腹水的鉴别诊断与治疗.ppt

腹水的鉴别诊断与治疗,Quintessence11,概述,腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内的液体积聚过多。200ml正常代谢的动态平衡中。中等量腹水1000ml移动性浊音。100ml腹水B超可测出。,概述,肝硬化是美国所有疾病死亡原因的第10位；腹水在肝硬化的常见合并症中排第1 位，其他两种分别是肝性脑病和消化道出血；50的“代偿性肝硬化”出现的第一个合并症是腹水；,概述,腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑，50的患者在出现腹水的2年后死亡。很多病人在出现腹水后开始准备肝移植。,病因和发病机制,腹水的病因85是肝硬化，15为非肝脏原因：癌肿腹膜转移、结核性腹膜炎、心衰等为常见的非肝脏原因性腹水。其中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得注意。肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎90%左右。肝硬化肿瘤结核性腹膜炎。,腹水的诊断,当发现腹部膨隆时，应当叩诊两胁并检测移动性浊音。如能叩出两胁浊音，腹水应在1500ml以上；如两胁无移动性浊音，则腹水的可能性10%。,腹水的诊断,腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的的诊断方法。腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上2指，向中线2指。此处的腹壁最薄，腹水池较大。,肝硬化发病机制,低蛋白血症：肝功能受损合成白蛋白血浆白蛋白血液胶体渗透压液体外渗。门静脉压力升高：肝组织纤维化肝静脉小分支受压肝窦前、窦内、窦后压力肝淋巴液液体外渗。,肝硬化发病机制,肾脏水钠代谢异常：低蛋白血症和门静脉压力升高腹水有效血容量刺激肾素醛固酮分泌肾小管对钠重吸收水钠储留。肝硬化激素代谢异常肾脏水钠储留腹水。,肝硬化发病机制,激素与体液因子代谢异常：肾素血管紧张素醛固酮系统：肝硬化肾素活性血管紧张素醛固酮肾小管对钠重吸收水钠储留。前列腺素：肝硬化代偿性前列腺素肾排钠腹水消退。晚期肝硬化代偿性前列腺素腹水难消。心房肽：肝硬化心房肽（心房肌细胞分泌）利尿排纳水钠储留。,恶性肿瘤发病机制,肝癌、卵巢癌、腹膜间皮瘤、胃癌、大肠癌、胰腺癌、子宫癌、恶性淋巴瘤。男性肝癌，女性卵巢癌。恶性肿瘤转移腹膜或腹腔压迫局部组织渗出增加腹水。恶性肿瘤转移压迫门静脉或下腔静脉腹水。恶性肿瘤转移低蛋白血症腹水。,结核性腹膜炎发病机制,肠结核、肠系膜淋巴结核、盆腔结核或播散性肺结核血行感染腹膜炎症性渗出腹水。结核结节压迫局部血管和淋巴管液体进入腹腔腹水。中青年，女性多见。,BuddChiari综合征发病机制,结核静脉炎，红细胞增多症血栓、炎性物或膜性物阻塞肝静脉或下腔静脉肝段阻塞肝后型门静脉高压腹水。腹水为渗出液或漏出液。临床看见下肢水肿、肝肿大、腹壁侧肢循环、脐下腹壁静脉血流向上。,缩窄性心包炎发病机制,结核性心包炎静脉回流受阻腹水。,慢性肾病发病机制,慢性肾炎、肾病综合征大量蛋白尿低蛋白血症腹水。,胰腺炎发病机制,急性出血坏死性胰腺炎胰腺及腹腔内组织渗出液增加腹水。腹水淀粉酶和脂肪酶升高。,黏液性水肿发病机制,甲状腺功能低下毛细血管通透性大量蛋白液外渗腹水。腹水是黄色粘稠状，蛋白含量大于40g/L。,腹膜间皮瘤发病机制,石棉腹膜大量间皮细胞增生渗出液增加腹水。