癌痛治疗时机选择.ppt
王杰军 教授,上海长征医院肿瘤科主任，医学博士，博士研究生导师中国人民解放军肿瘤专业委员会主任委员中国生命关怀协会副会长上海市肿瘤学会前任主委中国癌症康复与姑息治疗专业委员会候任主委上海癌症康复与姑息治疗专业委员会主任委员上海市防癌抗癌事业发展基金会副理事长中国临床肿瘤协作中心（CSCO）常务委员国家药品监督管理局药物审评委员会委员上海综合性医院肿瘤防治专业委员会 主任委员,镇痛治疗的时机选择,上海长征医院肿瘤科 王杰军 3-14 上海,癌痛的流行病学,在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬：,1.EPIC Survey 2.Chin Med Sci,2001,16(3):175-178.,EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究,1.EPIC Survey 2.Chin Med Sci,2001,16(3):175-178.,EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究,食欲不振，营养不良 睡眠障碍,消瘦 工作能力下降或丧失 活动能力下降 免疫力低下，易感 疾病进展,癌痛是恶性循环,身,心,药物的依赖感，对家人过度依赖 丧失尊严 疼痛导致焦虑等负性情绪 痛域下降 疼痛常导致对肿瘤的过度医疗 浪费医疗资源,向亲友、环境“辐射”痛苦。以上又加重了患者的疼痛感受恶性循环！,患者的困惑和医生的误区,EPIC调查结果(n=573),EPIC Survey,EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究,“春天行动”调查结果,患者的困惑,医生的误区,疼痛治疗的传统观念,最大限度忍受疼痛患者担心过早止痛治疗，到疾病晚期，止痛药物无效医生顾虑过治早止痛疗，长期使用阿片类药物患者成瘾 家属恐惧过治早止痛疗，疾病晚期出现耐药，无药可用或需要量大，药物获取困难，病人痛苦,疼痛治疗的现代观念,疼痛是一种疾病癌痛是一种慢性疼痛，由慢性疼痛或者由于不充分镇痛造成的持续性的疼痛可以导致抑郁或者精神障碍疼痛必须尽早得到规范化的治疗，而且要达到充分镇痛阿片类药物在慢性癌痛和非癌痛有良好效应,思考？,何时进行疼痛的治疗？如何充分，迅速的对疼 痛进行有效治疗？,内容概要,镇痛治疗的时机,阿片药物滴定方法,疼痛是一个延续的过程急性疼痛可以发展为慢性疼痛,急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“超前镇痛”，防止神经敏化慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛,疼痛是一个延续的过程,1月,1月,3月,3月,损伤刺激,修复,急性疼痛,亚急性疼痛,慢性疼痛,神经敏化的表现,患者的“刺激-疼痛强度曲线”左移，痛阈降低，主要表现为痛觉过敏和触诱发痛,对非伤害性刺激引发伤害性反应即正常非疼痛刺激诱发的疼痛感觉,对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低即正常疼痛刺激诱发更加强烈的疼痛感觉,原来不会引发疼痛的轻度刺激会引发疼痛原来引发轻度疼痛的刺激会引发中重度疼痛,镇痛治疗早期干预，是否可以达到阻断恶性循环的目的，从而改善患者的生活质量，延长生存期？,早期姑息治疗，改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量,Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治疗，可改善癌症患者的生活质量,接受早期姑息性治疗的患者生活质量更好(FACT)(LCS)(TOL),Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治疗，能够改善癌症患者的心境,12周时，接受早期姑息性治疗的患者 出现抑郁症状的比例更低,P=0.01,P=0.66,P=0.04,Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期控制姑息治疗，显著延长患者生存期,早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤 治疗，患者中位生存期长达11.6个月,Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.,目的：一项针对转移癌患者进行的整群随机试验，评估早期 姑息治疗对患者生活质量，症状控制与护理满意度的 影响的研究。方法：24个肿瘤中心参与的随机分组实验，根据肿瘤部位分 层干预和后续治疗，对照姑息治疗和常规的肿瘤治疗患者条件：ECOG评分0-2，有6个月至2年的临床预后.