工伤保险政策及待遇支付.ppt

西安市社会保险管理中心工伤保险部工伤待遇支付科,工伤保险政策及待遇支付,什么是工伤保险？,工伤保险是劳动者因工作原因遭受意外伤害或患职业病而造成死亡、暂时或永久丧失劳动能力时，劳动者及其遗属能够从国家、社会得到必要的物质补偿的一种社会保险制度。这种补偿既包括受到伤害的职工医疗、康复的费用，也包括生活保障所需的物质帮助。工伤保险是社会保险制度的重要组成部分，是政府规定的强制险种之一。,发展特点,覆盖范围逐步扩大从产业工人逐步扩大到职业劳动者保障范围逐步扩大从事故伤害扩展到职业病、上下班交通事故或城市轨道交通、客运轮渡、火车事故等制度内容逐步扩大从待遇补偿逐步扩展为预防、补偿、康复相结合待遇水平逐步提高各项待遇随着社会经济水平提高而逐步提高,政策依据,工伤保险条例中华人民共和国国务院令第375号2004年1月1日起施行国务院关于修改工伤保险条例的决定 2011年1月1日起施行，做了二十四处修改，主要做出了七处修改陕西省实施工伤保险条例办法陕西省人民政府令第97号2004年6月1日起施行西安市工伤保险实施办法西安市人民政府令第23号2004年7月1日起施行,工伤保险待遇办理及支付,一、工伤事故申告；二、待遇费用报销；三、工伤职工就医管理；四、工伤保险待遇内容；五、注意事项。,工伤事故申告,职工发生事故伤害后，用人单位经办人应在24小时内电话告知经办机构申告电话：82284381 各区县申告电话（节假日顺延）；3日内填写事故申告登记表（节假日顺延）；30日内前往市（区县）社会保障局工伤处进行工伤认定申请。,待遇费用报销新工伤待遇费用报销,工伤职工工伤认定前的医疗费用由参保单位垫付，完成工伤认定后，由单位经办人于正常工作日，持相关资料到经办机构办理审核报销手续。报送资料内容：（1）工伤认定决定通知书、工伤认定申请受理通知书；（2）事故申告登记表；（3）身份证原件及复印件。此外，用人单位经办人须按照待遇项目携带相关资料进行报销。,医疗（康复）待遇,（1）门诊费用报销：发票、诊断证明书、处方及费用清单（外购药需提供购药电脑小票）、检查结果报告单、病历原件及复印件；（2）住院费用报销：发票、诊断证明书、住院病案首页、长期医嘱、临时医嘱、手术记录复印件、出院小结、费用清单、工伤职工转诊转院申请表；（3）辅助器具费用报销：发票、工伤职工辅助器具配置申请表（已实施挂账）。,1-10级伤残待遇,提供职工工伤与职业病致残程度鉴定表，1-4级伤残的，需提供职工因工致残伤残津贴护理费审核表。,工亡待遇,（1）死亡证明；（2）申请供养亲属抚恤金待遇的另需提供：职工因工死亡供养直系亲属审核表；被供养人户口薄、身份证原件及复印件；被供养人所在的街道办事处或乡镇人民政府出具的被供养人与死者的关系及经济状况证明；特殊供养：被供养人属孤寡老人或孤儿的，需提供民政部门的证明；被供养人是工亡职工的养父母或养子女的，需提供公证部门的公证书；被供养人完全丧失劳动能力的，需提供劳动能力鉴定结论。,兼有民事赔偿（包括交通事故）的工伤待遇,（1）公安部门或人民法院出具的关于民事赔偿的法律文书；（2）涉及交通事故的，需提供交通事故责任认定书。,待遇费用报销老工伤待遇费用报销,报送资料内容：（1）关于确认老工伤人员纳入工伤保险基金统筹的复函复印件；（2）西安市老工伤人员纳入确认表复印件；（3）老工伤人员工伤确认意见书复印件；（4）身份证原件及复印件。此外，参保单位经办人须按照待遇项目携带相关资料在正常工作日进行报销。,医疗（康复）待遇-与新工伤相同,（1）门诊费用报销：发票、诊断证明书、处方及费用清单（外购药需提供购药电脑小票）、检查结果报告单、病历原件及复印件；（2）住院费用报销：发票、诊断证明书、住院病案首页、长期医嘱、临时医嘱、手术记录复印件、出院小结、费用清单、工伤职工转诊转院申请表；（3）辅助器具费用报销：发票、工伤职工辅助器具配置申请表。,伤残津贴、生活护理费报销,西安市老工伤人员伤残津贴和护理费用确认表、工伤人员伤残津贴明细表、工伤人员生活护理费明细表复印件各一份及身份证复印件二份。,供养亲属抚恤金报销,西安市工亡人员供养亲属待遇确认表、工亡人员供养亲属情况明细表复印件各一份及被供养人身份证（户口簿）复印件二份。,待遇费用报销待遇资料接收及费用领取,待遇资料接收：经办机构专管员受理单位申请待遇材料。首先对工伤职工和供养亲属的享受资格进行审核，其次对资料的齐备性进行验收，审核通过后进行资料的接收、登记，开具工伤参保人员待遇资料收据。待遇费用领取：用人单位经办人持工伤参保人员待遇资料收据和身份证明在报送待遇资料30个工作日后到待遇支付窗口领取工伤保险待遇费用。,工伤职工就医管理（1）,定点就医：工伤职工治疗工伤应到工伤保险定点医院就诊。因急诊就医可就近诊疗，待生命体征稳定后应及时转往定点医院。定点医院名单:,工伤职工就医管理（2）,就医备案：为了确保工伤职工费用得到最大限度的报销，工伤职工门诊或住院治疗时，用人单位或家属应在定点医院工伤保险管理办公室备案，以便定点医院更好地为工伤职工按规定诊治，使其费用得到最大限度的报销。