，8，29，36;Vp16 50mg Bid（第1，2周，和第5，6周），放疗在治疗的第一天开 始，1.2Gy BID，总量69.6Gy。,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,二.同时化放疗 vs 序贯化放疗(2)SEQ CON-QD CON-BID 中位生存期分别为：14.6 17 15.6个月。CON-QD vs SEQ p=0.038 非血液系统毒性反应同时化放疗组高于序贯化放疗组。G3急性和晚期非血液系统毒性分别为：30%，48%，62%和 14%，15%，16%。认为同时化放疗是治疗NSCLC很有希望的方法。Curran W et al.Pro.Am Soc Clin Oncol.J.Clin.Oncol.2000;19(abstract 1891),2023/11/6,放射治疗高级研讨会,同时化放疗 vs 序贯化放疗,Proc.ASCO 18(1999)A1770J.Clin.Oncol.17(1999)4-11;Proc.ASCO 19(2000)A1891,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,SWOG 8805 IIIA同时化放疗+手术治疗 的II期临床研究 对经活检或穿刺证实IIIA的病例 化疗方案：顺铂 50mg/m2,d1，8，29，36 Vp16 50mg/m2,d1-5，29-33 同时放疗（45Gy,1.8Gy/次，每周5次）。2-4周后开胸手术。中位生存期15个月，2年生存率40%,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,RTOG 93-09 INT：T1-3N2 NSCLC:ARM1：同时化放疗(45Gy)+手术+化疗 ARM2：同时化放疗(45Gy)+放疗(Boost 16Gy)+化疗 研究目的:是观察对IIIA（N2）病例，在综合治疗中手术的价值。,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,-局部晚期NSCLC化放综合治疗的现状,SurvivalRegimen Median 1yr 2yr Toxicity*RT alone 10 mo 40%15%10%Sequence CT then RT 14 mo 55%30%25%Concurrent CT and RT 17 mo 65%35%50%CT then CT/RT 15 mo 60%40%35%CT/RT then CT 20 mo 65%45%20%*Grade toxicity of chemoradiotherapyDavid R et al.Seminars in Oncology 28(3)s9,26-32,2001,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,新药在 Chemoradiotherapy 中应用,New Agent Dose Low dose(radiosensitizing)Higher dose(cytotoxic)New Agent Schedule Cyclic(full dose)Weekly or twice weekly Daily(low dose)Prolonged continuous infusionSequence With Radiation Sequential:CTRT Concurrent CT/RT Combination:CT CT/RT CT/RT CT,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,III期 NSCLC 治疗结果,研究RT(Gy)化疗 MS(mos)1 yr(%)2 yr(%)CALGB 843360 8.740 13RTOG 880860 1111.3 4648 20 21RTOG 831169.6 HFX 13 56 29RTOG 880869.6 HFX 12.4 51 24,P/RT 20.06636P/C/RT 20.5 5446P/C/HFX RT14.3 18.1 6161 35 41P/C/3-D RT267051P/C/RT(CALGB)145643P(tw)/C/RT17-40,CALGB8433 DDP/VLB 60Gy 13.7 56 26RTOG 9410 DDP/VLB 60Gy 14.657 16RTOG 9410 DDP/VLB/RT 1715.5636035 28RTOG 9410 HFX DDP/VP/RT15.66134,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,正在进行的和即将进行的协作组临床研究项目,2ND INTERNATIONAL LUNG CANCER CONGRESS，2001,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,非小细胞肺癌的3DCRT,肺癌3D放射治疗的可行性局 部 控 制 率 低 是治疗失败的主要原 因 提 高 局部照射剂 量 可 以 提 高 局 部 控 制 率 和 生 存 率 3DCRT 是 提高局部控制率的可行手段,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,GTV:包括肺部原发病灶，（在肺窗条件下其边界）；肺门淋巴结（最大径1cm）。,Frequency of Mediastinal Lymph Node Involvement by Size of Nodes on CT Scan,J clin Oncol 1997;15:2996-3018,3DCRT中靶区的确定,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,CTV:GTV with 1.0cm margine,ME(microscopic extention)鳞癌：95%的病例8mm 腺癌：95%的病例6mmInternational Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics,48:4:1015-1024,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,PTV=CTV+Tumor 活动范围（模拟机下确定）+摆位误差（0.5cm）,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,靶区确定中应考虑的因素,病 变 周 围 伴 有 肺 不 张合并阻塞性炎 症 存 在 PET 可 能 对 精 确 画 出 靶 区 范 围 有 帮 助纵 隔 淋 巴 结 的 确 定 更 为 模 糊根 据CT 淋 巴 结 分 布 图 谱，范 围 要 比 目 前 照 射 的 全 纵 隔 要 小,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,靶区确定中应考虑的因素,选 择 性 区 域 淋 巴 结 照 射(elective node irradiation ENI)意 见不 一,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,V20 与 放 射 性 肺 炎 的 关 系 V20（）Grade2()Grade3-5（）22 0 0 2231 8 8 3240 13 5（1 例 死 亡）40 19 23（3fatal）,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,NSCLC 3DCRT研究结果,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,High-dose conformal radiotherapy for treatment of stage IIIA/IIIB non-small-cell lung cancer:a phase I/II trial University of North Carolina:Int J Radiat O B Phy V54:348-356 2002,Survival for all 62 patients in LCCC 9603(intent to treat).,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,Survival for all 48 patients in LCCC 9603 who completed the protocol.,High-dose conformal radiotherapy for treatment of stage IIIA/IIIB non-small-cell lung cancer:a phase I/II trial University of North Carolina:Int J Radiat O B Phy V54:348-356 2002,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,总结（一）,早期病例（因合并内科疾病或体弱不能耐受手术治疗或病人拒绝手术治疗者）1、根治性放射治疗可使部分病例获得长期生存的结果。2、3维适形放射治疗（3DCRT）的应用将可获得更好的疗效,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,总结（二）,局部晚期病例1、放疗/化疗综合治疗是目前局部晚期病例的治疗模式（序贯放/化疗；同时放/化疗）2、同时放疗/化疗显示一定的优势（美国已作为标准治疗模式-standard care）3、特别提醒：兼顾疗效和毒性反应4、3DCRT需要临床资料的积累,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,总结（三）,局部晚期病例4、最佳放疗剂量和放疗方案尚待确定5、尚无最理想的化疗方案（no one chemotherapy regimen has emerged as the ideal combination regimen.）,2023/11/6,放射治疗高级研讨会,总结（四）,研究方向1、新的化疗药物 Taxel,Gemcitabine,Topo I inhibitor2、Biologic Agents:,