每月评估患者生活质量和治疗满意度，连续4个月 主要观察结果是到第3个月时生活质量的变化,2012ASCO Abstract No:9003,早期干预疼痛，改善生活质量,结论：对于转移性肿瘤患者，早期姑息治疗干预可以改善治疗满意度，继而改善患者生活质量和症状控制。,2012ASCO Abstract No:9003,目的：研究早期姑息治疗是否节省总体治疗费用方法：受试者接受早期姑息+常规抗肿瘤治疗，或者只接受常规 肿瘤治疗 通过受试者的电子病历记录和医院的计费数据库，收集门诊、住院、善终服务的费用和频率主要观察结果是两组患者在生命的最后一个月的平均资源使用成本之间的差异,早期控制癌痛及相关症状，减少医疗费用,2012ASCO Abstract No:6004,结果：接受早期姑息治疗组的患者比对照组，在生命最后一个月平均每人节省治疗费用$2,282(median=$2,432)；两组的主要区别在于住院费用，早期姑息治疗组(每人平均节省$3,110)和化疗费用(每人平均节省$640)；门诊就诊的费用两组相似；早期姑息治疗组善终服务的成本更大（每人的平均费用$1,125).因为早期姑息治疗组有更长的时间在临终关怀。,2012ASCO Abstract No:6004,结论：早期姑息治疗转移性非小细胞肺癌患者，不仅提高了多个患者的治疗效果，也可以降低医疗费用和成本，节约医疗资源主要是通过降低住院时间和减少化疗周期,2012ASCO Abstract No:6004,早期应用阿片药物控制癌痛，VAS评分下降更显著,Marinangeli F,et al.J Pain Symptom Manage.2004;27(5):409-16,100例晚期癌症(轻中度癌痛)患者，随机分为WHO阶段法治疗组和强效阿片类药物治疗组强阿片治疗组平均VAS评分降低2.61分，显著优于WHO阶段法治疗组的1.92分。,早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳！,姑息医学新进展,早期姑息治疗，明显提高患者生活质量早期姑息干预，提高患者满意度早期姑息介入，可延长患者生存期早期镇痛治疗，可以降低医疗费用,内容概要,镇痛治疗的时机,阿片药物滴定方法,阿片药物剂量滴定的目的,充分、迅速的疼痛控制确定药物的合理治疗剂量确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握疼痛的解救量,何时需要滴定?,未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者,Mercadante S European Journal of Pain 2007,如何安全有效地使用阿片类药物阿片类药物的个体差异很大,时间,阿片类药物剂量,无痛 相信患者,疼痛强度,不良事件,滴定至起效=剂量发现,阿片类药物滴定的常用方法,以缓释阿片药物为基础的滴定方法,直接启动口服缓控释阿片类药物(羟考酮)和即释阿片类药物(prn)关于这种方法的讨论：每日使用56次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性患者对过度服药的认知(频繁服用好几片药物)与依从性降低有关简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果,Ferrel et al.Assessment and treatment of cancer pain.Seattle:IASP Press,1998Fincke et al.J Gen Intern Med 1998,2010成人癌痛指南(中国版)提出：,推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。,If more than four breakthrough doses per day are necessary,the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.,2011 ESMO指南提出：,如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物,利用奥施康定进行滴定的依据,奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡515mg起始剂量要求奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及,总 结,姑息治疗应贯穿癌症治疗的全程癌痛治疗刻不容缓，早期治疗，患者获益更多正确的阿片药物滴定方法非常关键以奥施康定为基础的滴定方法简单、有效、安全,谢谢！,早期癌痛治疗临床优势有哪些？,明显提高患者生活质量，提高患者满意度可延长患者生存期可以降低医疗费用以上均有,