,其他,系统性红斑狼疮、血管炎、重症肝炎、霉菌性或寄生虫腹膜感染、腹膜淋巴管扩张症、胆汁性腹膜炎、腹膜假性黏液瘤、肝内肝静脉小支或中心静脉梗阻、肥大细胞增多症等。,肝硬化腹水的分类,病毒性肝炎后肝硬化血吸虫性肝硬化酒精性肝硬化心源性（瘀血性）肝硬化胆汁性肝硬化中毒性（化学性或药物性）肝硬化代谢性肝硬化血管病变性肝硬化营养不良性肝硬化其他原因隐匿性肝硬化,病毒性肝炎后肝硬化,乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎肝细胞变性、坏死肝细胞再生肝纤维化肝硬化。约占68%，以乙型肝炎为主。,血吸虫性肝硬化,日本血吸虫、曼氏血吸虫虫卵阻塞门脉小分支或虫卵及虫卵肉芽肿分泌成纤维细胞刺激因子肉芽肿性炎症及小叶间纤维结缔组织增生门脉压力肝硬化。,酒精性肝硬化,酗酒酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝纤维化肝硬化。每日的酒精含量大于40克，女性大于20克。0.8X酒的度数X酒的毫升数,心源性（瘀血性）肝硬化,慢性心功能不全肝静脉回流障碍肝窦瘀血缺血缺氧肝细胞萎缩纤维组织增生肝硬化。风湿性心脏病最常见。,胆汁性肝硬化,非化脓性肝内胆小管炎肝内胆小管周围纤维化肝硬化。寄生虫、结石、肿瘤肝内或肝外胆管梗阻胆管扩张纤维结缔组织增生肝硬化。包括原发性胆汁性肝硬化（非化脓性肝内小胆管炎）和继发性胆汁性肝硬化（肝内或肝外胆管梗阻）。,中毒性（化学性或药物性）肝硬化,肝毒性物质（四氯化碳等）或药物（雷米封等）肝细胞变性坏死纤维结缔组织增生肝硬化。,代谢性肝硬化,肝豆状核变性（Wilson病）：人常染色体隐性遗传铜代谢障碍铜在肝细胞内沉积肝细胞变性坏死纤维结缔组织增生肝硬化。血色沉积病（血色病）：人常染色体隐性遗传铁代谢障碍铁在肝细胞内沉积肝细胞变性坏死纤维结缔组织增生肝硬化。,血管病变性肝硬化,结核静脉炎，红细胞增多症血栓、炎性物或膜性物阻塞肝静脉或下腔静脉肝段阻塞肝后型门静脉高压肝硬化。,营养不良性肝硬化,缺乏蛋白质及胆碱及维生素B等或高脂饮食肝细胞脂肪变肿胀的脂肪变细胞挤压肝静脉窦肝小叶内血液循环障碍肝细胞灶性坏死和门静脉炎纤维结缔组织增生肝硬化。,其他原因,梅毒新生儿肝硬化。慢性肠道疾病肝细胞变性坏死纤维结缔组织增生肝硬化。,隐匿性肝硬化,原因不明,肝硬化的临床症状,食欲减退：门脉高压消化道充血、蛋白质缺乏胃肠道水肿，消化酶缺乏及胆酸产量减少胃肠道消化、吸收及蠕动发生障碍。体重减轻：原因食欲减退和摄入营养过少。神疲乏力：肝病时食欲减退和摄入营养过少;肝病时糖、蛋白质和脂肪代谢发生障碍;胆碱脂酶含量和活性神经肌肉传递的生理功能发生障碍;乳酸含量;肝病时肠内缺乏胆盐维生素E缺乏营养性肌萎缩及肌营养不良。,肝硬化的临床症状,腹泻：肝病时肠内缺乏胆盐维生素E缺乏脂肪吸收障碍脂肪痢。腹胀：腹水和肠道运动功能失调。腹痛：肝周围炎、脾肿大、脾周围炎、肝细胞进行性坏死、门静脉血栓、胆囊炎、原发性腹膜炎及并发结核性腹膜炎。皮肤瘙痒：胆汁瘀滞。,肝硬化的体征,面容：灰暗雌激素。黄疸：肝细胞受损和坏死结合胆红素和未结合胆红素。发热：1/41/2有低热，37.538.5C。肝细胞坏死，分解的蛋白吸收，肠内细菌所产生的致热原在肝内不能灭活。持续发热自发性细菌性腹膜炎、尿路感染、呼吸道感染。,肝硬化的体征,腹水：低蛋白血症；门静脉压力升高；肾脏水钠代谢异常；激素与体液因子代谢异常。水肿：见1/31/2肝硬化。胸水：见5%10%肝硬化。低蛋白血症；侧支循环形成奇静脉、半奇静脉系统压力；横膈通透性改变。