常用风湿病检查的临床意义.ppt

嘉兴一院风湿免疫科 张斌,常用风湿病检查的临床意义,概述,风湿病的临床特点,1.不少慢性风湿性疾病有明显的遗传倾向2.病程多呈慢性，常反复发作与缓解交替3.同一疾病临床表现差异很大4.不少风湿性疾病可累及多器官、多系统5.常有体液免疫功能紊乱和细胞免疫功能的异常6.疗效及副反应个体差异较大7.同一疾病患者的预后可有较大差别,1.临床特征 症状：雷诺现象、晨僵、发热等 体征：关节肿胀、皮疹、肌无力等2.辅助检查 自身抗体(ANA、dsDNA、RF、AnuA)免疫球蛋白、补体及常规化验等 影像学等,风湿病的临床诊断,1.在典型风湿病 肯定诊断 如：发热、关节炎、心包积液、抽搐、口腔溃疡、血小板减少（dsDNA抗体阳性）2.在不典型风湿病 提示诊断 如：中老年多关节炎(CCP抗体阳性)3.评估预后及指导用药 抗体谱广+高滴度 病情重 用药规范,自身抗体测定的价值,自身抗体在风湿病学中的意义,是自身免疫病的标记有助于弥漫性结缔组织病（CTD）的诊断和鉴别诊断判断疾病的活动性预测疾病的预后,自身免疫病的标记,ANA（抗核抗体）提示弥漫性结缔组织病ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）提示血管炎aCL（抗心磷脂抗体）提示磷脂抗体综合征,特异性较强的自身抗体有助于CTD的诊断和鉴别诊断,抗Sm系统性红斑狼疮抗Scl-70系统性硬化症抗SSA/SSB干燥综合征抗CCP类风湿关节炎,抗体滴度的高低有判断疾病活动性的作用,抗双链DNASLEcANCAWegener肉芽肿aCL SLE、磷脂抗体综合征RF类风湿关节炎,自身抗体检测及其临床意义类风湿因子抗CCP抗体抗磷脂抗体抗嗜中性粒细胞浆抗体抗血小板抗体抗核抗体：抗dsDNA抗体，抗ENA抗体冷球蛋白血症/抗神经原抗体/抗红细胞抗体抗淋巴细胞抗体/抗核小体抗体/与RA有关的其它自身抗体,类风湿关节炎的早期诊断RA：一种以关节滑膜炎为特征的慢性自身免疫性疾病流行病学：国外患病率1-2%国内0.3-0.45%，3-4百万预后变异大：轻度关节畸形，严重致死性病变早期运用免疫抑制剂治疗可控制病情发展炎性改变是可逆的，早期存在“治疗窗”早期诊断、早期治疗对改善患者的预后至关重要长期以来，RA诊断缺乏特异性实验室诊断指标,传统的RA实验室诊断指标,类风湿因子（RF）是以变性IgG的FC段为靶抗原的自身抗体，可以分为IgM、IgG、IgA3种类型 IgG型RF与RA病人的滑膜炎、血管炎和关节外症状密切相关 IgA型RF是RA临床症状活动的标志 IgM型RF见于80%的RA患者，与疾病的活动性无密切关系。,类风湿因子,RA患者RF阳性率约70%80%。滴度越高，出现越早，则病变可能向严重方向发展，可作为判断预后的一个指标。RF虽无特异性，但是在RA中，高滴度的 RF 往往伴有更严重的活动性关节病变、皮下结节、更多的关节外表现，提示预后不良。,其他风湿病也可出现阳性，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、结节性多动脉炎等。慢性肝病、肺结核、亚急性细菌性心内膜炎、不同原 因引起的高球蛋白血症等也可出现阳性。