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,输血、休克、多器官功能衰竭,普外科 吴海林,2,Contents,3,输血 Blood transfusion,输血适应症（一）急性失血 1、保存过程中丧失了一些有用成分：血小板、颗粒白细胞、不稳定的凝血因子。2、增加了一些有害物质：细胞碎屑、钾离子、乳酸等。3、原则应是在晶体液、胶体液扩容的基础上，合理输血。,4,输血 Blood transfusion,Attention：白蛋白引起过敏反应的发生率比血浆低得多。,失血量过大、仍有持续活动性出血的休克患者。,失血量超过血容量的20%，HB小于100g/L者。,输血量不超过血容量的20%，血红蛋白大于100g/L者。,除了输注晶、胶体和红细胞，亦可输部分全血，但不是非用不可。,除了输注晶体液或并用胶体液扩容外，还要适当输注红细胞。,应输注晶体补充血容量，原则上不输血。,5,输血 Blood transfusion,输血适应症（二）慢性贫血 1、慢性贫血患者血容量一般是正常的，有输血指征者应输红细胞，不应输全血。2、全血中的血浆有扩容作用，输血速度过快或输血量过大有循环超负荷的危险。3、指征：a.HB小于60g/L伴有明显贫血。b.严重贫血，虽无症状，但需要手术或 待产孕妇。,6,输血 Blood transfusion,输血适应症（三）血小板减少或功能异常 1、血小板生成减少是主要适应症。2、再生障碍性贫血、恶性血液病和恶性肿瘤大剂量化疗或放射治疗后引起的骨髓衰竭。,7,输血 Blood transfusion,输血适应症（四）凝血异常 1、以血友病A最多，病因是先天缺乏凝血因子VIII，可用冷沉淀或因子VIII 浓缩剂治疗。2、获得性凝血异常适合用新鲜冷冻血浆（FFP）治疗。,VIII,VIII,8,输血 Blood transfusion,输血适应症（五）严重感染或低蛋白血症 1、中性粒细胞显著减少并发的感染可注射粒细胞集落刺激因子，不轻易输注浓缩白细胞。2、低蛋白血症可输注白蛋白。3、静脉输注全血、血浆或白蛋白均无营养补给意义。4、输注全血也不能增加机体抵抗力，原因是单个供者的全血中所含抗体种类少，含量低。,VIII,VIII,9,输血 Blood transfusion,临床应用：1、红细胞悬液2、浓缩红细胞3、少白细胞的红细胞4、洗涤红细胞5、浓缩白（粒）细胞6、浓缩血小板7、血浆 8、冷沉淀9、白蛋白 10、免疫球蛋白,优点：1、容量小，纯度高。2、不良反应少。3、减少输血相关传染病的发生。4、便于保存。5、节约血液资源。,10,输血 Blood transfusion,输血并发症及其防治输血相关的传染病,11,休克 shock,感染性休克,外科常见休克,秘籍：上联：扩容纠酸舒血管下联：强心利尿抗感染横批：激素,12,休克 shock,出血性休克（一）病因 1、多见于肝、脾破裂，股骨、骨盆骨折，食管胃底静脉曲张破裂，胃十二指肠溃疡大出血等，其发生与失血量和出血速度有关。2、成人急性失血超过全身血容量的20%（800ml）,即可出现休克。,VIII,VIII,13,休克 shock,失血性休克（二）治疗 1、止血：先采取压迫、包扎等措施，暂时控制出血，再积极准备手术：遇情况紧急，如肝、脾破裂大出血，则在快速扩容的同时，立即手术止血，以免延误抢救时机。,VIII,VIII,14,休克 shock,失血性休克（二）治疗 2、补充血容量。（1）估计失血量比较困难。（2）主要根据病情或受伤情况、内、外出血观察、血压、脉率测定等初步判断。（3）扩容量常为估计失血量的2-3倍，一般失血量800ml时，以等渗盐水或平衡盐溶液快速输入，然后酌情输入胶体液，可全部用代血浆。（4）失血量达800-1600ml，或红细胞比容低于30%，血红蛋白低于90g/L,代血浆与全血各一半。（5）失血量达2000ml以上，全血应战2/3。,VIII,VIII,15,休克 shock,创伤性休克（一）机制 1、见于多发性骨折、多脏器损伤、严重挤压伤、外伤性气、血胸、大面积烧伤等情况。2、与下列因素有关：（1）剧烈疼痛（2）低血容量：包括内、外出血及伤处肿胀。（3）组织坏死分解产物吸收和继发感染。,16,休克 shock,创伤性休克（二）治疗 1、有效止痛，必要时肌注哌替啶。2、补充血容量：根据病情和失血、失液情况合理扩容。3、手术：及早进行必要的手术或妥善处理损伤创面。4、防治感染：应用大剂量有效抗生素。5、防治急性肾衰等并发症。