肝大或萎缩：,肝硬化的体征,脾肿大：门脉高压脾静脉回流受阻。腹壁静脉曲张。脐疝及股疝：腹内压增高。肝掌：雌激素。蜘蛛痣：雌激素。,腹水的鉴别诊断,渗出液 漏出液颜色与性状 黄色血性脓性乳糜性 淡黄、透 明 白细胞数 5x108个/L 1.018 25g/L 1血清LDH之比疾病 细菌感染结核感染恶性腹水 肝硬化心衰肾脏疾病,腹水蛋白总量,传统认为腹水蛋白总量（ascites fluid total protein AFTP）作为主要的判断指标。AFTP25g/L为渗出液。约15%47%的肝硬化病人有较高的AFTP。15%20%腹腔恶性肿瘤的病人出现AFTP低下。,门脉高压与非门脉高压的鉴别,在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白，SAAG血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓度如果：11g/L，漏出液，为门脉高压腹水；11g/L，渗出液，为其他原因腹水；在自发性腹膜炎时，SAAG不受影响。,SAAG对腹水的分类,高梯度性11 g/L 低梯度性11 g/L肝硬化 腹腔恶性肿瘤酒精性肝炎 结核性腹膜炎心源性腹水 胰源性腹水大块肝转移瘤 胆源性腹水爆发性肝衰竭 肾病综合征布-加综合征 胶原血管病性浆膜炎门静脉血栓静脉闭塞性疾病妊娠脂肪肝黏液性水肿,特殊化验检查对腹水的鉴别,腹水细菌培养：找结核杆菌，阳性率低。腹水细胞学检查：找瘤细胞，阳性率低，协和28.9%。腹水PH值，腹水感染时，细菌代谢产生酸性物质增多，PH变小。PH7.30腹水葡萄糖低于空腹血糖含量常说明腹腔细菌感染。,特殊化验检查对腹水的鉴别,腹水LDH与血清LDH之比正常为0.4,腹水有感染或肿瘤时为1.0左右。腹水腺苷酸脱氨酶（ADA）33 U/L对诊断有意义。结核性腹膜炎明显升高。恶性腹水亦高。肿瘤标志物：CA199和CEA升高。,细菌培养,如疑有腹水感染，则应当用血培养瓶在床边做细菌培养；将腹水标本立即装入血培养瓶中送检，可以提高培养的阳性率。,自发性细菌性腹膜炎,自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）近年前瞻性资料报告肝硬化腹水患SBP的发生率为24%，国内资料为11%，其发病机理为：宿主防御机制的削弱。门脉高压致侧枝循环形成，细菌直接绕过肝脏进入体循环。肠道细菌移位：肠粘膜瘀血水肿，粘膜屏障受损，通透性增加。其他途径的感染机会增多：呼吸道、泌尿道的感染增加。,自发性细菌性腹膜炎的诊断标准,SBP的细菌多数是革兰氏阴性菌，以大肠杆菌、肺炎球菌、链球菌、肺炎克雷伯杆菌等最多见。其诊断为排除结核、继发性腹膜炎和肿瘤。并具备以下条件之一：出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征。腹水白细胞500/3。多形核白细胞（PMN）50%，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可确诊。,自发性细菌性腹膜炎的诊断标准,腹水白细胞300/3，多形核白细胞（PMN）50%，结合临床表现，可诊断SBP。腹水白细胞300/3，多形核白细胞（PMN）25%，即使无临床表现，高度怀疑SBP，并按SBP治疗。,自发性细菌性腹膜炎的治疗,SBP的治疗不应等待细菌培养的结果，而应根据腹水中PMN绝对计数升高，病人有发热、腹痛或不可解释的肝性脑病等经验性给予抗生素治疗。