感染性休克的循环功能支持-杜斌.ppt

感染性休克的循环功能支持,北京协和医院加强医疗科杜斌,循环功能支持治疗目的,维持血压以保证重要脏器的灌注和功能保证足够的组织氧合,液体复苏治疗,纠正低血容量第一个24小时内输注晶体液10 20升或更多液体的选择等张溶液乳酸林格氏液，生理盐水胶体液血 液血容量丢失超过30%白蛋白治疗晚期,液体复苏治疗,晶体液价格低廉增加血管内容量增加血管外间隙（外周水肿）,胶体液急性复苏后增加胶体渗透压减少血管外间隙,液体复苏治疗,临床病例,血管活性药物,目的用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压适应证充分的液体复苏PAWP 15 18 mmHgMAP 60 mmHg,血管活性药物,争论1：如何维持肾脏血流？Is dopamine the right answer?,血管活性药物肾脏保护,多巴胺 vs 多巴酚丁胺前瞻性、随机、双盲研究自身对照(n=23)入选标准Ccr 30 ml/minCr 0.5 ml/kg/hr,血管活性药物肾脏保护,分组（各5 hr)多巴胺200 g/min多巴酚丁胺175 g/min安慰剂5%GS结果pH，电解质，Cr和PAWP无差异,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,多巴酚丁胺改善肾脏灌注多巴胺仅具有利尿作用,血管活性药物肾脏保护,多巴胺 vs 肾上腺素动物试验腹腔内感染模型分组（各4 hr）Dopa2 g/kg/minEpi40 g/minEpi+Dopa,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响健康对照腹腔感染,DOPA,DOPA+Epi,Epi,血管活性药物肾脏保护,多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响多巴胺肾上腺素多巴胺+肾上腺素,健康对照,腹腔感染,血管活性药物肾脏保护,多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响健康对照腹腔感染,DOPA,DOPA+Epi,Epi,血管活性药物肾脏保护,健康对照,腹腔感染,多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响多巴胺肾上腺素多巴胺+肾上腺素,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,肾上腺素组 肾血流明显增加Ccr先降低，之后增加多巴胺组多巴胺肾上腺素组肾血流和Ccr无明显增加,血管活性药物肾脏保护,QuestionIn critically ill patients with or at risk for acute renal failure(ARF),does low-dose dopamine reducethe incidence or severity of ARFmortalityor the need for hemodialysis?,血管活性药物肾脏保护,Data sourcesStudies in all languages MEDLINE search from 1966 to 1999Study selectionclinical trials or meta-analyses evaluating low-dose dopamine(5 g/kg/min)for the prevention or treatment of ARF in humansreporting outcome data for mortality,need for dialysis,or development or worsening of ARF,血管活性药物肾脏保护,Main results58 studies identified1 of the primary outcomes reported in 24 studies17 RCTs(854 pts)included in the analysis,血管活性药物肾脏保护,Kellum JA,Decker JM.Use of dopamine in acute renal failure:a meta-analysis.Crit Care Med.2001 Aug;29:1526-31,血管活性药物肾脏保护,Kellum JA,Decker JM.Use of dopamine in acute renal failure:a meta-analysis.Crit Care Med.2001 Aug;29:1526-31,血管活性药物肾脏保护,a multicenter,randomized,double-blind,placebo-controlled studypts with at 2 criteria for SIRS and clinical evidence of early renal dysfunction(oliguria or increase in SCr)328 ps admitted to 23 ICUs with continuous iv infusion oflow-dose dopamine(2 g/kg/min)orplaceboprimary endpointpeak SCr during the infusion,血管活性药物肾脏保护,Bellomo R,Chapman M,Finfer S,et al.Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction:a placebo-controlled randomised trial.Australian and New Zealand Intensive Care Society(ANZICS)Clinical Trials Group.Lancet 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43,血管活性药物,争论2：去甲肾上腺素有益抑或有害？Is norepinephrine the wrong choice?,血管活性药物去甲肾上腺素,去甲肾上腺素 vs 多巴胺前瞻性、随机、双盲临床试验入选标准：休克外周血管阻力下降心指数升高器官灌注减少发热，菌血症，感染灶明确,Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,分组DOPA(n=16)2.5 25 g/kg/minNE(n=16)0.5 5.0 g/kg/min治疗终点恢复器官灌注持续6 hrMAP 80 mmHgCI 4.0 L/min/m2UO,Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,结论与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NE,Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,去甲肾上腺素 vs 多巴胺随机、对照试验20名经过液体复苏治疗的感染患者入选标准：CI SVRI MAP 60 mmHg,From：JAMA 1994;272:1354,血管活性药物去甲肾上腺素,分组DOPA26 3.8 g/kg/minNE0.18 0.06 g/kg/min,血管活性药物去甲肾上腺素,血管活性药物肾脏功能,血管活性药物,争论3：如何评价对内脏灌注的影响？