正常人2%阳性，老年人可达5%阳性,类风湿因子,抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体特异性靶抗原确立:profilaggrin/filaggrin#抗CCP抗体发现 1998 Schellekens#2003年关节炎研究十大进展（美国关节炎基金会）临床症状出现前数年就可检出，有助于干预治疗抗-CCP抗体检测在RA诊断中具有良好临床应用价值,抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体,可应用于早期RA的诊断（80%临床敏感性）RA高度临床特异性诊断指标（特异性97%）高预后价值：在侵蚀性和非侵蚀性RA之间具有很好的鉴别能力 定性/定量检测适用于RA筛检及指导临床治疗,抗环状瓜氨酸（CCP）抗体、抗角质蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)、抗SA抗体以及抗RA33/RA36抗体等的检测，对RA早期诊断有重要的意义。这些抗体在RA特异性强，可作为检测RF的补充，用于早期RA的诊断。抗CCP抗体在RF阴性的RA患者中仍有18%的阳性率，一些患者该抗体阳性时临床表现并不典型，但随后可表现为典型的类风湿关节炎，而且经过治疗后该抗体的水平明显下降，提示抗CCP抗体在RA的诊断、临床疾病活动性的判断以及指导治疗等方面有重要意义。,抗磷脂抗体（APL）,一组异质性的、能与多种含有磷脂结构的抗原物质起反应的抗体。,靶抗原,抗磷脂抗体包括狼疮抗凝因子和一组抗负电磷脂抗体。目前应用最多的是抗心磷脂抗体(ACA)，它有IgG、IgM和IgA三种成份，IgG更具特异性，而IgA最不具特异。在SLE患者的ACA阳性率是33-44（ELISA法），在合并有网状青紫或中枢神经病变的SLE其阳性率达80或90，在其它风湿病，如 PSS、RA、SS和MCTD中阳性率分别是23、15、10和14。,抗磷脂抗体（APL）,抗磷脂综合征(APS),一组与APL相关的临床疾病，典型表现血栓形成、异常妊娠及血细胞减少。患者血清中持续APL抗体阳性。原发性抗磷脂综合征（primary antiphospholipid syndrome，PAPS）继发性抗磷脂综合征（secondary antiphospholipid syndrome，SAPS）,APS诊断,APS主要临床表现：反复流产，静脉血栓，动脉闭塞，下肢溃疡，网状青斑，溶贫，血小板减少高水平抗磷脂抗体加一项表现，或低水平抗磷脂抗体加2项或2项以上表现则疑似APS继发性APS：合并SLE，SS，CTD，肿瘤，药物，感染等诊断APS应排除血流阻滞，血凝等其他因素，排除肾病，糖尿病，高血脂，肿瘤及血管炎；流产原因可为染色体异常，内分泌，药物，感染等因素,ACA分型与疾病相关性,IgA、IgG或IgM亚型高浓度IgG抗体诊断价值最高高浓度IgG与血小板减少症、缺血性卒中及心肌梗死显著相关很多患者血清中可检出IgA和IgM抗体高浓度的IgM与溶血性贫血高度相关高浓度的IgA与习惯性流产、重症格林巴林综合征高度相关,APS敏感性高（80%），特异性较低（中高滴度，以IgG型为主，持续阳性）。在部分感染性疾病和健康人群中可出现阳性（低滴度，以IgM型为主，一过性阳性）。诊断APS，必须在3-6周后再复查检测一次。,心磷脂抗体(ACA),自身免疫病相关的抗磷脂抗体阳性或抗磷脂抗体综合征与抗2GP1抗体密切相关。与磷脂结合后，2GP1分子上暴露出来的表位可能是自身免疫病相关的抗磷脂抗体针对的真实抗原。检测方法有ELISA法。,抗2GP1抗体检测,抗磷脂抗体发生栓塞的机理,与血管内皮细胞的磷脂结合,使前列腺素合成减少,血管收缩与血小板膜磷脂作用,血小板聚集形成血栓直接损伤内皮细胞,抑制纤溶酶原激活物释放而促进血栓形成中和2GP1的抗凝作用,抗磷脂抗体导致出血机理,抗磷脂抗体与血小板膜或红细胞膜丝氨酸磷脂结合发生聚集。和/或被网状内皮系统吞噬或破坏。使之血小板和红细胞破坏减少，造成出血性紫癜，或溶血。,抗嗜中性粒细胞浆抗体(ANCA)：与中性粒细胞或单核细胞胞浆中的溶酶体酶发生反应的抗体。ANCA与系统性血管炎相关：常用检测方法间接免疫荧光法、ELISA法。