,17,休克 shock,感染性休克（一）分型 1、低排高阻型。（1）由革兰阴性杆菌感染。（2）表现烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，脉搏细速，尿量减少，心排量降低，外周血管张力增高。（3）休克出现早，称冷休克。,18,休克 shock,感染性休克（一）分型 2、高排低阻型。（1）由革兰阳性球菌感染。（2）表现皮肤潮红，四肢温暖干燥，呼吸急促，脉搏有力，心排血量大，外周血管张力降低。（3）休克出现晚，称暖休克。,19,休克 shock,感染性休克（二）早期诊断 1、病史。2、表现：在原发病基础上，突然寒战、高热（或体温下降），出现相应的休克症状。3、实验室检查：白细胞计数显著上升（或下降），血小板计数减少，有条件者抽血做细菌培养。4、特殊检查：查明感染灶，如X线、B超、CT检查。,20,休克 shock,感染性休克（二）早期诊断 Attention：在确诊为感染性休克的病人中，可能未出现明显的感染病灶，但具有全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）：1、体温38或90次/分。3、呼吸急促20次/分或过度通气，PCO212109/L或10%。,21,休克 shock,感染性休克（三）治疗 1、抗感染：a.大剂量使用抗生素 b.处理原发灶。2、补充血容量：注意控制输液量和速度，有条件者输少量新鲜血，增强机体抗病能力。3、合理使用血管活性药物：常联用多巴胺和间羟胺，酌情使用强心剂。4、肾上腺皮质激素：适宜用于低排高阻型休克病人，大剂量、短时间静脉注射，病情好转后立即停药。,22,多器官功能衰竭综合征 MODS,概念 多器官功能衰竭综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指在疾病过程中，同时或序贯性的发生2个以上器官或系统的急性功能衰竭，称为多器官功能衰竭综合征（MODS）。多见于长时间休克、重度感染、严重损伤或大手术后。Attention：MODS的发病基础是SIRS。,23,多器官功能衰竭综合征 MODS,急性肾衰 病因 约60%发病与创伤和手术有关。1、肾前性：最常见，主要有大出血、严重脱水、休克。2、肾性：某些毒性物质可导致肾实质坏死。3、肾后性：见于肾以下尿路完全性梗阻。,24,多器官功能衰竭综合征 MODS,急性肾衰 临床表现：（一）少尿或无尿期 1、尿量和尿质改变。（1）24h尿量，400，少尿；100无尿。（2）尿比重低而固定，并含有蛋白、红细胞和管型等成分。（3）氮质血症、尿毒症：血中尿素氮增多称氮质血症；如有胍类、酚类等有毒物质存在，出现呕吐、头痛等，称为尿毒症。,25,多器官功能衰竭综合征 MODS,急性肾衰 临床表现（一）少尿或无尿期 2、水、电解质及酸碱平衡紊乱（1）水中毒：主要表现为脑水肿和肺水肿。（2）电解质紊乱：高钾、磷；低钠、钙。（3）代谢性酸中毒。其他还有感染、出血倾向、高血压。,26,多器官功能衰竭综合征 MODS,急性肾衰 临床表现（一）少尿或无尿期 Attention：（1）此期持续时间约1-2周，病情最严重。（2）主要致死原因为高血钾、水中毒或酸中毒。（3）若能度过此期而进入多尿期，病情可趋好转。,27,多器官功能衰竭综合征 MODS,急性肾衰 临床表现（二）多尿期 1、尿量逐渐增多，每日超过400ml，即表示进入多尿期。2、24h尿量可多达5000-7000ml。3、大量排出水分和电解质，可出现低钠、低钾和脱水。4、此期持续2-3周，患者肾功仍然很差，免疫力十分低下，极易并发感染，约有20%病人在此期死亡。,28,多器官功能衰竭综合征 MODS,急性肾衰 临床表现（三）恢复期 通常1个月后尿浓缩功能恢复，3个月肾排泄功能恢复，少数病人一年后肾功能还不及正常人，则可能转入慢性肾衰。,29,多器官功能衰竭综合征 MODS,急性肾衰 预防 急性肾衰大多是创感染、中毒、休克的并发症，对这类病人必须注意：1、对休克病人应及时补充血容量，避免使用强烈的血管收缩药物，持续少尿者及使用甘露醇等利尿剂。2、使用药物时，应考虑对肾脏损害的副作用。3、对溶血反应或挤压伤病人，应及时静脉输入碱性溶液及利尿剂。,30,多器官功能衰竭综合征 MODS,急性肾衰 治疗要点（一）少尿期 1、全身支持，能进食者，用高热量、高维生素、适量蛋白质、低钠、低钾饮食。无法口服时，宜静脉补给葡萄糖、维生素及适量的8种必需氨基酸。2、严格限制水入量：每日补液量=显性失水+隐性失水-内生水。