腹膜透析置管术及围手术期处理.ppt

程 谦大连医科大学附属二院 肾内科,腹膜透析置管术及围手术期处理,2,主要内容,腹膜透析管相关并发症,3,腹膜透析的历史,1923Ganter腹膜透析1960sPalmer Tenckhoff长期透析管路1976Moncrief&Popovich CAPD1977Oreopoulos 袋装透析液1983Maiorca Y型连接系统,4,腹膜透析导管的基本要求,由无毒的惰性材料制成，可弯曲，质量稳定，能够长期留置于腹腔透析液引流通畅有良好的组织相容性，对机体无刺激性，不易被大网膜包裹不易发生移位、滑脱、漏液、堵塞、纤维素块形成及诱发感染腹膜透析导管置入容易，拔除方便,5,腹膜透析管的类型及发展史,6,腹膜透析管的基本结构,7,腹膜透析管的基本类型,8,腹膜透析管的基本类型,腹膜透析管的基本类型,9,用于急诊腹膜透析治疗的腹膜透析导管为一种直的或轻度弯曲并相对较硬的导管，直径3mm,长2530cm，带一个Cuff环操作者可在床边植入导管，适用于急诊抢救患者该导管保留时间不宜超过3天，留置时间过长易致腹膜炎、导管失功等相对应用较少,10,急诊腹膜透析管的应用范围,各种原因的急性腹膜透析慢性肾功能不全病人需行长期腹膜透析，但难以耐受长期管置管术或其他原因不能行长期管置管术慢性腹膜透析合并难治性腹膜炎时，拔除长期管后，作为临时腹透管慢性肾功能不全病人准备行血液透析，行动静脉内瘘造瘘术后，利用急性腹透管行短时间的腹膜透析，等待内瘘形成,11,用于维持性腹膜透析的腹膜透析导管其结构包括侧孔、Cuff环 和不能透过X线的标记线腹透管全长3242cm,内径0.250.30cm带两个Cuff环，两个Cuff环将导管分为三段，即腹外段（约长10cm）、皮下隧道段（约长7cm）及腹内段（约长15cm）,腹膜透析管的基本类型,12,腹膜透析管的基本类型,Tenckhoff 管Swan-neck管(Missouric管)Moncrief-Popovich管胸骨前Missouric管,目前应用最广泛的仍是标准的双袖套Tenckhoff直管，它能满足大多数病人的需 要，目前尚没有结论性的证据表明其他腹透管比Tenckhoff管有更多的优点,ISPD1998,13,Tenckhoff 和Swan-neck导管比较,14,Tenckhoff 和Swan-neck导管比较 感染相关并发症,15,Tenckhoff 和Swan-neck导管比较 导管移位,Adv Perit Dial JT 2000 16 45,The role of catheter configuration in preventing migration(前瞻性 RCT),1,2(243),Swan neck,15,33(219),Tenckoff,比 例,移 位,组 别,Conclusion:double-cuff,curled-end Swan-neck are superior to other catheters in preventing migration,随访6年的结果：,16,腹膜透析管类型和预后,17,腹膜透析管类型和预后,腹内段形状 Vs 预后,18,腹膜透析管类型和预后,Coiled Versus Straight Peritoneal Dialysis Catheters:ARandomized Controlled Trial and Meta-analysisJingyuan Xie,Nan Chen.AJKD 2011,Outcomes:Catheter tip migration with dysfunction(primary outcome)and catheter failure,catheter-relatedinfection,technique failure,and all-cause mortality(secondary outcomes).达到主要终点2组无显著差异（CC vs SC,18 vs 9 P=0.09).