机械通气临床应用的新进展.ppt

机械通气临床应用的新进展,蔡绍曦第一军医大学第一附属医院呼吸科,内 容,概述 机械通气新模式与临床应用 呼吸机相关性肺损伤及其处理策略,概 述,机械通气的目的,机械通气的适应证和应用时机,1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼 肌肉疾病2.肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停4.过度通气疗法：脑水肿5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理 和呼吸支持,正 压 通 气 适 应 证,成人应用机械通气的生理学指标,通气力学 呼吸频率 35次/min 每分通气量 20L/min 最大吸气压 0.6)5060mmHg PaO2/FiO2 350450mmHg,气 管 插 管 和 机 械 通 气 应 用 时 机(以COPD为例),气 管 插 管 和 机 械 通 气 应 用 时 机(以COPD为例),机械通气的禁忌证,没有绝对，只有相对,气胸没有引流肺内大出血急性心肌梗死休克肺大泡,五、人-机的连接,无 创 性 与 有 创 性 通 气 的 选 择,近年倡用NIPPV：减少并发症，减少住院时间和费用；即使昏迷病人也可试用,0.51h内清醒。NIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。用后现：血流动力学不稳定，呼吸困难加重，意识状态恶化，分泌物不能有效清除，不能耐受面罩者及时改用气管插管。,呼吸机使用步骤,1、是否需要上呼吸机，有无需先处理的相当禁忌症。,6、关注呼吸道通畅与湿化问题,2、根据病人是否有较稳定自主呼吸选定呼吸模式。,3、正确设置各种参数，及警报范围。,4、机械通气时依据病情变化及血气分析 调节模式、增加特殊功能、调节参数,5、注意呼吸机警报的分析,机械通气新模式与临床应用内容包括,【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式】一、基本模式与应用 二、容积预设通气与压力预设通气 三、双重控制模式 四、闭合环通气 五、其它呼吸模式【机械通气特殊功能的应用】,机械通气模式的基本要素,患者如何触发呼吸机,触发,呼吸机如何完成对患者的“送气”过程,限制,切换,呼吸机如何完成吸气向呼气转换的过程,压力流量,流量压力,容量压力时间,各种人工通气模式中呼吸机与患者的关系,机械通气模式的基本要素,【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式】一、基本模式与应用 二、容积预设通气与压力预设通气 三、双重控制模式 四、闭合环通气 五、其它呼吸模式【机械通气特殊功能的应用】,机械通气新模式与临床应用内容包括,1、间歇正压通气(IPPV)呼吸机基本原理(Intermittent Positive Pressure Ventilation),一、基本模式与应用(一)辅助控制通气,定容IPPV(VC-IPPV)=容量控制(VCV)Volume controlled ventilation 定压IPPV(PC-IPPV)=压力控制(PCV)Pressure Controlled Ventilation,控制通气 Controlled Ventilation，CV 控制机械通气 Control Mode Ventilation,CMV 指令通气 Mandatory Ventilation,MV同步间歇正压通气 Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation，SIPPV,一、基本模式与应用,控制呼吸与辅助呼吸(A-CV，A/C)(Assist-Control Ventilation)当患者R 机械通气频率时 当患者R 机械通气频率时,AV,CV,优点：A-CV优于CV 适用于：无论呼吸中枢是否稳定的患者。缺点：对于神志清醒、焦虑、疼痛、发热等患者 易过度通气；易致呼吸肌萎缩。,A/C 主要适用于中枢神经系统功能障碍和神经肌肉疾患的病人 脑血管意外、中枢神经系统外伤、炎症、肿瘤、高位脊髓损害等自主呼吸能力微弱或不稳定病人；重度呼吸肌衰竭和心肺功能储备严重受损的病人 慢性呼吸衰竭所致的呼吸肌疲劳、胸部外伤、ARDS测定患者呼吸力学时 气道阻力、顺应性、呼吸功、内源性PEEP等,一、基本模式与应用,A/C 应用时注意事项：用时需预设：呼吸频率、潮气量、吸气时间或吸呼比 吸气流速(VCV)、压力水平(PCV)。