大学生医保知识宣讲.ppt
湖北美术学院学生医疗保障管理规定（暂行）通知,医疗保障的保障方式：,（一）大学生按规定缴费参保后即可享受基本医疗保障待遇。其保障包括：普通门诊统筹医疗、门诊重症医疗及住院医疗。（二）享受医疗保障的起止时间：自办理入学手续，并取得正式学籍之日起（三个月试读期除外），至办理离校及停保手续，并按学籍管理规定注销学籍之日止。其中，一个保险年度为：当年的9月1日至次年的8月31日（新生为参保当年的注册之日至次年的8月31日）。（三）因疾病等原因按学校学籍管理规定办理休学手续的，休学期间继续按本办法的相关规定享受学生医疗保障待遇。（且当年缴纳了居民医保个人保费）,第三条 普通门诊统筹医疗保障待遇与就医管理,大学生普通门诊医疗是指住院和门诊重症以外的疾病的治疗。学校根据武汉市社保中心拨付的普通门诊资金和上级主管部门关于大学生日常医疗的财政拨款建立大学生普通门诊统筹制度。大学生普通门诊医疗发生的医疗费由学校和个人按比例承担。（一）普通门诊1、湖北美术学院藏龙岛校区门诊部为大学生普通门诊首诊医疗机构，大学生普通门诊由学校负责管理，在校内医疗机构就医，学校医疗机构依据病情转诊（即转院外门诊），所发生的医疗费，其中必须符合医保用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录。2、转诊对口医院：武汉大学人民医院、武汉大学中南医院、湖北省中医院（胭脂路总院及光谷分院）、关山医院、武警医院、广州军区总医院。3、转诊专科对口医院：武汉市医疗救治中心（传染病）、武汉市第一医院（皮肤）、武汉市第八医院（肛肠）、湖北省肿瘤医院（肿瘤）、武汉市精神病医院（精神病）。,（二）大学生普通门诊就医发生的医疗费按下列比例由学校和大学生个人分别承担：1、校门诊发生的符合规定的医疗费，学校报销80%，个人承担20%，一个保险年度内，学校最高支付限额为1000元。2、校外医院门诊发生的符合规定的医疗费，对口医院的学校报销70%，个人承担30%，非对口医院的学校报销50%，个人承担50%，一个保险年度内，学校最高支付限额为1000元。3、属于基本医疗保险支付范围的药品目录和诊疗项目内的乙类药品和乙类诊疗项目费用先由个人支付10%，剩余部分再按相关比例报销。,（三）就诊及转诊程序1、湖北美术学院藏龙岛校区门诊部是大学生就医的首诊医院，参加了大学生居民医保的大学生凭校门诊部核发的病历就诊。2、因病情特殊或校医院条件有限需转院治疗的，由经治医生在病历上注明转诊建议方可转院。转诊至校外医院的诊治过程中，单项检查费超过200元（含200元）的项目需持检查单回校，由校门诊部负责人审核同意后进行的检查费方可进行，否则不予报销。转诊一般只限转一科，最多不超过两科，同一种疾病不得同时兼看中西两科（医生提出会诊除外）。3、大学生如在校外医保定点医院急诊后需要继续检查治疗者，应先在校门诊诊治，经校门诊医生根据病情需要提出转诊意见后，方可在急诊医院继续诊治。,4、普通门诊用药目录参照湖北省基本医疗保险和工伤保险药品的目录（2005年版）；诊疗项目和服务设施范围按照武汉市基本医疗保险的规定执行。（用药目录、诊疗项目和服务设施可根据省市基本医疗保险最新文件精神做相应调整）5、大学生经学校批准在外地实习、课题研究、社会调查等期间因患急性病需要就医时，应在当地选一所医保定点医院诊治，其发生的医疗费，门诊按在汉对口医院比例报销，住院按医保相关制度执行。7、寒暑假门诊医药费自理，住院按大学生医保相关制度执行。8、法定节假日及双休日回家期间，因患急性病需要就医时，应在当地选一所医保定点医院诊治，在三个工作日内凭急诊病历、急诊发票及双处方到门诊部办理相关手续，其发生的医疗费按非对口医院比例报销，否则，一切费用视为自费，住院按大学生医保相关制度执行。