房颤抗凝的昨天今天和明天.ppt
房颤抗凝的昨天、今天和明天,郑州市第七人民医院郑州市心血管病医院袁义强,普通人群的发生率0.77%(30-85岁)男性多于女性房颤的发生与年龄相关 60岁：4%75岁：10%中国房颤患者达：8百万,房颤患病率,卒中占80，外周血栓栓塞占20卒中：Framingham研究：年卒中率平均5%，50-59岁为1.5%,80-89岁为23.5%非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17-20倍 孤立性房颤：卒中率为1.3，外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15 肾动脉及内脏血管占15,房颤与栓塞,目前全世界每年约新发卒中1500万例，其中20%是由房颤引起,房颤应用华法林：局限性导致治疗不足,INR 超过目标6%,INR 在目标范围15%,未达到治疗剂量INR 13%,未应用华法林65%,Samsa GP,et al.Arch Intern Med 2000;160:967.,房颤抗凝现状,.华法林在房颤患者中使用率不超过10（中国）GARFIELD（全球抗凝现场注册研究）最新结果显示，约有40%的高危房颤患者没有接受卒中预防治疗房颤卒中预防的核心关键：提高认识 改善患者治疗依从性 降低出血风险,2011年，20个国家的39个患者组织的代表们共同制定了全球心房颤动患者公约2013年6月6日首个“中国房颤日”，并计划发布中国房颤卒中报告，提出规范防治房颤相关卒中的科学建议和可行性措施。2013年华法林临床应用中国专家共识基层板,原因分析,监测INR麻烦反复抽血起效缓慢治疗剂量范围窄，剂量反应难于预测出血风险药物之间，药物和食物相互反应,更重要的原因,血栓栓塞并发症危害的认识不足对出血风险过分担忧抗凝药物使用的局限性临床医生对如何应用华法林存在顾虑和误区 如何选择适应证 平衡获益和风险 剂量的选择与调整 INR异常升高的处理 如何处理与抗血小板联合使用 围手术期的处理等.,监测INR 评价抗凝强度有拮抗药偶尔漏服不会产生临床问题经历了时间的考验价格便宜尚未发现更有效和更安全的抗凝药,华法林：优点,华法林,通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有依赖维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予，使INR值持续稳定，每4周监测1次INR即时检测技术（point-of-care test,POCT）,抗凝治疗:,指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略,房颤抗凝治疗：CHADS2评分辨识真正的卒中低危患者：CHA2DS2-VASc房颤转复抗凝：升级（48h肝素化）,危险分层-CHADS2评分新拓展,2010 ESC房颤指南CHA2DS2VASc积分,存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc 积分分者需服用口服抗凝药（OAC）存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc积分为 分者，服OAC或阿司匹林均可，但推荐OAC无危险因素，即CHA2DS2VASc积分 分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险,抗凝药种类,凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素维生素K拮抗剂：华法林凝血酶直接抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定Xa因子抑制剂：Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班）、注射用磺达肝葵那,研究中的新型抗凝剂,TFPI(tifacogin),Idraparinux,Rivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班）LY517717YM150DU-176bBetrixabanTAK 42,Dabigatran（达比加群酯）,口服,胃肠外,DX-9065aOtamixaban,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II(thrombin),Fibrin,Fibrinogen,AT,APC(drotrecogin alfa)sTM(ART-123),Adapted from Weitz JI.Thromb Haemost 2007;5 Suppl 1:65-7.,TTP889,APC 活化蛋白 CAT 抗凝血酶sTM 可溶性血栓调节素TF 组织因子TFPI 组织因子途径抑制物,新型口服抗凝药物（NOAC）vs 华法林,减少出血性卒中50%减少所有卒中22%减少缺血性卒中13%减少大出血及致死性出血几率,NOAC：简便，安全，高效,利伐沙班全球第一个直接Xa因子抑制剂,商品名：拜瑞妥直接、特异性、Xa因子抑制剂半衰期：7-11小时消除:1/3肾脏排泄2/3经细胞色素P450途径代谢口服、每日一次、无需监测临床研究在全球纳入超过75,000 例受试者,利伐沙班,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,Adapted from Weitz et al,2005;2008,研究结果,有效性利伐沙班疗效显著优于华法林，使卒中和全身栓塞事件的发生率降低21 安全性出血事件和不良事件发生率与华法林相当利伐沙班较华法林显著降低颅内出血和致死性出血的发生率 结论在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班已被证实可替代华法林,ROKET-AF：中国亚组基线特征,与全球患者基线特征相比，中国亚组患者试验前服用华法林的比例明显较低（33.7%对62.4%）既往曾发生卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）的患者比例较高（82.3%对54.8%）,。