缺点：预设参数不当，易发生通气过度、通气不足 易发生人机对抗，诱发气压伤 久用易致呼吸机依赖、呼吸肌疲劳 预防措施：确定治疗目标和终点，及时调整呼吸模式,各种人工通气模式与应用,一、基本模式与应用,(二)间歇指令通气(IMV)(Intermittent Mandatory Ventilation)同步间歇指令通气(SIMV)(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)IMV=自主呼吸 IPPV(自主呼吸f、VT病人自己控制)SIMV=同步+IMV,一、基本模式与应用,SIMV 优 点：同步好，可保留自主呼吸，通气过度或不足发生率较低-VALI发生率低。缺 点：间歇期的自主呼吸时不提供通气辅助。适用于：呼衰早期,CPAP/PEEP 治疗ARDS；PSV 用于有一定自主呼吸能力患者；撤机前用。根据切换方式不同分为：VC-SIMV PC-SIMV:近年有选用增多的趋势。,一、基本模式与应用,(三)、压力支持通气(PSV)(Pressure Support Ventilation)吸气压力支持(IPS)(Inspiratory Pressure Support)属于支持通气,一、基本模式与应用,PSV 适用于:有自主呼吸，呼吸肌功能减弱,神经调节功能无明显异常者 优点：常与CPAP,SIMV,MMV合用，患者参予吸气全过程，避免呼吸机依赖 注意事项：及时调整 PS水平，常为 530 cmH2O 必需监测呼出VT：呼出VT 10ml/kg 呼出VT 58ml/kg 呼吸机需有窒息通气(apnea ventilation)功能,高水平压力支持,低水平压力支持,一、基本模式与应用,(四)、指令每分钟通气(MMV)(Minute Mandatory Ventilation)特点：患者自主分钟通气量 预设的分钟通气量：呼吸机指令通气频率 不足部分的分钟通气量优点：不需镇静，对病人平静过渡到自主呼吸较传统的 IMV/SIMV 安全，有效。适用于：撤机时，保证最基本的通气 呼吸中枢功能变化较大的患者 有呼吸暂停呼吸肌无力等呼吸功能不全的患者,保证每分钟通气量最低水平(目标MV),一、基本模式与应用,MMV缺点：不宜用于浅快呼吸的患者改进：完成 MMV 的方式有容量切换、压力切换 近年出现应用 PSV 模式提供 MMV。有同样功能的通气模式还有：最低每分钟通气量(Minimum Minute Ventilation，MMV)扩张型每分钟通气(Augmented Minute Ventilation，AMV)延伸型强制每分钟通气(Extended Mandatory Minute Ventilation，EMMV),一、基本模式与应用,(五)、持续气道正压呼吸(CPAP)(Continuous Positive Airway Pressure)自主呼吸下的PEEP呼吸机吸气相提供持续正压气流(正压气流吸气气流)，呼气相呼气活瓣造成一定的阻力，维持气道压力基本恒定 在预设的CPAP水平。,一、基本模式与应用,CPAP 特 点：CPAP作用PEEP作用：肺泡内压功能残气量 改善弥散功能，使萎陷的肺泡复张。缺 点：对心血管抑制作用与PEEP相似 适用于：有较强自主呼吸能力,而且呼吸规则 易于合拍的患者 如：ARDS，Asthma，OSAS,上腹部及心胸外科手术后肺不张，撤机的患者 可与SIMV,MMV,PSV合用,一、基本模式与应用,(六)自主呼吸通气(spontaneous ventilation),特点：吸气流速、时间、呼吸频率、通气量 患者自主呼吸控制 预设吸氧浓度 呼吸机提供 适用：呼吸机心理依赖患者 或撤机后需要一定稳定吸氧浓度的患者。组配：可与PEEP、PSV组配应用，Spon.PEEP=CPAP,一、基本模式与应用,一、机械通气基本模式和应用-小结,辅助控制通气(A/C)同步间歇指令通气(SIMV)压力支持通气(PSV)指令每分钟通气(MMV)持续气道正压通气(CPAP)自主呼吸通气(Spon.),【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式】一、基本模式与应用 二、容积预设通气与压力预设通气 三、双重控制模式 四、闭合环通气 五、其它呼吸模式【机械通气特殊功能的应用】,二、容积预设通气与压力预设通气,压力预设通气(PPV)(pressure preset ventilation)PCV,PA-CV,PC-SIMV,PSV,PC-SIMV+PSV PC-IRV,BIPAP，APRV,容积预设通气(VPV)(volume preset ventilation)VCV,VA-CV,IMV/SIMV,通气模式临床应用趋势,二、容积预设通气与压力预设通气,压力预设通气(PPV)包括：PCV,PA-CV,PC-SIMV,PSV,PC-SIMV+PSV，PC-IRV,BIPAP，APRV特点：保留患者自主呼吸能力，减少肌松剂应用 防止呼吸肌萎缩，因此出现一些增大自主呼吸用力的新模式，有人称其为补充自主呼吸用力通气的新模式。