晚期导管移位（8wks)发生危险在曲管组显著增加,Coiled Versus Straight Peritoneal Dialysis Catheters:ARandomized Controlled Trial and Meta-analysisJingyuan Xie,Nan Chen.AJKD 2011,Meta-analysis,coiled catheters were associated significantly with increased risk of catheter tip migration(based on 4 trials:RR,2.08;95%CI,1.30-3.33;P=0.002).,Catheter-relatedcomplicationsin patients on CAPD withstraight versus coiled Tenckhoffperitoneal dialysiscatheters a prospective randomized trial,189 CAPD patients were enrolled;Nov.2007.-Aug.2008;Randomized to straight（n=99）or coiled catheters（n=90）;Baseline characteristics were comparable between two groups;catheter dysfunction of Tenckhoff coiled catheters（17.8%）appeared more often than that of straight catheters（7.1%）(p=0.03).,提示曲管在导管相关并发症的减少方面没有优势，医生的技术和经验才是减少导管相关并发症的关键因素。,22,主要内容,腹膜透析管相关并发症,23,腹透置管术术前准备,腹透置管术术前准备,选择合适的导管类型、手术切口、隧道路线和导管出口位置（根据患者体表特征及术者的技术特点）,术前计划,导管类型切口位置,选择的注意事项：使腹膜透析液入液和出液流畅和快速；将导管末端放置在骨盆的最佳位置；隧道出口位置要易于操作，避开腰带位置和皮肤皱褶；避免容易导致创伤和感染的位置。建议出口略向下。皮下涤纶套通常距出口 2 cm 左右。对于肥胖或腹水较多的患者，皮下涤纶套离出口的距离要稍长一些（可达 3 cm）。,25,25,准备事项,签署手术同意书选择麻醉方式，如用普鲁卡因则要做皮试，如采用全麻或硬膜外麻醉术前禁食8h注意腹部清洁卫生，术前1天备皮有便秘者予灌肠，前列腺增生者检查有无尿潴留术前用药：可预防性使用抗生素（头孢1/2代1-2g）紧张恐惧者可术前0.5h肌注苯巴比妥钠,腹透置管术术前准备,26,手术准备,严格消毒环境、无尘，室温不低于20,洗手、带口罩帽子,平卧体位,手术室,医护人员,患者,腹透导管、钛接头、短管、导引金属丝、隧道针、透析液、常规消毒物品、无菌巾及纱布等,物品,27,主要内容,腹膜透析管相关并发症,28,腹膜透析置管的基本方法,解剖法置管术（目前使用最广泛的方法）穿刺置管术（并发症多，建议不采用）腹腔镜引导下置管术(不推荐作为常规手术）,29,腹膜透析置管的基本方法,手术由谁来作,普外科医生,肾内科医生,？,腹膜透析标准操作规程,要求操作者技术娴熟，有一定的外科手术基本功,30,急诊腹膜透析置管体表定位,维持性腹膜透析置管体表定位,采用脐下2cm经正中穿刺点,先确定耻骨联合上缘，再标记腹正中线，向上913cm，正中线左侧或右侧旁开2cm左右，标记为切口位置，此外还有麦氏点或反麦氏点,腹膜透析导管体表定位,31,解剖法置管术,32,消毒,上至剑突下下至双侧腹股沟两侧至腋中线注意脐的消毒,解剖法置管术步骤,33,解剖法置管术步骤,局麻切开皮肤,34,解剖法置管术步骤,分离皮下脂肪至前鞘、提起前鞘、钝性分离肌肉,解剖法置管术步骤,检查腹透管，看清有侧孔端,浸泡两cuff，挤出空气，以易于组织与cuff粘连,放置导丝时，注意远端留出2cm。