,工伤职工就医管理（3）,转诊转院：工伤职工因伤情需要转往非定点医院和异地治疗的，须经三级以上定点医院提出建议、参保单位提出意见，填写工伤职工转诊转院申请表，经同级经办机构核准后，办理转诊转院手续。旧伤复发或因工伤直接导致疾病：工伤职工因旧伤复发需要治疗的或因工伤直接导致疾病的，由用人单位或工伤职工到市劳鉴会申请填报工伤复发鉴定表或工伤导致疾病鉴定表。经市劳鉴会鉴定确认后，到定点医疗机构就医治疗。,工伤费用报销挂账,新工伤：工伤认定后单位携带工伤认定决定通知书、工伤保险挂账审批表老工伤：西安市老工伤人员纳入确认表、工伤保险挂账审批表工伤挂账门诊三个月内有效，住院挂账自挂账批准后三个月内入院有效，截止到出院为止。交通事故引起的工伤暂不挂账。,工伤保险待遇内容,一、医疗（康复）待遇；二、伤残待遇；三、辅助器具费用；四、工亡待遇；五、定期待遇的调整；六、其他规定。,一、医疗（康复）待遇（1）,职工因工负伤、患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准的（三个目录），由工伤保险基金支付，实报实销。职工住院治疗工伤的，由工伤保险基金按照每天的标准（30元/日）支付住院伙食补助费。工伤职工需要到外地治疗的，经医疗机构出具证明，报经办机构审批，办理转诊手续。所需交通、食宿费用由工伤保险基金支付。,一、医疗（康复）待遇（2）,工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照本市基本医疗保险办法处理。工伤职工进行康复治疗时应履行审批手续。工伤职工需要进行医疗、身体机能、心理、职业康复的由协议医疗（康复）机构提出建议、参保单位提出意见，市社会保障行政部门审批，经办机构核准后，到协议医疗（康复）机构进行康复。,停工留薪期（1）,职工因工伤或者患职业病需要暂停工作接受医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经市劳鉴会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。参加工伤保险的用人单位工伤职工停工留薪期的确认由用人单位确定，有争议及延长停工留薪期的，可向市劳动能力鉴定委员会提出申请确定。,停工留薪期（2）,工伤职工评定伤残等级后，自劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论的次月起，停发原待遇，按照规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期的生活护理，由所在单位负责。工伤职工在停工留薪期内，用人单位不得与其解除或者终止劳动关系。,二、伤残待遇（1）,一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：从工伤保险基金支付一次性伤残补助金（一级：本人工资*27个月；二级：本人工资*25个月；三级：本人工资*23个月；四级：本人工资*18个月）和伤残津贴（按月支付，一级：本人工资*90%；二级：本人工资*85%；三级：本人工资*80%；四级：本人工资*75%）。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额。,二、伤残待遇（2）,工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。生活护理费：工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资（社平工资）的50%、40%或者30%。,五级、六级伤残的，享受以下待遇：从工伤保险基金支付一次性伤残补助金（五级：本人工资*18个月；六级：本人工资*16个月）。保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴（五级：本人工资*70%；六级：本人工资*60%），并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。,二、伤残待遇（3）,二、伤残待遇（4）,经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系（自愿与用人单位解除劳动关系），由用人单位以本市上年度职工月平均工资为基数，分别支付24个月、21个月的一次性工伤医疗补助金和24个月、21个月的一次性伤残就业补助金。五级、六级伤残的，用人单位不得主动提出与其解除或终止劳动关系。,二、伤残待遇（5）,七级至十级伤残的，享受以下待遇：从工伤保险基金支付一次性伤残补助金（七级：本人工资*13个月；八级：本人工资*11个月；九级：本人工资*9个月；十级：本人工资*7个月）。