经验性抗生素治疗时，应使用相对广谱的抗生素，如三代头孢类等。5天的治疗同10天的治疗效果是一样的。应用抗生素的同时，补充白蛋白，可降低死亡率。,下列情况应警惕继发性腹水感染,下列情况应警惕继发性腹水感染。腹水蛋白10 g/L,葡萄糖225U/L或高于血LDH上限。腹水胆红素102.6 umol/L(6mg/dl)或高于血中胆红素水平。腹水中淀粉酶高于血淀粉酶水平的5倍以上。腹水菌培养有多种细菌生长。经治疗后，SBP如果抗菌素适当，48小时后腹水PMN应明显减少，细菌培养转阴。而继发性腹水感染PMN减少不明显，细菌培养难转阴。,继发性腹膜炎的鉴别,当发现肝硬化腹水患者腹水中PMN 计数250/mm3(0.25109/L)；应当进一步检测总蛋白、LDH、糖及革兰氏染色以鉴别自发性腹膜炎和继发性腹膜炎。,继发性腹膜炎的鉴别,如患者腹水中PMN计数250/mm3，则应经验性给予抗生素治疗，例如静脉注射头孢噻污（cefotaxime）2g，q8h。病人腹水中PMN计数少于250/mm3，但有感染的症状体征(体温100华氏度或37.8，或有腹痛、触痛)，也应当接受 经验性抗生素治疗，并等待细菌培养结 果。,自发性细菌性腹膜炎的治疗,治疗选用革兰氏阴性菌，最好为非肾毒性头孢三代抗生素，一般35天可见效。庆大霉素16万单位腹腔内注射。,SBP的预防,Norfloxacin：每日400mg口服可以成功地预防SBP。主要用于腹水低蛋白患者，既往曾有SBP患者。Norfloxacin 400mg 口服，每日两次，可用于预防静脉曲张出血后的SBP。Ofloxacin：400mg/日；TMP/SMZ：每周5次双倍剂量，预防肝硬化腹水患者的SBP。,肝肾综合征主要诊断标准,进展性慢性或急性肝功能衰竭伴门脉高压；血清肌酐大于1.5mg/dL，或24小时肌酐清除率小于40ml/分。无休克、细菌感染、近期未用肾毒性药物、没有大量的经胃肠道或经肾的液体丢失；在停用利尿剂并用等渗盐水1.5L扩容后肾功能无持续改善；尿蛋白低于500mg/dL，无B超证据存在尿路阻塞，或肾实质病变；,肝肾综合征的治疗,血液透析：可控制氮质血症和水电解质平衡；奥曲肽、米多君与白蛋白的联合用药:静脉输白蛋白1020g/日，奥曲肽200ug，皮下注射，每日3次，米多君12.5mg，每日3次，口服。去甲肾上腺素加白蛋白特利加压素(terlipressin，三甘氨酰基赖氨酸加压素),肝肾综合征的治疗,治疗肝肾综合征时应考虑同时应用白蛋白和血管活性药物如奥曲肽、米多君(midodrine)等。肝硬化腹水合并肝肾综合征患者应尽快安排肝移植。,肝硬化腹水的一般治疗,卧床休息，低盐饮食，515%的病人可发生自发性利尿。每克盐可潴留体液200ml，其中40%成为腹水。每日小于1.5克为宜。患者禁盐，每日给酱油5ml。限制水的入量：每日小于1500 ml，顽固性腹水500700ml。对稀释性低血钠而且钠130 mmol/L尤应限水。,肝硬化腹水的利尿剂的应用,利尿剂有二类：一类为管袢利尿剂，阻止钠、水的再吸收，利尿及排钠、排钾作用强，包括速尿、利尿酸、噻嗪类利尿剂。另一类为远端肾小管利尿剂，阻止H+、K+、Na+交换，包括有拮抗醛固酮的安体舒通、氨苯喋啶等。,肝硬化腹水利尿剂的使用,晨起单次口服螺内酯和呋塞米。有效率在90以上。起始剂量(次)：螺内酯100mg，呋塞米40mg。最大剂量(日)：螺内酯400mg，呋塞米160mg。,腹水病人稀释性低钠,每日尿钠排泌量：每日口服钠量88mmol，肾外排泌10mmol，故尿钠排量应在78mmol以上。腹水病人常见稀释性低钠。