护理体格检查.ppt

护理体格检查,授课对象：临床护理带教老师,7D 团结一心 组,广州市第一人民医院,教学内容,护理体查的定义、方法与原则护理体查前的准备护理体查的内容及注意事项（重点）,目标：能正确指导护生运用体查方法，准确、全面地为病人进行护理体查。,广州市第一人民医院,定义,护士运用自己的感官，并借助于一些简单的工具，了解身体状况，发现患者阳性体征最基本的检查方法。,广州市第一人民医院,方法与原则,检查方法：视、触、扣、听 顺序：上下，左右，前后原则：全面完整，手法正确，有爱伤观念，注意手卫生,广州市第一人民医院,病 案,王红，女，56岁。因“活动后胸闷、气喘三年，加重一个月”收治入院。入院诊断为：二尖瓣中-重度狭窄。,广州市第一人民医院,护理体查前的准备,护理自身人员的准备：仪表、站位、做好解释工作等用物的准备：治疗盘、体温计、血压计、手电筒、压舌板、棉枝、听诊器、叩诊锤、弯盘、纸、笔（记录笔、标记笔）、纱块、屏风、手消毒液环境准备：温度、光线适宜、安静、保护病人的隐私病人准备：体位、大小便等,广州市第一人民医院,护理体查的内容,广州市第一人民医院,生命体征检查,体温的测量：腋测法擦干腋窝汗液体温表置腋窝深处，上臂夹紧10分钟后读数注意：检测（新体温计使用前；使用中的每月检测一次）,广州市第一人民医院,生命体征检查,脉搏的测量：桡动脉最常用脉搏：60100次/分脉率：规则、不规则、强弱测量时间：30秒注意：动静脉瘘、偏瘫患者我科心脏病人要求测量四肢动脉搏动。,广州市第一人民医院,生命体征检查,呼吸的测量：观察胸廓起伏频率：16-20次/分节律深、浅测量时间：30秒注意：昏迷患者,广州市第一人民医院,生命体征检查,血压的测量：肱动脉安静状态下测量“三点”成一线袖带位置：肘关节上2-3cm袖带松紧度：可插入1-2个手指听诊器置肘窝肱动脉上,广州市第一人民医院,生命体征检查,血压的测量：注意：1、血压异常时，重新测量，间隔1分钟；2、动静脉瘘、偏瘫、乳腺癌根治术后患者3、锁骨下动脉狭窄、多发性动脉炎、先天性动脉畸形、夹层动脉瘤等疾病患者4、先天性心脏病、主动脉夹层患者要求测四肢血压 搭桥患者取血管的肢体不可测血压,广州市第一人民医院,头面部检查,面容、面色、神志头颅：大小、形状、活动头发,病人面颊发红及口唇轻度发绀的“二尖瓣面容”,广州市第一人民医院,头面部检查,眼：眼睑：有无下垂、水肿、闭合障碍结膜：有无出血、苍白、出血点巩膜：有无黄染角膜：透明度、有无白斑、云翳,广州市第一人民医院,头面部检查,眼：瞳孔：大小、形状、双侧是否对称、对光反射、调节辐辏反射（注意固定头部）眼球：有无下陷、突出，眼球运动,广州市第一人民医院,头面部检查,耳：乳突：有无红肿、压痛耳廓有无畸形、分泌物外耳道有无红肿堵塞,广州市第一人民医院,头面部检查,鼻：外形：有无改变鼻腔：中隔：有无偏曲粘膜：有无肿胀、充血、分泌物,广州市第一人民医院,头面部检查,口：口唇：颜色、完整性牙齿：有无缺齿、义齿牙龈：有无肿胀、红肿、出血舌头：颜色、舌苔、有无偏斜口腔粘膜：有无出血、溃疡,广州市第一人民医院,头面部检查,咽和扁桃体有无红肿、充血、分泌物和滤泡扁桃体增大分度：度咽腭弓度咽后壁中线,广州市第一人民医院,淋巴结检查,顺序：耳前耳后枕后颈后三角颈前三角颌下颏下锁骨上腋窝滑车上腹股沟腘窝,滑动触诊,广州市第一人民医院,颈部检查,血管：颈动脉搏动？颈静脉怒张？肝-颈静脉回流征？