,应用容量预置型通气模式时影响气道压的因素,1、设置的吸气峰流速越大，气道峰压(PIP)越高2、吸气流速波型：以“方形波”送气时，PIP最高；以“减速波”送气时，PIP最低3、潮气量(VT)：VT越大，气道峰压和平台压越高4、阻力：气道阻力越大，气道峰压越高5、顺应性：顺应性越低，气道峰压越高6、改变吸气上升时间7、PSV时改变呼气触发敏感度,1.吸气峰压(PIP)、PEEP和PEEPi：PIP-(PEEPPEEPi)的差增加，VT增大；2.吸气时间：增加吸气时间，增加由主动流量 提供的VT；3.顺应性：降低顺应性、减少VT；4.阻力：增加阻力减少由主动流量提供的VT，流量减速到零以后，阻力不再影响VT。,应用压力预置型通气时影响潮气量的因素,机械通气时影响人-机协调性的因素,1.触发敏感度：增加触发敏感度或用流量触发2.吸气流量：增加设置的峰流速，试用不同的吸气流量波型、试用压力控制或压力支持通气3.潮气量：试用较高或较低的VT4.呼吸频率：试用较高或较低的通气频率5.烦燥不安：给予适当水平的镇静,1、双相气道正压 Biphasic Positive Airway Pressure,(BIPAP、DuPAP、Bi-phase、BILEVEL)双水平气道正压通气(BIPAP)Bi-level Positive Airway Pressure 呼吸机以高压力相 与低压力相周期转换 完成正压通气,二、容积预设通气与压力预设通气,1、双相气道正压(BIPAP)需 设：高压力水平(Phi)高压力相时间(TPhi)低压力水平(Plo)低压力相时间(TPlo)缺 点：需较稳定自主呼吸，提供机械辅助功较低。,二、容积预设通气与压力预设通气,BIPAP 相时比(Phase-time Ratio,PhTR)TPhi/TPlo反比BIPAP(IR-BIPAP):当PhTR21 反比通气(IRV)BIPAP，APRV：若设置PhTR21，同时Plo时间很短，BIPAP气道压力释放通气(APRV)。CPAP：当Phi Plo，其实质为CPAP无创正压支持通气(NIPSV)Noninvasive Pressure Support Ventilation，此时预设的气道吸气正压水平(IPAP)=PSV，呼气正压水平(EPAP)PEEP。,二、容积预设通气与压力预设通气,1、双相气道正压(BIPAP)BIPAP+PSV 新模式？,二、容积预设通气与压力预设通气,2、压力释放通气(APRV)(Airway Pressure Release Ventilation)定 义：自主呼吸反比低频通气 预设周期性PEEP释放对肺泡通气提供机械通气，不同于IPPV,PSV由呼吸机提供吸气压力，而是PEEP压力释放后呼吸系统被动通气 本 质：在PEEP基础上，进行的呼气时压力 释放。,二、容积预设通气与压力预设通气,PRV 分 类：(1)气道压力释放通气(APRV)Airway pressure release ventilation,需预设吸气压力、Ti、APRV频率、TE肺泡通气量大小 APRV频率 释放容量 肺顺应性 气道阻力 释放时间 PEEP与释放压力水平的梯度,二、容积预设通气与压力预设通气,PRV 分 类：(2)间歇指令压力释放通气(IMPRV)Intermittent Mandatory Pressure Release Ventilation 呼吸机根据患者自主呼吸，并按照指令在预设的 第2、3、4、5次或自主呼吸周期进行气道压力释放。需预设PEEP水平、释放水平、释放频率、触发敏感度 优 点：保留自主呼吸，降低气道峰压，降低气压伤。适用于：自主呼吸较强的急性呼吸衰竭患者 限制性通气功能障碍的肺部疾患病人 缺 点：COPD患者，因高气道阻力，PEEPi，应用APRV 易致肺过度扩张。