血钠在125mmol/L以上时可不予处理，当血钠低于120mmol/L时，可适当补钠。,放腹水的治疗,单次放腹水5L时是安全的，可不补充白蛋白。如补充白蛋白(8g白蛋白/L腹水)，则可 以放更多的腹水。大量放腹水后，继之限盐和利尿剂治疗，常有好的疗效。放腹水不作为一线治疗手段。,难治性腹水的定义,对限盐饮食和高剂量利尿剂(每日400mg螺内酯，160mg呋塞米)无应答。在治疗性腹腔放液后腹水迅速增加。,难治性腹水的治疗,多次治疗性放腹水；肝移植；TIPS术；腹膜静脉分流术。,放腹水治疗,病人腹水的钠浓度与血浆是一致的，即130mmol/L。放6L的腹水可去除780mmol的钠，放10L腹水可去除1300mmol的钠。病人每天摄入88mmol的钠，每天经非尿途径排出10mmol钠，如果尿钠无分泌，则每天净滞留钠78mmol。因此，放6L腹水可去除10天的滞留钠，放10L腹水可去除17天的滞留钠。,放腹水治疗,放腹水4L以下时，可只补充晶体液，如盐水、葡萄糖等。不必补充白蛋白。对利尿剂敏感的病人应当以限盐和口服利尿剂治疗，而不是多次放腹水。,难治性腹水的治疗,有难治性腹水的患者应当尽快安排肝移植；如果病人满足有关TIPS随机临床试验所发表的标准，则病人可考虑做TIPS；如果难治性腹水患者不能做腹水穿刺、肝移植和TIPS，可以考虑为其做腹膜静 脉分流术。,门-腔静脉分流术（TIPS）,适应症为顽固性腹水伴有门脉高压食道静脉曲张出血。,门-腔静脉分流术（TIPS）,TIPS的效果尚有争议，已经发表的3个大规模的随机对照临床试验证明 TIPS 可以良好地控制腹水。多因素分析提示 TIPS 可以提高生存率，预防肝肾综合征。肝性脑病的发生率与对照组相似，但TIPS组更严重。,腹腔颈静脉分流术,用带有阀门或瓣膜的硅胶管，一端插入腹腔，另一端沿腹、胸部皮下插入颈外静脉右心房上腔静脉。适应症为肝硬化顽固性腹水、肝肾综合征、肝硬化门脉高压症患者手术后发生的腹水。,腹水的超滤回输,适应症为肝硬化顽固性腹水伴肝肾不全及无腹水感染的患者。对肝昏迷者不宜使用利尿剂更适宜。对血吸虫病肝硬化疗效更佳。腹水禁忌症：感染性腹水和癌性腹水。,肝移植,慢性肝衰竭，对利尿药无效，可考虑肝移植。,中医病因病机分析,患者感染乙肝病毒湿热阻滞中焦土壅木郁由脾及肝肝胆疏泄失常气滞日久血脉瘀阻气滞血瘀。气血凝滞日久气滞津液停聚成痰痰凝。气滞、血瘀、痰凝互结积聚。,中医病因病机分析,积聚迁延不愈肝脾两伤日久脾伤脾失健运气虚日久气虚及阳脾阳不足肾阳亏虚肾失开合水湿内停气血水互结腹中鼓胀。肾阳亏虚阳损及阴肝肾阴虚肾失开合水湿内停气血水互结腹中鼓胀。胁痛、黄疸、积聚迁延不愈鼓胀肝脾不和，气机壅滞气滞化火热迫血络吐血和便血。鼓胀日久肾阳亏虚脾肾阳虚阳损及阴肝肾阴虚肝风内动肝风夹痰，蒙闭心窍昏迷。,中医病因病机分析,素问.经脉别论篇“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。脾虚土不生金肺气虚弱不能通调水道水饮停于胸胁悬饮。反之，饮阻气郁郁则化火伤阴耗伤肺气加重悬饮。,中医病因病机分析,总之，本病的病位在肝、脾、肾、肺。病因为患者感染乙肝病毒湿热阻滞积聚迁延不愈。病机关键为肝、脾、肾功能失调，气血水互结腹中，水饮停于胸胁。病性为本虚标实，本虚为气血阴阳俱虚，标实为气滞、血瘀、水停。治疗为益气养阴温阳，理气活血利水。,中医药治疗,生黄芪30 太子参15 生地15 女贞子15 枳实10 生白术30 赤白芍各15 丹参30 鳖甲30 茯苓15 泽兰泻各15 益母草30 鸡骨草15 焦三仙各10克,