常见疾病病因与治疗方法-艾滋病所致神经系统障碍.ppt
,第四节 艾滋病所致神经系统障碍,一、概念艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），是由人类免疫缺陷病毒-l（HIV-l）引起的。,1981年首次报告以来，HIV感染及发病率逐年上升。HIV是一种嗜神经病毒，选择性地侵袭神经系统，1027的艾滋病出现神经综合征，HIV感染CNS引起无菌性脑炎、亚急性脑炎和空泡性脊髓病。,二、病因及发病机制HIV的病原体是逆转录病毒（hetrovirus），即有包膜的RNA病毒，含有RNA依赖的DNA聚合酶（逆转录酶）。该病毒有两个亚型，HIV-l能引起免疫缺陷和AIDS，呈世界性分布；HIV-2仅在非洲西部,和欧洲的非洲移民及性伴中发生，但很少引起免疫缺陷和AIDS。本病的高危人群是同性恋和杂乱性交、异性性接触、药瘾、血友病、多次输血及HIV感染者的婴儿。,病毒与细胞表面CD4受体结合，破坏CD4+淋巴细胞，引起机体严重的细胞免疫缺陷，导致真菌、病毒、寄生虫等病原体的机会性感染，以肺孢子虫Carinii最常见，同时伴某些肿瘤，如Kaposi肉瘤和淋巴瘤的发病率明显增加；许多机会性感染罹患CNS，大多数为继发性感染。,病毒不直接损害神经组织，经过包括免疫介导的间接损伤、限制性持续性的胞内感染、由受染单核细胞和巨噬细胞释放的细胞因子、兴奋性毒性氨基酸、胞内钙超载、自由基、脂质炎性介质（花生四烯酸和血小板活化因子）、HIV基因产物如套膜糖蛋白GPl20的间接细胞毒性等引起组织的炎症损害。,三、临床表现依据起病快慢、病程长短、病毒侵及神经系统的部位将AIDS的神经系统感染分为三类。,（一）神经系统HIV原发性感染1、神经系统HIV急性原发性感染：初期无症状，但神经系统表现可为HIV感染的首发症状，或发生于免疫功能正常时的血清转化期。包括：,（1）急性可逆性脑病：意识模糊、记忆力减退和情感障碍。（2）急性化脓性脑膜炎：头痛、颈项强直、畏光和四肢关节疼痛，偶皮肤斑丘疹，神经系统检查可有脑膜刺激征。,（3）其他：如脑神经炎（特别是Bel1麻痹）、急性上升性或横贯性脊髓炎、炎症性周围神经病（如Guillain-Barr综合征）。,2、神经系统HIV慢性原发性感染（1）AIDS合并痴呆（AIDS dementia complex，ADC）：隐袭进展的皮质下痴呆。早期症状淡漠、回避社交、性欲降低、思维减慢、注意力不集中和健忘等。,精神症状为抑郁或躁狂，运动迟缓、下肢无力和共济失调等，或头痛、震颤，癫痫发作、帕金森综合征等症状。病情进行性加重。晚期严重痴呆、无动性缄默、运动不能、截瘫和尿失禁等。头颅CT或MRI显示皮质萎缩和脑室扩大。,（2）复发性或慢性脑膜炎：表现为发病后慢性头痛和脑膜刺激征，可伴三叉、面和听神经受累，CSF呈慢性炎性反应。HIV培养阳性。,（3）慢性进展性脊髓病（chronic progressive myelopathy）：或称为空泡样脊髓病（vacuolar myelopathy），以进行性痉挛性截瘫为特征，常伴有深感觉障碍及感觉性共济失调，常伴有痴呆，部分可合并亚急性或慢性脑病。,绝大多数在数周至数月内完全依赖轮椅，少数在数年内呈无痛性进展。早期电生理检查率可发现无症状性亚急性脊髓病，病理改变颇似亚急性联合变性，侧、后索损害最严重，呈空泡样改变，伴有髓鞘肿胀或髓鞘脱失。,诊断时需排除脊髓压迫症、亚急性联合变性和继发感染，原位杂交技术或分离培养可检出HIV。周围神经病：远端对称性多发性神经病（distal symmetric polneuropathy）多数性单神经病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、,感觉性共济失调性神经病（Sensory ataxic neuropathy）、进行性多发性神经根神经病（progressive polyradicuIoneuropathy）和神经节神经炎（ganglioneuritis）等。