,二、容积预设通气与压力预设通气,3、成比例通气(PAV)(Proportional Assist Ventilation)特 点：为患者提供吸气压力支持通气，PS仅为部分支持或称按一定的比例压力支持，吸气流速、时间、量均由患者自我控制，本 质：部分PSV。(无创、有创呼吸机均可),二、容积预设通气与压力预设通气,PAV 注意事项：监测：连续监测患者的容量、流量、气道压，计算：呼吸系统弹性、阻力，患者自主呼吸肌产生的压力(Pmus)，提供：提供与吸气气道压成比率的辅助压，不控制患者的呼吸方式(VT，IE，流速)如：当PAV11，呼吸机与患者各负责呼吸功的2/3 当PAV21，则呼吸负责呼吸功的2/3。,二、容积预设通气与压力预设通气,PAV 优 点：PAV优于PSV，提供的PS水平是根据患者自主呼吸用力的大小而变化,避免了过度通气，降低气道峰压，避免呼吸机依赖。适用于：呼吸中枢驱动正常或偏高的患者。,二、容积预设通气与压力预设通气,二、容积预设通气与压力预设通气小结,压力预设通气(PPV)(pressure preset ventilation)PCV,PA-CV,PC-SIMV,PSV,PC-SIMV+PSV PC-IRV,BIPAP，APRV,PAV容积预设通气(VPV)(volume preset ventilation)VCV,VA-CV,IMV/SIMV,内容包括,【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式】一、基本模式与应用 二、容积预设通气与压力预设通气 三、双重控制模式 四、闭合环通气 五、其它呼吸模式【机械通气特殊功能的应用】,三、双重控制模式,分两类(一)对每次呼均进行双重控制(二)对连续多次呼吸进行双重控制,实验性通气,监测的肺功能各种参数：呼吸阻力、肺顺应性,调整压力控制或支持水平 容量进行双重控制,完成目标潮气量,呼吸机,三、双重控制模式,(一)对每次呼吸均进行双重控制：1、容积保障压力支持通气(VAPSV)(Volume-Assured Pressure Support Ventilation)压力扩增(PA)(Pressure augmentation)属 于：容积辅助通气(VAV)PSV原理：呼吸机有两个流速系统 恒定的(方形)吸气流速(高阻抗流速)系统 VAV 无流速限制按需流速(低阻抗流速)系统 PSV,1、容积保障压力支持通气(VAPSV)压力扩增(PA),在吸气时两系统的关系 两系统并用目的：完成预设潮气量 若有吸气暂停，VAV系统停止工作，患者可继续用PSV流速系统，保证仍可 有吸气气流。当关闭PSV流速系统，VAPSVVAV,三、双重控制模式,VAPSV,需预设：PS水平、峰流速、潮气量优 点：具有VAV、PSV共同的特点，保证潮气量恒定 降低患者通气负荷、呼吸驱动 改善自主呼吸和机械通气的协调性。目前也有提供流量扩增(flow augmentation),三、双重控制模式,三、双重控制模式,(一)对每次呼吸均进行双重控制：VAPSV(二)对连续多次呼吸进行双重控制：1、压力调节容积控制通气(PRVCV)(Pressure Regulated Volume Control Ventilation)2、容积支持通气(VSV)(Volume Support Ventilation)3、适应性压力通气(APV)(Adaptive Pressure Ventilation)4、自动转换模式(Automode)5、自动流量（Auto Flow）,1、压力调节容积控制(PRVC)通气(Pressure Regulated Volume Control Ventilation，PRVCV)适应性压力通气(APV)(Adaptive pressure ventilation)呼吸机根据预设 f,VT，自动连续测定胸廓/肺顺应性，依据容积/压力关系，自动调节下次通气要达到预定的VT的吸气压力(PC)水平。,三、双重控制模式,1、压力调节容积控制通气（PRVCV）属于控制通气特点：1)兼有VC和PC优点，智能化，通过不断调节PC水平努力完成预设的潮气量。2)具有压力受限(limited pressure)功能，注意预设压力报警上限的设定：报警：患者实际PIP连续三次达预设压力上限下5cmH2O 送气停止：达压力上限时呼吸机吸气停止，转为呼气。,三、双重控制模式,PRVCV 属于控制通气需预设:f,Isp.T,VT适用:无自主呼吸等呼吸中枢驱动受抑制的呼吸衰竭患者 各种急性呼吸衰竭患者 即：需压力控制通气又需VT稳定者。