Systemic versus regional oxygenation,血管活性药物内脏灌注,Critical Care Med 1993;21:1296,血管活性药物内脏灌注,动物试验表明多巴胺可以增加肠道血流但到达肠道粘膜血流减少失血性休克动物模型（犬）多巴胺使肠道摄取氧的能力下降,血管活性药物内脏灌注,多巴胺增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2增加肠道粘膜氧需？肠道粘膜血流重新分布降低肠道VO2增加内脏氧债？,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素 vs 去甲肾上腺素前瞻性，随机，对照，交叉临床试验12名感染性休克患者治疗终点MAP 70 80 mmHg,Crit Care Med 1999;27:893,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素 vs 去甲肾上腺素感染性休克动物模型（猪）分组EpiNEDopex（多培沙明）治疗终点MAP 70 mmHg,Ann Surg 1998;228:239,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素 vs 去甲肾上腺素临床试验30名感染性休克患者分组EpiNE+Dobu治疗终点MAP 80 mmHg,Intensive Care Med 1997;23:282,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2(GMP)增加肠道粘膜和全身氧需增加乳酸降低pHi，导致肠道损害,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素 vs 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺前瞻性，随机，对照，交叉试验12名感染性休克患者分组EpiNENE+Dobu5 g/kg/min治疗终点MAP 70 80 mmHg,Crit Care Med 1999;27:893,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素+多巴酚丁胺21名感染性综合征患者多巴酚丁胺0,5,10 g/kg/min,Crit Care Med 1994;150:324,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,多巴酚丁胺改善肠道缺血剂量依赖关系机制增加DO2，同比例增加肠道DO2血流重分布：血流从肠壁向粘膜分布,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素+多巴酚丁胺增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2(GMP)降低乳酸 增加pHi,血管活性药物内脏灌注,11名感染性休克患者NE+Dopa 3 g/kg/min结果：多巴胺对肠道的影响肠系膜血流超过CO的30%者：无明显影响肠系膜血流不足CO的30%者：增加胃肠道血流灌注pHi均无明显改善,Intensive Care Med 1997;23:31,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素+多巴胺增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2？仅当肠系膜血流不足CO的30%时不能改善肠道缺氧,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2增加pHi,血管活性药物,争论4：超正常的氧输送是否有益？Is supranormal level the right endpoint?,血管活性药物超正常氧输送,前瞻性、随机、对照临床试验危重病患者急性呼吸功能衰竭，感染性休克，高危术后治疗措施输液治疗（达到适当的PAWP）小剂量多巴胺(2 g/kg/min),血管活性药物超正常氧输送,治疗组(n=50)药物多巴酚丁胺5 200 g/kg/min终点CI 4.5DO2 600VO2 170,对照组(n=50)药物终点CI 2.8,血管活性药物超正常氧输送,结果治疗组CI,DO2,O2ER ICU病死率住院病死率试验中途终止,血管活性药物超正常氧输送,提示多巴酚丁胺加重微循环中血流分布异常减少胃肠道灌注增加MOF的发生,血管活性药物超正常氧输送,临床试验分组正常CI2.5 3.5超正常CI 4.5正常SvO2 70%其他治疗措施扩容强心药物（多巴胺，多巴酚丁胺）血管扩张药升压药物（肾上腺素，去甲肾上腺素）,血管活性药物超正常氧输送,结果所有3组ICU病死率相似6个月病死率相似,总结,感染性休克的血流动力学治疗积极的容量复苏血管活性药物治疗目的维持血压保证器官灌注和功能选择当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺素,应用血管活性药物的适应证,足够的心脏充盈CVP,PAWP:12 15 mmHg心脏指数(CI)3 4 L/min/m2或SvO2 65 70%MAP 60 mmHg少尿,评价血管活性药物疗效的标准,MAP 70 75 mmHgCI或SvO2不降低尿量恢复血乳酸水平下降皮肤灌注良好意识清楚,调整血管活性药物的标准,CI降低(15 20%)或SvO2(65%)考虑使用多巴酚丁胺MAP 80 90 mmHg,儿茶酚胺类药物的选择,感染性休克患者治疗的目标MAP 70 80 mmHgCI 3.5 4 L/min/m2或SvO2 65 70%尿量 0.5 0.7 ml/kg/h血乳酸水平降低皮肤灌注和意识状况改善,儿茶酚胺类药物的选择,药物的选择CI 3.5 4 L/min/m2或SvO2 65 70%多巴胺或去甲肾上腺素CI 3.5 L/min/m2或SvO2 65%多巴酚丁胺如果MAP 70 mmHg，加用去甲肾上腺素或多巴胺如无效加用肾上腺素，苯肾上腺素,儿茶酚胺类药物的选择,*Dopamine effects at“high-dose”which are typically greater than 3 to 5 g/kg/min,are shown in parentheses.,no effect;+,minimal effect;+,moderate effect;+,substantial effect,Relative Effects of Common Vasoactive Medications on Adrenergic Receptors,