其中以多发性神经病最常见。,（二）中枢神经系统机会性感染 1996年以来，应用强力抗逆转录病毒药物，包括蛋白酶阻断剂，使AIDS各种机会性感染发生率降低或病情减轻。,1、脑弓形体病：是AIDS最常见的机会性感染，广泛应用抗弓形体药如甲氧苄啶新诺明后已减少；病情慢性进行性发展，癫痫发作、发热、意识模糊状态、脑神经麻痹或轻偏瘫、头痛和脑膜刺激征等，头颅CT和MRI发现基底节大块病灶，环形增强；,PCR检测到弓形体DNA；确诊有赖于脑活检；须与淋巴瘤或罕见的化脓性脓肿相鉴别。2、真菌感染：以新型隐球菌感染引起脑膜炎最常见。,3、病毒感染：可由单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、带状疱疹病毒等引起脑膜炎、脑炎和脊髓炎，乳头多瘤空泡病毒引起进行性多灶性白质脑病。4、细菌感染：分枝杆菌、李斯特菌、金黄色葡萄球菌等可引起各种脑膜炎，其中以结核性脑膜炎较多见。,（三）继发性中枢神经系统肿瘤 细胞免疫功能被破坏，增加对某些肿瘤的易感性。1、原发性淋巴瘤：是AIDS中最常见的肿瘤，发生率0.63%。临床表现无特异性，主要有头痛、癫痫发作、脑神经损害及其他局灶神经体征。,CT检查可能正常，或显示低密度损害及表现斑块样或结节状增强的单个或多数病灶；PCR检出CSF中EB病毒DNA；确诊需进行脑活检。该病预后不良，大部分在6个月内死亡。,2、Kaposi肉瘤：极罕见。临床可有局灶症状，CT显示局灶损害，常合并CNS机会性感染，如脑弓形体病、新型隐球菌性脑膜炎等。,四、辅助检查诊断方法包括皮肤、淋巴结、骨髓及胸膜活检，病毒和真菌血培养，确诊需要进行系统的全面评价。头颅CT和MRI帮助识别弥漫性脑损害中的病灶；MRS和铊-SPECT鉴别肿瘤和感染。,五、诊断及鉴别诊断（一）诊断 1、流行病学资料、临床表现、免疫学和病毒学检查综合判定；2、CT显示进行性脑萎缩有助于艾滋病合并痴呆的诊断；,3、确诊依靠脑活检、HIV抗原及抗体测定；4、脊髓病可做钆-增强脊髓MRI检查；5、CSF检查帮助诊断周围神经病；,6、EMG相神经传导速度检查有助于诊断脊髓病、周围神经病和肌病，必要时辅以肌肉和神经组织活检。,（二）鉴别诊断 1、儿童艾滋病须与先天性免疫缺陷鉴别，前者常见腮腺炎及血清IgA增高，后者则少见，病史和HIV抗体也有助于鉴别；2、成人需要与应用皮质激素、血液或组织细胞恶性肿瘤等引起的获得性免疫缺陷区别。,六、治疗积极抗HIV，增强免疫功能，处理机会性感染及肿瘤等并发症。目前临床常用药物：,（一）核苷逆转录酶阻断剂（NRTI）齐多夫定（zidovudine）、去羟肌苷（didanosine）、扎西他宾（zalcitabine）、司他夫定（stavudine）、拉米夫定（lamivudine）和阿波卡韦（abacavir）等；,（二）非核苷逆转录酶阻断剂(NNRTI)奈韦拉平（neviraphe）、甲磺酸地拉韦定（delavirdine mesylate）和依非韦伦（abacavir）等；,（三）蛋白酶抑制剂（PI）利托那韦（ritonavir）、沙奎那韦（saquinavir）、印地那韦（indinavir）、奈非那韦（nelfivavir）和安泼那韦（amprenavir）等。,（四）药物副作用核苷类引起致命性乳酸酸中毒，伴肝脏脂肪变性；非核苷类可伴皮疹；蛋白酶抑制剂引起胃肠道障碍和血转氨酶增高。,治疗HIV药物的神经副作用包括肌病（齐多夫定），神经病（司他夫定、地拉夫定、扎西他宾），感觉异常（利托那韦、安泼那韦）及梦魇和幻觉（依非韦伦）等。,治疗机会性感染药物，如脑弓形体病用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶，单纯疱疹病毒感染用阿昔洛韦，真菌感染用两性霉素B。巨细胞病毒导致神经根病进行性疼痛可用更昔洛韦（ganciclovir）及三环类抗抑郁药如阿米替林等治疗。,七、预后病程稳定进展或因伴发机会性感染急剧恶化，13年内半数AIDS病人死亡。,