现有：SIMV(PRVC)+PSV,三、双重控制模式,2、容积支持通气(VSV)(Volume Support ventilation):特点：1)需自主呼吸启动，调吸气触发敏感度,自主控制 f,I/E 2)在预设所需VT、MV前提下，以5cmH2O预通气，自动测定病人容量/压力变化关系，自动调节下次通气的 PS 水平，以保证预设VT、MV。,三、双重控制模式,VSV属于支持通气 适用于:自主呼吸能力存在但不健全：如需撤机、大手术后恢复期、麻醉苏醒期等患者；COPD并发呼衰患者。区 别：类似PRVC，但需自主呼吸带动，患者自控f,I/E 类似PSV，但提供通气量较 PSV 稳定；不同于MMV，浅快呼吸患者也适用。,三、双重控制模式,容量支持通气 VSV压力调节的容量控制通气 PRVCV,PRVCV属于控制辅助通气 具备VCV的优点 能用于无自主呼吸病人,区别？,三、双重控制模式,压力支持通气 PSV容量支持通气 VSV,VSV属于支持通气 保证VT、MV 用于有自主呼吸病人,3、适应性压力通气(APV)(Adaptive Pressure Ventilation)测 定：呼吸力学参数(潮气量、气道峰压、PEEP)，计 算：动态顺应性，调 整：自动调整压力支持(PS)水平，结 果：以最低的吸气压力完成预设的目标潮气量(VT)本 质：PRVCV。优 点：同PRVCV适应症：同PRVCV。,三、双重控制模式,4、自动转换模式(Automode),并非一种独立的通气模式 本质：根据患者是否有自主呼吸 同种控制通气模式 支持通气模式 患者有自主呼吸：呼吸机采用支持通气模式 VSV PSV 患者自主呼吸停止12秒后：VSV VCV PSV PCV VSV PRVC,三、双重控制模式,5、自动流量（Auto Flow）,属 于：VCV 通气模式中的一个新的增强功能。机 理：在VCV时，吸气相提供的吸气流速 根据：预设VT、患者实际VT、肺顺应性自动调整，目的：确保在预设Ti内控制流量达到预设VT 优 点：呼吸机送气期间，患者可利用呼吸机阀门自主呼气。吸收了PSV的优点，吸气流量为递减流量，降低PIP 又具有容控的潮气量恒定的特点,三、双重控制模式,5、自动流量（Auto Flow）,可合用：IPPV,SIMV,MMV,IRV 适应于：手术后恢复(如急性肺不张，保证正常VT)患者 肺水肿患者(因为患者开始时气道压高，随着治疗 有效，压力下降，但需VT保持恒定),三、双重控制模式,内容包括,【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式】一、基本模式与应用 二、容积预设通气与压力预设通气 三、双重控制模式 四、闭合环通气 五、其它呼吸模式【机械通气特殊功能的应用】,四、闭合环通气 CLV(closed loop ventilation),呼吸机,病人资料,病 人,适应性支持通气(ASV)(Adaptive Support Ventilation)属 于：控制通气 支持通气的全自动通气模式。,注：通气机输出的吸气压力(cmH2O)在控制通气时为控制压力，存在自主呼吸时为支持压力，两者水平相同,四、闭合环通气,ASV自动调整：吸气压力，指令通气频率 最小MV,目标值,吸气压力指令通气频率,吸气压力指令通气频率,吸气压力指令通气频率,吸气压力指令通气频率,测出的VT,测出的 f,注：其应用的理想通气频率、理想潮气量目标值是模拟人的生理系统，应用“最小呼吸功”即Otis公式，根据测定的患者呼气阻力顺应性常数、每分钟通气量、死腔气量计算出来的,四、闭合环通气,优点：(1)自动完成指令性通气 自主呼吸的整个过程。(2)设置简单，预设MV、气道压力报警上限、患者体重(3)适用性广泛，有无自主呼吸，自主呼吸能力强弱均可(4)避免过快的呼吸频率，减少呼吸功，气压伤、容积伤,ASV,四、闭合环通气,内容包括,【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式】一、基本模式与应用 二、容积预设通气与压力预设通气 三、双重控制模式 四、闭合环通气 五、其它呼吸模式【机械通气特殊功能的应用】,1、反比通气(IRV)(Inversed Ratio Ventilation)定 义：指吸呼比(IE)1 1的通气 本 质：促进内源性PEEP(PEEPi)的产生，增加FRC,改善肺换气功能，减少对高PEEP的需要。分 类：依据呼吸机切换 压力控制反比通气(PC-IRV)容量控制反比通气(VC-IRV)适用于：ARDS患者，肺纤维化患者。