,达比加群酯与华法林的比较 RE-LY研究,22,RE-LY:研究设计,Ezekowitz MD et al.Am Heart J 2009;157:80510;Connolly SJ et al.N Engl J Med 2009;361:113951,主要目的:证实达比加群非劣效于华法林 随访期至少为1年，最长为3年，中位随访期为2年,AF，伴有 1 项高危因素无禁忌症*,达比加群110 mg BIDn=6000,华法林1 mg,3 mg,5 mg(INR 2.03.0)n=6000,达比加群150 mg BIDn=6000,*严重心脏瓣膜疾病，筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率30 mL/min，活动性肝病，妊娠；BID=每日两次;INR=国际标准化比率,23,达比加群150mg显著降低卒中或全身性栓塞发生率,RR 0.65(95%CI:0.520.81),1.54,1.11,1.71,P0.001(Sup),P0.001(NI),RR 0.90(95%CI:0.741.10),RRR35%,Connolly SJ et al.N Engl J Med 2010;363:18756,BID=每日两次;NI=非劣效性;RR=相对危险度;RRR=相对危险降幅;Sup=优效性,24,达比加群110和150mg显著降低总体出血事件,14.74,16.56,18.37,RR 0.78(95%CI:0.730.83),P0.001(Sup),RR 0.91(95%CI:0.850.96),P=0.002(Sup),RRR22%,RRR9%,Connolly SJ et al.N Engl J Med 2010;363:18756,BID=每日两次;RR=相对危险度;RRR=相对危险降幅;Sup=优效性,RE-LY研究提示：在房颤患者中应用达比加群酯（150mg bid po）的疗效优于华法林，其出血并发症发生率与华法林治疗组相似；达比加群酯剂量为110mg bid po时出血并发症有所减少，而其疗效与华法林治疗组相似。,达比加群酯与华法林的比较,临床试验中NOAC停药率比较,达比加群150mg qd 华法林1年停药 16%10%2年停药 21%18%消化不良 11.35 5.8%利伐沙班 20mg qd 华法林停药 24%22%Data from RELY,Rocket-AF andARISTOTLE study,2014年美国AHA/ACC/HRS共同退出新的房颤指南,抗凝治疗建议推荐推荐等级证据水平抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者治疗偏好(I C)根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗(I B)推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险(I B)推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc2患者服用口服抗凝药 药物选择：华法林(I A)达比加群、利伐沙班、阿哌沙班(I B)推荐华法林抗凝治疗，初始每周监测INR值，稳定后每月监测一次(I A)无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂,NOAC仍需加强安全性监测并积累临床经验 老年人和肾功能不全患者的剂量 与抗血小板药物的联合使用等 尚无针对NOAC的拮抗药物，用药过量或发生出血并发症时的处理 迄今尚缺乏关于NOAC在瓣膜性房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的临床证据 华法林仍具有重要临床地位与广泛应用价值,特殊人群的抗凝治疗,围手术期抗凝治疗：若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR 1.5；若INR 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1，使INR正常。对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。,2012房颤抗凝治疗中国专家共识,不稳定型心绞痛与PCI术后合并房颤：置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）三联抗栓治疗，随后华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后病情稳定，则参照稳定性冠心病合并房颤的治疗原则仅使用华法林抗凝。,急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术,非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗12个月。此后单独应用华法林长期治疗。,急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术,急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在INR2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐卢定 此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同。,急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术,在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同,急性缺血性卒中,心房扑动,回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则进行处理。,房颤发作48小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（）进行至少3周的抗栓治疗。复律后应继续进行约4周的抗凝治疗房颤发生48小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗,房颤复律,房颤射频消融术后抗凝,消融后当天或第2天继续应用华法林治疗在INR达到20之前，应用低分子肝素或普通肝素过渡华法林继续应用3个月，是否继续应用华法林视具体情况而定 CHADS2评分2：继续应用华法林并保持INR2-3范围，消融术后36个月没有再发房颤者(包括无症状复发)，可考虑停用华法林。停用华法林后，如果没有禁忌证，应给予阿司匹林75325mg/d CHADS2评分1分者，用阿司匹林或华法林均可。,谢 谢,