,36,解剖法置管术步骤,切开腹膜、缝合腹膜、置入腹透导管,37,?,解剖法置管术步骤,经腹透管内注入加肝素的生理盐水100ml放水成线。试水成功后缝合。,38,解剖法置管术步骤,隧道针牵引下，建立皮下隧道。,39,解剖法置管术步骤,缝合皮下脂肪及皮肤，注意不要缝到腹透管。,40,穿刺置管术 Peritocat,41,穿刺置管术 Peritocat,在病人合并腹部脏器病变时，如肠道梗阻性疾病，腹腔内脏器粘连等，应避免行Peritocat急性腹膜透析管穿刺置管术常见并发症漏液、管路脱出、腹腔内疼痛、腹腔内脏器损伤和血管损伤,42,穿刺置管术 Seldinger,43,穿刺置管术 Seldinger,44,腹腔镜置管术,45,腹腔镜和手术置管比较,腹腔镜置管 手术置管 P例数 76 72早期腹膜炎(置管2周内)2/76 9/72 0.02漏液11.1%1.3%生存率 1年77.5%62.5%0.02 2年63.0%41.5%0.01 3年51.3%36.0%0.04Gadallah MF,et al.AJKD 1999;33:118-22,46,拔管后再植入,通常感染控制后3-4周可以考虑重新置管,无合并腹膜炎的出口感染或隧道感染的患者拔管后可立即植管；但置管位置宜在原切口对侧,47,主要内容,48,鼓励患者术后早期下床活动以减少腹透液引流不畅术后导管制动术后12h可使用第一代或第二代头孢菌素1-2g应用透气性好的无菌纱布覆盖，通常伤口拆线时再清洁换药，但遇渗液、感染或卫生 条件不良时应加强换药，换药时严格无菌要求操作,腹透置管术后早期护理,49,操作时应戴帽子口罩，常规洗手每周1次1L肝素生理盐水/腹透液冲洗腹腔直至开始腹透每周至少1次用生理盐水清洗隧道口，再用含碘消毒液消毒隧道口皮肤，无菌纱布覆盖保持导管出口处干燥不应行盆浴和游泳，淋浴时应注意保护出口处，淋浴完毕后出口处应及时清洗消毒术后两周内特别注意导管固定，使用敷料或胶布固定导管，在进行各项操作时注意不要牵扯导管,腹膜透析导管及出口处的护理,50,外露导管及连接管道之间应紧密连接，避免脱落在进行外露导管及连接管道维护时不可接触剪刀等锐利物品连接短管3-6月必须更换，如破损或开关失灵时立即更换。患者居家透析时发现导管损伤或渗液，应中止灌入透析液，立即到腹透中心就诊处理碘伏帽一次性使用，无需使用消毒剂，不可用碘伏直接消毒短管,腹膜透析导管及出口处的护理,51,主要内容,52,腹膜透析管相关并发症,非感染性并发症出血位置不当 膀胱，腹膜外内脏穿破、损伤漏液外口和隧道感染,腹透管功能障碍疝外Cuff脱出腹透液流入疼痛,53,术中及早期相关并发症,腹膜透析管相关并发症,1.切口感染2.腹腔脏器损伤及穿孔3.血性引流液4.腹痛5.肠梗阻6.早期腹透液渗漏7.伤口血肿,54,115例CAPD病人腹透管相关并发症,次数 比例管路阻塞 8 6.9%移位 7 6.1%腹膜炎 5出血 4外口感染 3漏液 2合计 29 25%Yeh TJ,et al.Eur J Surg 1992;158:277-9,4.3,3.5,2.6,1.7,55,漏 液,Prokesch,R.W.et al.Am.J.Roentgenol.2000;174:987-991,腹膜透析管经腹壁的解剖图,透析液经腹腔薄弱或缺损处渗液到透析管出口处、腹壁和外生殖器或胸腔造成的管周渗漏、皮下渗液和胸腹漏。透析管横跨前腹壁各层都可能发生渗漏 管周渗漏发生率约为3%20%;1%(our center，双涤纶套导管并进行深部双荷包缝合),危险因素,导管植入技术：腹正中切口（与腹旁切口）、腹腔镜切口植入。透析开始的时间和剂量组织愈合不良的患者：老年、糖尿病、营养不良和长期应用类固醇药物）腹壁薄弱：腹部肥胖、疝、以前有手术史、多次妊娠,管周渗漏,临床表现：早期渗漏，导管植入术后30天内切口或透析管出口处（管周）有渗液多在恢复正常活动或开始CAPD时明显,管周渗漏,诊断：排除了皮下组织渗出细胞浆液，即可诊断透析管周渗漏。