注意事项：需用镇静剂或肌松剂以致患者自主呼吸，同时监测PIP、PEEPi、VT。,五、其它呼吸模式及应用,2、低频通气(LFV)(Low Frequency Ventilation)特 点：维持MV不变,减慢f:24 次/分 延长Isp.T:620 秒 增大VT:15002500 ml 行IPPV 气道压逐渐升高至25 30cmH2O,缓慢呼气适用于：气道狭窄的病例 开胸手术关胸时使肺膨胀时应用注意事项：需辅以镇静剂或肌松剂抑制患者的自主呼吸，同时应监测PaCO2。,五、其它呼吸模式及应用,3、高频通气(HFV)(High Frequency Ventilation)高频正压通气(HFPPV)(High Frequency Positive Pressure Ventilation)f:60120 次/分;VT:50100 ml;I/E:0.3 需密闭气道，气道压和胸内亚低，可致PEEPi产生 适用于：循环功能差，肺大疱患者 高频喷射通气(HFJV)(High Frequency Jet Ventilation)f:100400 次/分,不需密闭气道，适用于：气管插管困难、支气管镜检查患者 缺 点：气道加温湿化差，易致CO2潴留 高频振荡通气(HFOV)(High Fregency Oscilating Ventilation)f:5003000 次/分 可解决机体氧供问题，但可致一定的CO2潴留。,五、其它呼吸模式及应用,内容包括,【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式】一、基本模式与应用 二、容积预设通气与压力预设通气 三、双重控制模式 四、闭合环通气 五、其它呼吸模式【机械通气特殊功能的应用】,1、吸气平台(Inspiratory plateau)、吸气末停顿(EIP)(End-Inspiratory pause)吸气末屏气(End-inspiratory hold)、呼气延迟,机械特殊通气功能需组配,吸气平台(Inspiratory plateau)、吸气末停顿(EIP)(End-Inspiratory pause)吸气末屏气(End-inspiratory hold)设定值：一般占呼吸周期的10 20%,即0.33秒作用：延长吸气时间，有利气体分布、弥散 有利于雾化吸入药物在肺内的分布和弥散 有利于某些肺功能数据的监测(静态肺顺应性、气道阻力)适用于：气体分布不均、缺氧为主(如弥散功能障碍或 通气/血流失调的呼衰患者)肺泡萎陷、肺顺应性较差者,机械通气特殊功能,2、呼气末正压呼吸(PEEP)(Positive End-Expiratory pressure),机械通气特殊功能需组配,最佳PEEP的选择：最佳的PEEP值:最小的循环影响 最大的肺顺应性 最小的肺内分流 最低的FiO2时的最小PEEP 最佳PEEP Best PEEP 对轻、中度ALI/ARDS：最小PEEP(比肺顺应性曲线下拐点稍高23cmH2O)对重症ARDS：较高PEEP(1520cmH2O）其他技术：PCV、IRV、小VT 使气道峰压不 30cmH2O,机械通气特殊功能需组配,PEEP作用：(1)减少肺泡萎陷，减少肺内分流；(2)减少肺泡萎陷，增加FRC，利于肺泡毛细血管气体交换；(3)使肺泡内压增高，FiO2不变的情况，增加肺泡动脉血氧 分压差，同时肺泡始终膨胀状态，增加弥散面积；(4)肺泡充气的改善，肺顺应性增加，同时减少呼吸功。,机械通气特殊功能需组配,PEEP副作用：(1)减少回心血量、心排血量，降低血压，尤其对于血容量不足、肺顺应性正常者干扰更大。(2)增加肺泡破裂和气胸的机会，尤其是脆弱肺患者(3)有实验研究表面：PEEP扩张肺泡，使肺间质肺毛细血管静 水压增加，可能引起肺泡或肺间质水肿。(4)可能压迫肺毛细血管，减少肺血流量，增加无效通气。,机械通气特殊功能需组配,2、呼气末正压呼吸(PEEP)内源性PEEP(intrinsic PEEP,PEEPi)自发性PEEP(auto-PEEP)产生的原因：呼气时间太短 呼吸阻力过高作用：利：ARDS 弊：COPD,机械通气特殊功能,肺泡内气体滞留,PEEP作用：正常人 5 cmH2O PEEP,可使FRC增加500ml 13 cmH2O PEEP,可使FRC增加1180ml PEEP可与下列通气模式联用：+自主呼吸+CPAP；+自主呼吸+呼气气道正压(Expiratory Positive Airway Pressure,EPAP)；+IPPV(IPPV/PEEP)；+AV+PEEP(Continous Positive Pressure Breathing,CPPB)；+CV+PEEP(Continuous Positive Pressure Ventilation,CPPV)。