,第四条 大学生门诊重症,大学生门诊重症是由市医保中心审批后，发放门诊重症专用病历，并指定医保定点医院就诊。（一）大学生门诊重症及住院发生的医疗费用由医保基金按规定比例支付。在一个保险年度内，医保基金累计支付大学生符合规定的医疗费用的最高限额为10万元（含大学生在市内医保定点医疗机构及转院定点医疗机构住院、门诊重症和在市外医保定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用）。（二）符合医保规定的门诊重症发生的医疗费用，医保基金支付70%，个人负担30%。（三）大学生的门诊重症包括下列10种疾病，在一个保险年度内治疗门诊重症发生的费用，医保基金最高支付限额分别为：1.慢性肾功能不全透析(失代偿期)、肾移植术后抗排异、恶性肿瘤放化疗100000元；2.高血压期（有心、脑、肾并发症之一的）、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的)4000 元；3.重症精神病(精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病)1600元；4.慢性重症肝炎、肝硬变4000元；5.帕金森氏病及帕金森氏综合症1200 元；6.系统性红斑狼疮2800元；7.慢性再生障碍性贫血8000元。,第五条 大学生住院医疗,（一）大学生住院发生的符合医保规定的医疗费用，在起付标准及以下部分的住院费由大学生个人负担，起付标准以上部分的住院费由医保基金和个人按照规定的比例承担。大学生住院医疗费用的起付标准及医保基金和个人支付比例为：医保定点医院 起付标准 医保基金支付比例 个人支付比例三级医院 800元 60%40%二级医院 400元 70%30%一级医院 200元 80%20%（二）大学生门诊重症和住院发生的医疗费中，其药品目录、诊疗项目和服务设施范围和支付标准按照武汉市基本医疗保险有关规定执行。（三）大学生应当持本人身份证在医保定点医院就医。（四）患门诊重症的大学生应由区社保处指定就近的一所医保定点医院作为本人治疗门诊重症的定点医疗机构。,（五）参加大学生医保后，住院请按下列程序进行。1.一般住院流程如下：大学生持身份证 定点医疗机构购买病历、挂号 就诊办理住院手续（定点医疗机构输入身份证号查询缴费信息、住院次数、累计住院费用）住院治疗、每日清单签字 输入身份证号结算费用、打印费用结算收据及结算清单 出院 2.紧急抢救转住院流程如下（持身份证）：大学生持身份证 定点医疗机构紧急抢救 定点医疗机构输入身份证号查询享受待遇 紧急抢救治疗 转住院治疗 输入身份证号结算费用、现金支付应由个人自付部分 打印费用结算收据及费用明细清单 紧急抢救转住院流程如下（未持身份证）：大学生未持身份证 定点医疗机构紧急抢救 定点医疗机收取紧急抢救费用（个人全额垫付）打印费用结算收据 治疗结束后转住院 高校持相关资料到辖区社保处报销,3.定点医疗机构之间转院流程如下：转出定点医疗机构会诊确认 诊治科室主任提出转院意见（申请）定点医疗机构医保办公室和主管院长批准转院治疗 定点医疗机构将转院信息上传医保结算系统 转往本市转诊定点医疗机构（含转市外医疗机构）流程如下：定点专科或三级综合医疗机构会诊确认 诊治科室主任提出转院意见（申请）定点医疗机构医保办公室和主管院长批准 高校报市医保中心核准 转往转诊定点医疗机构治疗（六）对因病情需要转往武汉市转诊定点医院或外省市医疗机构进行治疗的，须经本市定点三级医疗机构按规定办理转诊手续，并报区社保处核准。除紧急抢救外，未按规定办理转诊手续发生的医疗费用，医保基金不予支付。（七）大学生因病休学及因学校批准在外省市开展教育实习、课题研究，社会调查等工作期间需要在外地治疗门诊重症或急诊住院时，应选择当地医保定点医疗机构就医。所发生的医疗费用，由学生个人自行垫付后，再按相关规定报销结算。