尿糖试纸来鉴别，若是切口处或透析管周渗漏，葡萄糖浓度高，试纸显示强阳性；若是皮下组织渗出细胞浆液，试纸不显示强阳性。,管周渗漏,治疗：可暂停腹透若需继续透析治疗，则可改用小容量间断腹膜透析，并减少留腹容量和时间，或转作血液透析。一般2周后可缓解。如果持续渗漏可考虑外科修复，在愈合期内暂行血透。反复渗漏可能需重植导管。必要时可预防使用抗生素以防止感染。,皮下渗漏,临床表现：后期渗漏腹部皮下水肿或腰围增粗体重增加，但无下肢水肿阴囊、阴茎或阴唇部水肿：与鞘状突未闭出现疝、腹膜缺陷（沿管周）有关。腹壁疝超滤失败、出超量下降多发生在CAPD1年左右，部分在第2年，少发生在3年后。,皮下渗漏：外生殖器水肿,透析液可以通过以下两条途径到达阴囊等外生殖器：,（1）、透析液通过精索到达阴囊，导致阴囊和阴囊壁水肿；（2）、腹壁上腹膜存在缺陷，这常与透析管有关。透析液通过腹膜上的缺口沿腹壁向下渗出，导致包皮和阴囊水肿,皮下渗漏,63,漏 液,图3腹壁水肿,治疗改为低容量PD 治疗(如低容量APD 或or 1 L CAPD)暂转作血液透析待腹膜愈合应尽快明确腹透液渗漏的原因和部位，手术修补腹壁缺损腹壁水肿：CT 扫描发现隐蔽的疝存在生殖器水肿:CT 扫描发现未關閉的鞘狀突，修复手术,漏 液,65,预 防,置管手术时缝合腹膜和腹直肌后鞘应采用双荷包缝合或双层缝合对于腹壁较薄弱者，术后应注意选用适当透析容量逐渐增加。出现渗漏，应尽快明确腹透液渗漏的原因和部位，给予不同处理。手术切口的选择,漏 液,66,腹透管功能障碍,机械性梗阻腹透管移位腹膜透析管自身张力过度肠道逆蠕动过度复位手术网膜包裹腹透管内阻塞腹透管皮下段扭曲打折,透析管正确位置,腹透管功能障碍,男性：膀胱直肠陷窝女性：子宫直肠陷窝,68,腹透管功能障碍,腹透管移位：发生率达17%-20%,1、Hwang SJ,et.Perit Dial Int.1998;18(4):433-5.2、Chen，Perit Dial Int.2007;27(5):554-6.,69,腹透管功能障碍,腹透管移位 原因：,导管植入的角度导管植入位置肠蠕动网膜牵拉灌入过多透析液,70,腹透管功能障碍,腹透管移位治疗,先按功能性透析管引流障碍的治疗方法保守治疗12-24小时，若透析管不能恢复引流，需行复位手术或腹腔镜复位。,硬导丝复位：不可取,大网膜包裹透析管阻塞,刚发生时保守治疗：用生理盐水（或加肝素4mg/L）100-200ml迅速注入透析管，有时可纠正引流不畅。在操作中勿反复抽吸！尿激酶封管多活动，腹部按摩 纠正后应继续巩固3-5天大多数大网膜包裹所致的透析管阻塞都需行网膜部分切除术和复位手术纠正,腹透管功能障碍,网膜部分切除术和复位手术,术前评估:检查是否存在疝、腹腔膨出、腹壁薄弱处;肠道检查:Screening of colonic diverticulum肠道准备;排空膀胱,预 防,腹透管功能障碍,透析管放置位置正确避免大网膜黏贴透析管对于无腹水的患者置管前先灌入300-500ml生理盐水或透析液；缝合前鞘注意是从下往上缝合切口,预 防,腹透管功能障碍,术后 预防便秘，保持大便通畅。尽早活动。对于发现透析液中有纤维素或血性透出液，透析液中应加入肝素（4mg/L）预防纤维素或血块阻塞透析管。大网膜活跃患者术后腹腔内常规给Lidocain和肝素（4mg/L）1-3天？,预 防,腹透管功能障碍,76,疝,腹股沟直疝/斜疝脐疝切口疝经白线切口(正中切口)直肠下坠子宫下坠,77,疝,原因：（1）腹壁强度减弱：常见于腹透植管术后伤口愈合不良，及手术中未能有效缝合腹膜及腹直肌前后鞘膜等。老年、肥胖及肌肉萎缩也是常见的腹壁强度下降的原因。（2）腹内压力增高：除了常见的慢性咳嗽、便秘、排尿困难外，CAPD患者随着腹透液缓慢注入所引起的腹内压增加是引起疝的发生率增加的重要原因。（3）手术方法及手术切口与疝发生的关系：选择旁正中切口植入腹膜管较正中线植入腹透管脐疝的发生率明显降低。,78,疝,处理（1）腹股沟疝一般不提倡非手术疗法，特别是股疝及发生于成人的脐疝，尤其是疝块小、病史短、估计腹壁缺损较小而疝环也较小及嵌顿时间在34小时以上。