间接免疫荧光法：c-ANCA（胞浆型）中性粒细胞胞浆内荧光染色，其抗原是中 性粒细胞颗粒内的和单核细胞溶酶体的丝 氨酸蛋白酶。p-ANCA（核周型）指核周染色，并非周边型核抗体。其抗原 是胞浆内髓过氧化物酶，弹力蛋白酶及某 些成分。ELISA：PR3ANCA(丝氨酸蛋白酶3ANCA)MPOANCA(髓过氧化酶ANCA),抗嗜中性粒细胞浆抗体(ANCA),MPOANCA(髓过氧化酶ANCA),主要在一些临床表现容易混淆的血管炎性疾病中可检出这类自身抗体，对于坏死性血管炎的诊断特异性较高，可以为疾病的诊断及鉴别诊断提供线索Churg-Strauss 综合征（阳性率：550）结节性多动脉炎(阳性率：5）显微镜下多血管炎(阳性率：70%)急性进展型肾小球肾炎（阳性率：7090）,PR3ANCA(丝氨酸蛋白酶3ANCA),对于诊断（“韦格纳氏肉芽肿”WG）具有较高特异性，被公认为是该种疾病的“标记性抗体”。活动期WG(阳性率：90%)初期WG(阳性率：55%)疾病活动或病情加重时该抗体滴度增高，而病情缓解时则抗体滴度下降，因此该抗体的动态定量观察亦有助于对疾病活动性的判断及疗效的评估。,抗血小板抗体,抗血小板抗体(主要为IgG型，少数为IgM型)作用于血小板上多种特异性靶抗原，主要为血小板膜糖蛋白 II b/III a、I b/I x 等。抗血小板抗体是引起风湿病免疫性血小板减少性紫癜的主要原因。,抗核抗体,自身抗体：指抗自身组织、器官、细胞及其成分的抗体。ANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。ANA存在一个谱。ANA新概念：是指抗细胞内所有抗原成分的自身抗体的总称。对ANA的理解已不再局限于核成分，抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称。某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富。,抗核抗体是自身免疫风湿病中最重要的自身抗体系统：一些自身抗体对某些疾病具有高度特异性，或是疾病的血清标记性抗体(抗dsDNA,抗Sm抗体)；多种疾病往往具有疾病特征性的自身抗体谱。因此，抗核抗体的检测为风湿病的诊断、鉴别诊断乃至病情判断提供重要实验室依据，是风湿病实验室检查的重要内容。,表1.抗核抗体与自身免疫性风湿病 自身抗体 疾病相关性抗DNA抗体*抗dsDNA抗体 SLE(4070%)抗ssDNA抗体 SLE(70%)，其它风湿病或非风湿病抗组蛋白抗体 抗组蛋白抗体,药物诱发狼疮(95-100%),SLE(50-70%),(H1,H2A H2B,H3,H4)RA(30%)抗非组蛋白抗体*抗Sm SLE(15-30%)抗U1RNP MCTD(100%),SLE(32%),SSc等 抗SS-A/Ro SS(60-70%)，SLE(35%)*抗SS-B/La SS(50-60%)，SLE(15%)*抗Scl-70 SSc(15-20%)*抗核糖体蛋白 SLE(10%)P0，P1，P2 抗PCNA SLE(3%)抗Ku SLE(10%)，PM+SSc重叠(55%)*抗Jo-1 PM(31%)*抗着丝粒/动粒 CREST(80%)*为标记性抗体,或对疾病诊断具有高度特异性,中性粒细胞,DNP(DNA-Histone)+抗DNP+补体,均质体,LE细胞,LE细胞：并非SLE特有，PM、SD、RA、SS等结缔组织病，药物 过敏，慢活肝等亦可阳性。抗DNP取代LE细胞的检测,+,狼疮细胞,狼疮细胞狼疮细胞(LE细胞):是指胞浆中有一个或多个苏木精染色呈紫红色的椭圆形小体，而自身核却被挤在一边的吞噬细胞(多形核白细胞)。