,第六条 医疗费用的报销结算,（一）大学生普通门诊统筹医疗费用的报销结算：1、大学生在校内就诊发生的普通门诊医疗费用，由本人在校门诊直接支付个人承担部分。2、大学生在校外医院发生的符合规定的普通门急诊医疗费凭校内门诊医生转诊意见及校外医院病历、医疗费原始发票及双处方，按规定的时间到校门诊办理审核报销。3、每个保险年度报销两次，报销时间大致定在每年6月中旬（仅对当年应届毕业生）和11月中旬，具体时间由校门诊通知。（二）大学生在医保定点医院门诊治疗重症疾病和住院发生的医疗费，在医保系统完善的前提下，由大学生直接与定点医院据实结算个人支付部分。,（三）大学生在外地住院及治疗门诊重症疾病发生的符合规定的医疗费，必须在出院或治疗后个月内（应届毕业生必须在办理离校手续前），按医保相关程序到校门诊部申请报销。,第七条 学校及医保基金不予报销的医疗费：,（一）未经校门诊同意，自行去定点医院或其他医院就诊发生的费用。（二）转诊后发生的检查费、药品费及住院费等超出大学生基本医疗保障支付范围的费用。（三）法定节假日期间，因慢性病在校外医院就医发生的医疗费及因意外伤害发生的普通急诊医疗费用。（四）不符合急诊病情的急诊所发生的医疗费用。（五）自行购买药品的费用。（六）不属于湖北省基本医疗保险和工伤保险药品的目录（2005年版）内的药品费用。（七）属于武汉市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围的费用：1、服务项目及设施：挂号费、病历工本费、会诊费、出诊费、救护车费、中药代煎费、陪伴费、特别护理费、空调费、损坏公物赔偿费、文娱活动费等其他特需生活服务费。,2、非疾病治疗项目：各种美容、矫形、健美的手术治疗及药品、器具等费用。各种预防保健诊疗项目、各种健康体检、各种医疗咨询、健康预测等诊疗项目。3、诊疗设备及医用材料：正电子发射断层扫描装置（PET）电子束CT和眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种一次性材料费。4、治疗项目：各类器官或组织移植的器官源或组织源、近视眼矫正术、音乐疗法、心理治疗、磁疗、水疗、推拿按摩等辅助性等治疗项目。5、其他项目：各种不孕不育症、性功能障碍的治疗项目、自杀自残（精神病除外）、酗酒、交通肇事或事故、打架斗殴及医疗事故等所造成的伤害或伤残，其所发生的一切费用。,（八）违反校纪校规造成伤病所发生的医药费用。（九）在籍期间所发生的一切孕产费用，性病检查治疗费用。（十）除拔牙外的口腔疾患费用。（十一）学生患免疫性疾病、遗传性疾病、先天疾患以及入学前已患有的慢性疾病的医药费用自理；因入校体检时处于间歇期未发现的如精神病、慢性肝炎、慢性肾炎、心血管疾病、癫痫、肿瘤等而入学后复发者，其医药费自理。（十二）享受医疗保障的大学生，无论因公或因私出国或去港澳台地区，在境外和港澳台地区发生的医疗费用。（十三）超过报销截止日期的医疗费用。,第八条 各类医疗费原始发票报销截止日期为：,（一）本市急诊和转诊，以及外地门急诊医疗费原始发票的报销截止期为发票开具日后的当年年底。（二）寒暑假住院医疗费原始发票的报销截止期为治疗结束后的2个月内。第九条 其他（一）大学生在校内单次就诊挂号费1元，夜间7点以后就诊急诊挂号费3元。（二）大学生在享受基本医疗保障的同时，集中参加大学生商业补充医疗保险（简称商业医保），以进一步提高自身的医疗保障水平。,（三）同时参加了大学生居民医保和商业医保的大学生，其住院发生的医疗费用，先由医保基金按规定支付，再由大学生补充保险对其自付部分进行二次报销。校医保办负责帮助大学生办理商业保险理赔手续。（四）本办法自印发之日起开始施行。由湖北美术学院大学生居民医保领导小组和校医保办负责解释。原湖美院后字【2004】2号湖北美术学院学生公费医疗管理暂行规定同时废止。,