PEEP的禁忌症：严重循环功能衰竭、脆弱肺。,机械通气特殊功能需组配,3、呼气延长、呼气末屏气(Expiratory retard,Expiratory hold)生理作用：延长呼气时间，减慢呼气流速，减少呼气阻力，有益气体排出，特别是CO2的排出。与PEEP的区别：PEEP Expiratory hold作用：防止肺泡萎陷，防止小气道关闭 扩张气道 减慢呼气流速 加快气体流速 有助于吸气和氧吸入、弥散 有利气体排出，尤CO2适用：缺氧为主患者 缺氧伴CO2潴留COPD者,机械通气特殊功能,4、叹息(Sigh)：正常人：每50 100次呼吸周期中有1 3次相当于 1.5 2倍的潮气量深吸气。目的：使肺底部易陷闭的肺泡定时膨胀，改善这些部位的 气体交换，预防肺不张。适用：长时间IPPV通气时 有脆弱肺的病人慎用。,机械通气特殊功能,5、流量触发同步(flow-by)PB7200ae 呼吸机的偏流(bias flow)纽帮E200型 机理：吸气之前，呼吸机向病人的管道系统内给予 一定预设的基础气流，使病人在开始用力吸 气时，立即有一定的新鲜气流吸入。优点：减少患者由于从用力吸气到呼吸机开始供气之间的 延迟时间导致的不适感，减少呼吸触发功。,机械通气特殊功能,6、呼气触发灵敏度(ETS)(Expiratory Trigger Sensitivity),决 定：病人吸气相与呼气相的切换，在PSV支持通气时，呼吸机保持压力恒定，当病人吸气流速减少到最高流速的25(ETS=25%)时吸气停止，呼气开始。本 质：决定患者的吸气时间的长短。伽利略呼吸机ETS：不同病人设定不同对ARDS患者降低ETS到15，延长Ti，缩短TE对COPD患者增加ETS到40，延长TE 有利减少PEEPi的产生。,机械通气特殊功能,机械通气特殊功能的应用小结,吸气末停顿EIP 呼气末正压PEEP 呼气延长 叹息 Sigh 流量触发同步 flow-by 呼气触发敏感度 ETS,二、容积预设通气与压力预设通气,压力预设通气(PPV)(pressure preset ventilation)PCV,PA-CV,PC-SIMV,PSV,PC-SIMV+PSV PC-IRV,BIPAP，APRV,容积预设通气(VPV)(volume preset ventilation)VCV,VA-CV,IMV/SIMV,三、双重控制模式,(一)对每次呼吸均进行双重控制：VAPSV(二)对连续多次呼吸进行双重控制：1、压力调节容积控制通气(PRVCV)(Pressure Regulated Volume Control Ventilation)2、容积支持通气(VSV)(Volume Support Ventilation)3、适应性压力通气(APV)(Adaptive Pressure Ventilation)4、自动转换模式(Automode)5、自动流量（Auto Flow）,四、闭合环通气 CLV(closed loop ventilation),呼吸机,病人资料,病 人,适应性支持通气(ASV),机械通气特殊功能的应用小结,吸气末停顿EIP 呼气末正压PEEP 呼气延长 叹息 Sigh 流量触发同步 flow-by 呼气触发敏感度 ETS,人工通气中的辅助手段的应用,辅助通气手段：气管内吹气(TGI)、体外CO2去除术(ECCO2R)、血管内氧合技术(IVOX)、液体通气(LV)、俯卧位通气、氦氧混合通气、吸入肺表面活性物质和一氧化氮等。适用于：气道阻力较大、胸肺顺应性较差的患者,警报设定(alarms settings),呼吸机控制部分(ventilator controls,ventilator settings),监测部分(monitors,patient status),可调部分,内 容,概述 机械通气新模式与临床应用 呼吸机相关性肺损伤及其处理策略,定义,呼吸机相关性肺损伤(VALI)(Ventilator-Associated Lung Injury,)呼吸机所致肺损伤(VILI)(Ventilator-Induced Lung Injury),共同点：不恰当的机械通气导致的肺损伤 不同点：内涵不同,VILI：明确由机械通气导致 如：大潮气量、高气道压通气VALI：机械通气导致 ARDS本身病变发展注意：国内外多采用VILI，以下均以VILI简称,定义,肺损伤,肺损伤？