LE细胞产生的原因,是由于患者血清中存在能与(a)双链 DNA 和组蛋白构成的脱氧核糖核蛋白(DNP)反应的(b)抗核抗体(ANA)，在(c)补体存在时，导致正常染色质结构破坏，被(d)多形核白细胞吞噬。在急性活动性SLE患者,70-80%可找到LE细胞,而在轻症或缓解期则阳性率较低。近年来,更敏感更特异的抗ds-DNA抗体检测、抗组蛋白抗体检测已基本取代了LE细胞检测.,抗组蛋白抗体,组蛋白(HISTONE)是染色体的基本单位-核小体的组成部分，由H1，H2A，H2B，H3，H4亚单位组成。抗组蛋白抗体见于SLE，药物性狼疮，RA等，是诊断药物性狼疮的主要实验室依据和必要条件。临床活动性药物狼疮的突出特点是自身抗体以抗H2A-H2B异二聚体的抗体为主。药物性狼疮:由普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪等药物诱发的狼疮。有异烟肼、喹尼丁、丙基硫氧嘧啶、氯丙嗪、甲基多巴等药物诱发的狼疮的个例报道。,抗dsDNA抗体,抗DNA抗体可分为抗天然(双链)dsDNA抗体和抗变性(单链)ssDNA抗体。抗ssDNA抗体不仅可见于SLE，也常见于其它疾病，包括非自身免疫疾病，特异性差。抗dsDNA抗体对于SLE具有高度特异性，尤其在某些活动期SLE病人血清中有较高滴度的抗dsDNA抗体，随疾病控制，其滴度可下降甚至消失研究资料提示抗dsDNA抗体与SLE，尤其是狼疮性肾炎发病机理有关。抗dsDNA抗体对诊断SLE，判断疾病活动性有重要价值。抗低滴度的抗体也可见于其它疾病甚至正常人中。抗dsDNA的自身免疫反应与抗组蛋白的自身免疫反应具有连锁性。,抗Sm抗体,Sm抗原是蛋白质与RNA分子的复合物，即富含尿嘧啶核苷(Uridine)的多种小分子细胞核RNAs(U1,U2,U4/U5,U6 snRNA)分别与“Sm核心蛋白”结合而成。“Sm核心蛋白”是指分子量从1129kD，标记为B、B、D、E、F、G的一组蛋白多肽。抗Sm抗体是公认的SLE血清标记抗体，1530的SLE患者血清中可检出该种自身抗体。抗Sm抗体主要针对Sm抗原中的蛋白质组份Sm”核心蛋白”中的B、B、D、E、F、G的多肽表位。免疫印迹检测中对抗Sm抗体有较高特异性的是B和D多肽表位。抗Sm抗体与临床表现相关性不明。抗Sm的自身免疫反应与抗U1RNP的自身免疫反应具有连锁性。,抗U1RNP抗体,U1RNP抗原由U1RNA与多种蛋白多肽复合而成，不耐热，且对胰蛋白酶和核糖核酸酶敏感。抗U1RNP抗体阳性血清在免疫印迹反应中主要识别70kD，A(33kD)，C(22kD)多肽表位。高滴度的抗U1RNP抗体是诊断MCTD的必要实验室条件；抗U1RNP抗体也可见于SLE、SSc等。抗U1RNP抗体阳性的患者常有雷诺氏现象，肿胀手等表现，提示较少肾脏累及，疾病程度较轻。,抗SS-A/Ro抗体,SS-A/Ro抗原是由两种分子量为52kD，60kD的蛋白质分别与Y族(Y1，Y3，Y4，Y5)小分子RNA形成的复合物，抗SS-A/Ro抗体主要针对52kD，60kD蛋白质部分。抗SS-A/Ro抗体阳性的SLE血清能识别52kD，60kD抗原，但部分狼疮患者仅识别60kD抗原；SS患者可出现抗52kD蛋白而不伴抗60kD蛋白的抗体。抗SS-A/Ro抗体与皮疹，光敏，新生儿狼疮，新生儿完全性心脏传导阻滞等有关。SS-A/Ro抗原在鼠肝基质中可能缺如，在HEp-2细胞内浓度较低或易受细胞固定因素影响，可能与相应免疫荧光染色阴性或较弱有关。,抗SS-B/La抗体,抗SS-B/La抗体所作用的抗原是48kD的磷酸蛋白。抗SS-B/La抗体对干燥综合症的诊断具有特异性。SS中抗SS-A/Ro、抗SS-B/La阳性与紫癜，高球蛋白血症，严重的唾液腺功能障碍，腮腺肿胀，高滴度的RF，淋巴细胞减少和白细胞减少有关。