（2）局部压痛明显有腹膜刺激症状，估计已发生绞窄的患者，可通过包括传统的疝成形术及聚丙烯纤维修复网加强的改良手术对其进行根本的治疗。术后停透1214天后可继续腹透并很少复发。术后 改CAPD为夜间腹膜透析（NPD）可减少疝 的复发。,血性腹膜透出液,置管术后出现：出血的部位可能是出口处、切口或腹腔内，与手术过程中止血不仔细，或尿毒症的出血倾向所致。规律腹膜透析出现:月经、排卵、肾或卵巢囊肿破裂创伤凝血功能障碍胰腺炎肿瘤缺血性肠病,血性腹膜透出液,“良性”原因：月经（子宫内膜剥脱出血倒流；腹腔子宫内膜异位）排卵肾或卵巢囊肿破裂创伤凝血功能障碍,“恶性”原因：缺血性肠病胰腺炎肿瘤（肝或结肠）encapsulating peritoneal sclerosis,血性腹膜透出液,治疗：若出现血性透出液需要加入肝素（2-4mg/L）以预防血栓堵塞导管。分析血性透出液的原因，按不同原因给予不同治疗。注意置术中仔细止血。对女性患者月经期血性透出液，常为自限性，要注意病人培训；若非月经期血性腹水，要注意排卵或卵巢囊肿破裂所致。,82,外Cuff脱出,腹膜透析管自身张力过度外口位置选择不良外Cuff与外口之间的距离过短外力牵拉外口反复感染腹腔内压力?刮除外Cuff,83,外Cuff脱出,84,腹透液流入疼痛,腹透液对周围脏器的喷射作用腹透管与壁层腹膜的接触面积使用Coil-Tail腹膜透析管适当提高腹透液的残余量手术腹透液pH过低或温度过高碳酸氢钠溶液,包裹性腹膜硬化（EPS）,Encapsulating peritoneal sclerosis多发生在长期PD患者(60 months)反复肠梗阻纳差、体重下降、营养不良(无特异性）,EPS临床诊断:纤维化期,肠道功能改变反复肠梗阻,Honda and Oda,Perit Dial Int 2005 Kawanishi et al Perit Dial Int 2005,发白腹膜包裹肠管,EPS临床诊断:纤维化期,CT can yield an early,non-invasive diagnosis,肠包裹,晚期EPS，腹水,包裹腹膜钙化,EPS流行病学,发生率：0.5%to 2.8%死亡率：38-63%发生率和死亡率随PD治疗时间的增加而增加,%Incidence Of EPS,Rigby Neph Dial Transplant 1998Kawanishi Am J Kidney Dis 2004,包裹性腹膜硬化（EPS）,对于反复出现肠梗阻患者，要考虑EPS对于血性透出液无其他原因解释时，伴有GI症状，要注意是否在EPS炎症期。预防和治疗？激素：可能对早期炎症期有用。Tamoxifen：抗纤维化治疗？手术治疗：,90,外口感染,随着Twin-Bag腹膜透析液的应用，腹膜炎的发生率较低，但外口感染的发生率升高Huang JW,et al.J Formos Med Assoc 2000;99:747-52,91,很好的外口,外口形成6月以上，窦道内完全由上皮覆盖，窦道内干燥，偶有潮湿和少量粘稠分泌物，7天以上结痂1次，外口颜色正常或微黑。,92,良好的外口,窦道内潮湿，无渗液，窦道内可见肉芽组织并有部分上皮覆盖，引流物粘稠，2天以上结痂1次，外口颜色淡桔红色。,93,可疑感染外口,窦道内渗液，外口周围和窦道内肉芽组织轻度增生，引流物粘稠，每日结痂1次，常无疼痛和皮肤变硬，皮肤充血部位直径大于腹透管直径2倍以上。,94,急性感染,出口处出现疼痛、红肿，皮肤充血部位直径大于腹透管直径2倍以上，皮肤变硬，有脓性或血性引流物和外生的肉芽组织，窦道表皮的收缩。炎症持续时间小于4周。,95,慢性感染,窦道内渗液，肉芽组织长出外口或在窦道内异常生长，外口的肉芽组织可覆盖有较大的硬壳或血痂，可无疼痛、红肿和皮肤变硬。炎症持续时间大于4周。,96,外口损伤,97,外口和隧道感染的治疗,抗生素的经验性治疗经验性治疗一般需要覆盖金黄色葡萄球菌如有铜绿假单胞菌感染史，也需予以覆盖局部处理强化外口护理局部使用抗生素软膏或霜剂高渗盐水敷料,98,谢谢,