3、纠正水电平衡，主要是防治高血钾。4、防治感染，凡侵入性治疗，都要严格执行无菌操作；使用肾毒性无或小的药物。5、透析疗法，少尿者应早用。,31,多器官功能衰竭综合征 MODS,急性肾衰 治疗要点（二）多尿期 维持水电解质平衡、防治感染、纠正低蛋白血症。（三）恢复期 注意休息，逐步补充营养，避免损伤、肾毒类因素，2年内不宜怀孕。,32,多器官功能衰竭综合征 MODS,急性呼吸窘迫综合征 急性呼吸窘迫综合征ARDS 是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固低氧血症为特征。Attention：ALI和ARDS是这种综合征的两个发展阶段，即ALI ARDS。,33,多器官功能衰竭综合征 MODS,急性呼吸窘迫综合征 诊断标准（一）ALI 1、急性发作性呼吸衰竭。2、氧合指数300mmHg。3、肺部X线片显示有双肺弥漫性浸润。4、肺动脉楔压18mmHg。5、存在诱发ARDS的因素。在以上ALI诊断基础上，只要氧合指数200mmHg，即可诊断为ARDS。,34,多器官功能衰竭综合征 MODS,急性呼吸窘迫综合征 病因（一）直接损伤 1、误吸综合征。2、溺水。3、吸入毒气或烟雾。4、肺挫伤、肺炎及呼吸机相关肺损伤。（二）间接损伤 1、各类休克、脓毒症、急性胰腺炎。2、大量输库存血。3、脂肪栓塞及体外循环。,35,多器官功能衰竭综合征 MODS,急性呼吸窘迫综合征 预防和治疗 1、积极治疗原发病。2、呼吸、循环支持。3、肺血管舒张剂应用。4、体位治疗：仰卧改俯卧。5、营养支持。6、激素。,36,多器官功能衰竭综合征 MODS,急性肝衰竭 发病基础 1、甲、乙、丙等各型肝炎的暴发型是引起急性肝衰竭的多见原因。2、四氯化碳、黄磷等化学毒物以及某些对肝脏有毒性作用的药物。3、手术、创伤、休克等病人以及妊娠后期，在原有肝硬化、阻塞性黄疸的基础上，可发生肝衰竭。,37,多器官功能衰竭综合征 MODS,急性肝衰竭 临床表现（一）意识障碍。（二）黄疸，血胆红素升高。（三）肝臭。（四）出血。（五）并发其他器官系统功能障碍：以肾功能降低或衰竭为常见，后期可发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、各种感染加重等并发症。,38,多器官功能衰竭综合征 MODS,急性肝衰竭 临床表现（六）实验室检查：1、一般可出现转氨酶增高，但广泛性肝坏死时，却不增高。2、胆红素增高。3、血小板减少，白细胞增多。4、血肌酐或尿素氮可增高。5、电解质与酸碱平衡失调。6、出现DIC时，凝血分析异常。,39,多器官功能衰竭综合征 MODS,急性肝衰竭 治疗（一）直接支持肝功能。1、口服乳果糖及肠道抗菌药。2、改变营养方式，可用葡萄糖和支链氨基酸，限用一般氨基酸，不用脂肪乳剂。3、静滴谷氨酸的钠盐或钾盐等，降低血氨。4、静点左旋多巴以利大脑功能恢复。（二）抗感染治疗（三）防治肺、肾等多器官系统的衰竭。,40,多器官功能衰竭综合征 MODS,急性胃肠功能障碍 定义：急性胃肠功能障碍（acute gastrointestinal dysfunction，AGD）是继发于创伤、烧伤、休克和其他全身性病变的一种胃肠道急性病理改变，以胃肠道黏膜以及运动和屏障功能障碍为主要特点。包括：1、急性胃粘膜病变。2、急性无结石性胆囊炎。3、肠道菌群与毒素移位。4、危重病相关腹泻。5、神经麻痹引起的肠蠕动缓慢或消失。,41,多器官功能衰竭综合征 MODS,急性胃肠功能障碍 发病原因 1、感染性疾病。2、非感染性疾病：创伤、休克、DIC、重症胰腺炎、重要脏器衰竭等。3、医源性因素：手术、麻醉、持续TPN、心肺复苏后等。,42,多器官功能衰竭综合征 MODS,急性胃肠功能障碍-应激性溃疡 临床表现 1、主要发生于胃的各个部位，部分病例累及十二指肠，少数可见于食管。2、粘膜呈点状苍白区，继而水肿、充血、糜烂，直至浅表溃疡。3、重者侵及粘膜下层，甚至穿透胃壁全层，表现为急性腹膜炎的症状体征。4、最明显的症状是呕血和柏油样大便，可出现大出血导致休克或贫血。,43,多器官功能衰竭综合征 MODS,急性胃肠功能障碍-应激性溃疡 治疗原则 1、降低胃酸与保护胃粘膜。2、发生溃疡大出血时，要经胃管 或胃镜灌注或喷洒止血剂与血管 收缩剂。3、应激性溃疡穿孔也需手术治疗，缝合穿孔或附加全胃切除。,44,Thank you!,普外科微创肝胆外科组 吴海林 2011年10月 E-mail：:5865549,