,难以区别,VILI分类(依据形成原因),1、肺气压伤(barotrauma)2、肺容积伤(volumetrauma)3、肺萎陷伤 4、肺生物伤(biotrauma),Dreyfuss,Am J Respir Crit Care Med 1998;157:294-323,normallungs,5 min of 45 cm H2O,20 min of 45 cm H2O,ARDS:“Overdistention”Trauma,No longer think of the ARDS lung as a large stiff lung“ARDS肺不是：大的、硬的肺”Alveolar collapse and consolidation limits the amount of lung available for ventilation 肺泡萎陷和实变限制了有效通气的肺泡数The tidal volume is then distributed to fewer alveoli(baby lungs)潮气量分布在少数肺泡Greater tendency to over-distend the open alveoli in ARDS 对开放肺泡过度扩张,ARDS-Pathology,GATTINONI-3 ZONESOVERINFLATED,DRY,BABY LUNG 2.WET,PEEP-RECRUITABLE ZONE3.COLLAPSED/CONSOLIDATED ZONE,Gattinoni L.J Thorac Imag 1986;1(3):25,传统机械通气策略,肺泡过度扩张,AS生成,肺毛细血管应激衰竭,剪切力损伤,肺泡上皮细胞损伤,肺泡外气体,VILI,系统性气栓,肺泡不张、实变、水肿等弥漫性肺损伤,肺泡毛细血管内皮细胞损伤,炎性介质,AS分布异常,肺毛细血管通透性,炎性介质移位,MODS,预防VILI的通气策略,认识VILI的临床表现：肺泡外气体 包括：气胸、纵隔气肿、心包积气、气腹、皮下气肿、肺间质气肿、胸膜下气囊肿、系统性气栓 屏弃传统通气策略，实行保护性通气策略，PHC。实行肺开发策略：打开和维持肺的开放 应用机械通气辅助方法改善实变的肺区,VILI防治策略：,保护性肺通气策略(lung protection strategies)：策略：小潮气量最佳PEEP。方法：小潮气量：58 ml/kg，严格限制气道压：吸气峰压？平台压？延长吸气时间，甚至反比通气,平台压 30cmH2O 35 cmH2O(因平台压比吸气峰压能更好反应机械通气时肺泡内压)又称：允许PaCO2增高，即允许性高碳酸血症(PHC)策略。,VILI防治策略,保护性肺通气策略：允许性高碳酸血症(permissive hypercapnia，PHC)PHC的允许程度？PHC时，PaCO2大多在50100mmHg，最好7080mmHg以内 PaCO2以5mmHg/h的速度增加，病人耐受性好。,VILI防治策略,保护性肺通气策略：PHC的禁忌症和副作用？,1.脑水肿或颅高压：任何原因导致的脑水肿或颅高压，如实施PHC非常重要，需监测颅内压2.抽搐：PaCO2 150 200 mmHg 时才发生3.心功能抑制：(1)、诱发系统性心血管扩张，心排减少，(2)、抑制心肌收缩 取决于心功能被原有心脏疾病、低血容量、受体阻滞剂 或其他心功能抑制药物、交感神经受损所抑制。此时应优 先改善组织灌注，减轻PHC程度。,VILI防治策略,保护性肺通气策略：PHC的禁忌症和副作用？,4、心律失常：轻重不一的各种心律失常，取决于心律失常的性质和实施PHC的需要程度5、增加肺血管阻力：急性PaCO2 可增加肺血管阻力、跨肺压 对原有肺高压者，PHC可使肺高压加重，可能诱发右心功能失代偿。,VILI防治策略,保护性肺通气策略：PHC的禁忌症和副作用？,6、呼吸急促和呼吸功增加：实施PHC可发生，致呼吸肌氧耗 理论上增加心脏负担，实际上无确切的临床证据。7、呼吸困难：不是PHC的禁忌症，逐渐实施PHC适度镇静。8、生化紊乱：高钾血症、Hb摄氧、改变药物的药代动力学 不是PHC的禁忌症 了解这些，并不限制PHC使用，注意治疗措施上的调整。,肺开发(Open lung)策略：目的：ARDS肺泡损伤的“不均一性”的特点所决定 对上肺区(又称BABY肺)实行保护性肺通气策略，对于中肺区可复性肺泡萎陷区域 下肺区肺实变区域要实行肺开放