七级至十级工伤职工有下列情况之一的，由工伤保险基金向职工支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位向职工支付一次性伤残就业补助金：本人自愿解除劳动关系的；用人单位依据劳动法第二十五条规定解除劳动关系；劳动合同期满终止劳动关系的。,二、伤残待遇（6）,一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金以解除或终止劳动关系时本市上年度职工月平均工资为基数。一次性工伤医疗补助金的标准分别为：七级15个月，八级12个月，九级9个月，十级6个月；一次性伤残就业补助金的标准为：七级15个月，八级12个月，九级9个月，十级6个月。工伤职工距法定退休年龄不足5年的，一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金按每减少1年递减20%的标准支付，距法定退休年龄不足1年的按全额的10%支付。工伤职工达到退休年龄或者办理退休手续的，不享受一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。,三、辅助器具费用（1）,假肢33项、矫形器26项、生活类辅助器具15项、其他辅助器具12项共86项工伤职工需要安装、配置辅助器具的，由工伤定点医疗机构提出建议，经劳动能力鉴定委员会确认，经办机构核准后，到定点辅助器具配置机构安装、配置。其费用由经办机构与定点辅助器具配置机构直接结算，实行挂帐管理制度。,三、辅助器具费用（2）,工伤职工配置辅助器具实行基金限额支付制度，限额内费用100%报销，超出限额部分由工伤职工承担。（陕西省工伤职工辅助器具配置管理暂行办法（市劳发2007244号）、陕西省工伤职工辅助器具配置项目和费用限额（市劳发20085号）,三、辅助器具费用（3）,定点辅助器具配置单位：1、陕西省假肢中心；2、陕西省福音假肢有限公司；3、西安博奥假肢有限公司；4、陕西省残疾人用品服务指导中心；5、优邦假肢有限公司；6、海虹假肢有限公司；7、德林假肢有限公司。,四、工亡待遇（1）,职工因工死亡，其直系亲属从工伤保险基金领取丧葬补助金、一次性工亡补助金和供养亲属抚恤金。1、丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；例：4233*625398（元）2、一次性工亡补助金：一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。26955*20539100（元）,四、工亡待遇（2）,3、供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源，无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。,四、工亡待遇（3）,伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其直系亲属享受丧葬补助金、一次性工亡补助金和供养亲属抚恤金。一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其直系亲属可以享受丧葬补助金和供养亲属抚恤金，不享受一次性工亡补助金。,五、定期待遇的调整,伤残津贴、供养亲属抚恤金、生活护理费由统筹区社会保障行政部门根据职工平均工资和生活费用变化等情况制定相关调整标准进行适时调整。（市劳发2009 260号文件）,六、其他规定,1、工伤保险基金不予支付的费用：职工治疗工伤期间发生的以下医疗费用，工伤保险基金不予支付：（1）治疗非工伤引发的疾病所发生的医疗费用；（2）未经经办机构核准，擅自转诊转院发生的费用；（3）接到出院通知后，拒不出院所发生的医疗费用；（4）不符合工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准的医疗费用；（5）违反规定未履行相关程序所发生的医疗费用；（6）违反规定在非工伤保险定点医院治疗发生的医疗费用；（7）在国外及香港、澳门特别行政区和台湾地区发生的医疗费用；（8）不符合工伤保险规定的其他费用。,2、工伤事故兼有民事赔偿（包括交通事故）先按民事赔偿处理，赔偿金额低于工伤保险待遇标准的，其差额由工伤保险基金补足（西安市办法第32条）。实际操作中遇到最多的也就是交通事故，这就要求工伤职工及时报交警处理，明确事故责任和民事赔偿数额。若是因第三人伤害导致的工伤事故，同样要求报警处理，公安部门出具相应的责任划分和赔偿结果的法律文书，以保证工伤待遇费用报销材料的齐备。,注意事项,享受长期待遇人员资格年审；参保缴费时间；本人工资的概念本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。,谢谢大家！,