气管的位置：是否居中甲状腺的检查：视、触、听,广州市第一人民医院,胸部体查,1:1.5,视诊：胸壁皮肤、静脉肋间隙：凹陷？膨隆胸廓外形及对称性,广州市第一人民医院,乳房体查,视诊：大小、对称性触诊：滑动触诊 左侧：外上象限起顺时针 右侧：外上象限起逆时针,广州市第一人民医院,肺部体查,视诊：呼吸运动、频率、节律及深度的变化,方式：胸式呼吸(女性)腹式呼吸(男性/儿童)呼吸动度：增强与减弱,广州市第一人民医院,触诊：语音震颤：检查上、中、下三部位 胸膜摩擦感,肺部体查,广州市第一人民医院,叩诊：1、部位：正常叩诊为清音，从第二肋间开始，向下逐一肋间进行叩诊，左右对比。2、方法：检查者以左手中指第二节平贴在肋间隙与肋骨平行，右手中指指端以垂直方向叩击左手中指第二指骨前端，用力要均匀有力。,肺部体查,广州市第一人民医院,肺部体查,听诊：前：按锁骨中线、腋前线、上、中、下部左右对称共12个部位后：按肩胛线区脊柱两旁，腋后线、肩胛线上、下左右对称共12个部位,二尖瓣狭窄患者发生发生肺淤血和肺水肿时肺部可闻及干，湿啰音。,广州市第一人民医院,心脏体查,视诊：心前区有无隆起、饱满触诊：心尖搏动、震颤、心包摩擦音,儿童或青少年二尖瓣狭窄患者可有心前区隆起伴抬举性搏动。该患者未发现此体征。,广州市第一人民医院,心脏体查,叩诊：左界：心尖搏动旁开23cm，叩至第二肋间右界：肝上界上一肋由外向内，叩至第二肋间浊音处作标志，观察心脏大小及形状,叩诊心界可呈梨形改变右心室扩大时心界向左扩大,广州市第一人民医院,该二尖瓣狭窄患者心尖部可闻及第一心音亢进和舒张中期隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区可闻及二尖瓣开瓣音。,一、心脏瓣膜听诊区,广州市第一人民医院,腹部外形腹壁皮肤腹壁静脉蠕动波脐部,腹部体查,顺序：视、听、扣、触,视诊,体位：平卧屈膝,广州市第一人民医院,腹部体查,肠鸣音：部位：右下腹或脐周频率：3-5次/分,听诊,广州市第一人民医院,腹部体查,腹壁紧张度 压痛与反跳痛 波动感 肿块 重要脏器触诊（肝、胆囊、脾脏、肾脏）,触诊,注意：深触、浅触，使用指腹,广州市第一人民医院,液 波 震 颤,广州市第一人民医院,肝脏及胆囊触诊,双手法肝脏触诊示意图,胆囊触诊示意图,广州市第一人民医院,肾脏触诊示意图,脾脏触诊示意图,广州市第一人民医院,腹部体查,正常：大部分区域均为鼓音移动性浊音：腹水超过1000ml时,高度鼓音,胃肠胀气麻痹性肠梗阻胃肠穿孔,浊音或实音,肝脾高度肿大腹腔内肿瘤大量腹水,叩诊,广州市第一人民医院,四肢、步态检查、神经反射,1、膝反射2、巴彬斯基征3、肌力,广州市第一人民医院,皮肤黏膜观察：颜色、皮疹、出血点、蜘蛛痣、弹性、温湿度、水肿、,对称近侧，上下，內外。1）颜色（苍白、发红、潮红、紫绀、黄染、色素沉着）正常：红润 2）皮疹（皮疹加压褪色）3）出血点（皮下出血）直径5mm，瘀斑，再大为血肿无 4）蜘蛛痣（头面部、手上肢、双乳头线以上部位）5）皮肤弹性 6）温度、湿度 7）水肿下肢有无凹陷性水肿（胫前、内踝关节上按压）看面部耳后胸前上肢內上肢外手指下肢內下肢外压胫前内踝上趾,广州市第一人民医院,体查后,整理床单位，安置病人处理用物洗手记录,广州市第一人民医院,小 结,体查前准备,定义与原则,护理体格检查,内容与注意事项,查房体查要求：生命体征+专科体查+合并症体查,广州市第一人民医院,名词解释,肝颈静脉回流征毛细血管搏动征,广州市第一人民医院,广州市第一人民医院,THANKS,