抗SS-B/La的自身免疫反应与抗SS-A/Ro的自身免疫反应具有连锁性。,抗核糖体P蛋白抗体,抗核糖体P蛋白抗体识别主要位于胞浆的核糖体大亚基上的三种磷酸蛋白P0，P1，P2。抗核糖体P蛋白抗体主要存在于SLE(10%)中，是SLE中确认为针对胞浆抗原的少数抗体之一。在免疫印迹检测中识别P0(38kD)，P1(16.5kD)，P2(15kD)表位。这三种多肽的羧基端的22个氨基酸残基是共同的，抗原表位位于其中，因此，阳性血清同时识别之。有报道认为抗体阳性与中枢神经系统狼疮，活动性疾病有关，对此尚有争议。,抗Scl-70抗体、抗着丝粒/动粒抗体,抗Scl-70抗体抗Scl-70抗体的靶抗原是DNA拓扑异构酶I，位于核质、核仁中，70kD降解产物是其主要抗原表位。抗Scl-70抗体是弥漫性硬皮病的标记性抗体。抗着丝粒/动粒抗体抗着丝粒/动粒抗体抗体识别染色体主缢痕区16，80，140kD的蛋白表位。见于80的系统性硬皮病的亚型-局限型硬皮病(CREST综合征)中，提示患者较少内脏损害，预后较好。,抗Jo-1抗体,Jo1抗原是分子量为55kD的组氨酰tRNA合成酶。抗Jo1抗体是多肌炎(PM)的血清标记性抗体。抗Jo1抗体与间质性肺炎、肌炎等症状相关，病情较重，预后不良。抗Jo1抗体综合征,系统性自身免疫病自身抗体的特点,一些自身抗体具有疾病特异性，或为疾病的血清标记性抗体；不同疾病有其特征性自身抗体谱；某些自身抗体以连锁的形式共同存在于同一血清中：抗dsDNA抗体常伴抗组蛋白抗体抗Sm抗体常伴抗U1RNP抗体抗SS-B/La抗体常伴抗SS-A/Ro抗体,抗核抗体谱,ANA弥漫性结缔组织病（CTD）抗组蛋白多种CTD，以SLE及服异烟肼者最多抗双链DNA活动的SLE抗单链DNA无特异性抗核仁SSc抗着丝点SSc(CREST型)、pSS（ACA）抗ENA见后,抗ENA（可提取核抗原）谱,抗RNP（nRNP)CTD MCDT、SLE抗Sm SLE抗SSA(Ro)pSS、SLE抗SSB(La)pSS、SLE抗rRNP SLE抗Scl-70 SSc抗Jo-1 皮肌炎,RA自身抗体谱,RF60RA中出现，量与RA活 动性及严重性呈正相关。亦在其它CTD出现 抗CCP在50RA中出现（聚角蛋白微丝蛋白）特异性较高AKA（抗角蛋白抗体）在40RA阳性APF（抗核周因子）在52RA阳性抗RA33RA阳性率为35抗Sa在部分RA阳性,以上抗体阳性有助于早期RA及不典型RA的诊断和早期开展治疗，改善预后,抗中性粒细胞胞浆抗体谱,cANCA靶抗原：PR-3(蛋白酶3pANCA靶抗原：MPO(髓过氧化酶)弹性蛋白酶 乳铁蛋白 其它,Wegener肉芽肿其量指示病情活动其它血管炎及炎性肠病,磷脂抗体谱,aCL（抗心脂抗体）SLE，原发性磷脂综合征感染、肿瘤抗2GP1(载脂蛋白)是aCL与磷脂结合的辅助因子LA（狼疮抗凝物）SLE、感染、肿瘤抗磷脂酰丝氨酸抗磷脂酸,磷脂抗体是诊断磷脂抗体综合征的必备条件之一，但并非有磷脂抗体患者均属该综合征，必需同时有临床症状（血栓、血小板减少、反复自发性流产）,其它自身抗体,AMA（抗线粒体抗体）原发性胆汁性肝硬化 原发性干燥综合征抗M-2抗体 原发性胆汁性肝硬化SMA（抗平滑肌抗体）自身免疫性肝炎抗血小板抗体 自身免疫性血小板减少症抗红细胞抗体 溶血性贫血,自身抗体与脏器受累的相关性,抗Jo-1抗体综合征皮肌炎、肺间质病、多关节炎 雷诺现象、技工手抗RNP抗体雷诺现象、腊肠指、肌炎、指 硬化抗rRNP中枢神经系统狼疮、活动SLE抗双链DNA抗体 狼疮肾炎、活动性狼疮抗着丝点抗体 系统性硬化CREST,Thanks,服务理念中的“点点”理解多一点 真情浓一点学习勤一点 品质高一点理由少一点 效率高一点 处理问题灵活点 工作过程用心点对待同事宽容点 互相协作快乐点,