导管室迷走反射的识别与防范.ppt
导管室迷走反射的识别与防范,郑州大学第一附属医院心内科 韩战营,内容,1.迷走神经反射的定义2.迷走神经反射的发生机制3.迷走神经反射的原因4.迷走神经反射的危害和临床表现5.导管室发生迷走神经反射的早期征象 6.防范，识别和处理,1 迷走神经反射的定义,定义：血管迷走神经反射(vasovagal reactions,VVRS)是指各种刺激通过迷走神经介导反射，将冲动传入血管运动中枢,抑制交感神 经和(或)激活 副交 感神 经传 出纤 维,导致内脏和肌肉小血管及周边血管突然扩张，有效循环血量减少，继而出现一系列迷走神经张力增高的临床表现，如血压急剧下降，心率迅速减慢，短暂的心脑缺血甚至出现晕厥，所以又称为神经介导性晕厥，或血管抑制（迷走性）晕厥。,心迷走神经的节前和节后神经元都是胆碱能神经元。节后神经纤维支配窦房结、心房肌、房室交界、房室束及其分支。右侧迷走神经对窦房结的影响占优势，左侧迷走神经对房室交界的作用占优势。,2 迷走神经反射的发生机制,心血管活动的神经调节,心迷走神经对心脏的抑制作用是通过节后纤维末梢释放的递质乙酰胆碱作用于心肌细胞膜的M型胆碱能受体，导致心率减慢，心房肌收缩能力减弱，心房肌不应期缩短，房室传导速度减慢。,2 迷走神经反射的发生机制,2 导管室迷走神经反射的发生机制,VVRS是多因素作用下的临床综合征，人体大动脉有丰富的感觉神经末梢,参与血压和血容量的生理调节,针对导管室发生的血管迷走神经反射,主要指在行冠脉造影(CAG)、经皮冠状动脉成形(PTCA)及支架术(Stents),经导管射频消融术(RFCA)等介入治疗时由于导管及介入器械直接刺激心脏大血管及心室,通过动脉壁刺激的传导和左室C纤维刺激,导致心肺感受器兴奋性增加,诱发 VVRS 的发生；,2 迷走神经反射的其发生机制,另外消融或拔鞘管时产生的疼痛刺激作用于皮 质中枢和下丘脑，使胆碱能神经的张力突然增 高,导致内脏及肌肉血管强烈反射性扩张,引发 血压急剧下降,心率减慢,胃肠蠕动加快，分泌增多，膀胱括约肌紧张，排空加强，剧烈疼痛 甚至可导致神经源性休克。总之，迷走神经反射发生机制与精神紧张、疼 痛刺激、过度压迫、牵拉、血容量不足、尿 潴留等有关。,3 迷走神经反射的原因,3.1精神因素：,精神紧张是诱发迷走神经反射的重要原因。患者对治疗过程不了解，精神紧张、焦虑和恐惧等可以使体内儿茶酚胺释放，通过刺激受体导致周围血管收缩、心肌收缩增强，刺激左室内及颈动脉的压力感受器，这一代偿机制矛盾触发抑制反射，使迷走神经张力升高，反射性增强迷走神经活性，导致周围血管扩张和心率减慢。,3.2血容量不足：,术前食欲降低，限制饮食饮水量、补液过少，术中出汗过多或失血过多，同时造影剂的渗透性利尿及脱水药物的应用等均可引起低血容量。血容量不足引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，导致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感，易引起迷走神经反射。,3.3疼痛刺激：,局部麻醉不充分、拔出鞘管方法不当或压迫止血用力过大、加压包扎过紧等均可增加患者疼痛，通过外周感受器传入中枢神经部位（髓质），血管迷走神经兴奋性反射性增强，使血管扩张和心动过缓即血压下降，导致临床症状的发生,3.4空腔脏器的扩张刺激：,术后多需制动1224h，部分患者不习惯于床上排便，易引起尿潴留；术后进食增加，可致胃肠道突然剧烈扩张，压力感受器兴奋，反射性引起迷走神经兴奋，导致迷走神经反射的发生。,4 迷走神经反射的危害和临床表现,危害：导管室发生的血管迷走神经反射,是进行心脏介入治疗时危险的并发症之一，发生率约为 3%5%，多为良性经过，但若处理不当或未及时处理，易造成心、脑、肾等重要脏器缺血而引起一系列并发症，严重者甚至危及患者生命。因此有效观察、估计及积极处理是非常重要的。,中国循环杂志 1993年03期 迷走反射引起阿斯综合征一例吴益明 陈荣贤 王静毅 蒋宝琦【摘要】：正 血管迷走神经性晕厥多见,而迷走反射引起心脏停跳,继而造成阿斯综合征临床上极为少见,现报道1例如下:患者男性,23岁。于1991年10月30日入手术室,准备施行骨盆多发骨软骨瘤切除。硬膜外穿刺时,穿刺针刚进入脊间韧带,患者即感上腹不适、恶心,几秒内心电监测示心率从61次/分速降至40次/分、23次/【作者单位】：北京医科大学人民医院 北京医科大学人民医院 北京医科大学人民医院 北京医科大学人民医院【关键词】：迷走反射 硬膜外穿刺 骨软骨瘤 心脏停跳 穿刺针 手术室 骨盆 心率 男性 韧带【DOI】：CNKI:SUN:ZGXH.0.1993-03-049【正文快照】：血管迷走神经性晕厥多见,而迷走反射引起心脏停跳,继而造成阿一斯综合征临床上极为少见,现报道1例如下:患者男性,23岁。于1991年10月30日入手术室,准备施行骨盆多发骨软骨瘤切除。硬膜外穿刺时,穿刺针刚进入脊间韧带,患者即感上腹不适、恶心,几秒内心电监测示心率从61次/分,1病历摘要患者，男，36岁，因右肺下叶脓肿行胸腔穿刺术。术前血压116/74mmHg，脉搏87次/min，呼吸18次/min。患者反坐靠背椅上，常规消毒铺巾，选右肩胛下线第七肋间为进针穿刺点，用1%5ml作局麻后行胸腔穿刺，当针尖达胸腔时，患者突然咳嗽，故拔出穿刺针，患者意识障碍，当即放平体位，此时患者呼而不应，呼吸急促，面色苍白，脉不清，血压测不到，继而呼吸停止，口唇发绀，心音听不到，颈动脉搏消失。立即行胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管，先行气管内注入肾上腺素1mg（肾上腺素1mg稀释10ml），开放静脉后又静注肾上腺素1mg，随后出现自主呼吸，紫绀消失。脉搏124次/min，SpO 2 95%，血压142/94mmHg，见口腔分泌物较多又静注10mg，静滴10mg。20min后四肢转暖，呼吸平稳，意识恢复，呼而能应，拔出气管导管，此时测血压125/76mmHg，脉搏102次/min，呼吸16次/min，SpO2 98%。2 讨论该患者在行胸腔穿刺时出现心跳呼吸停止，我们认为是由于穿刺时，穿刺针刺激胸膜后引起的胸膜反射所致，所幸抢救及时。严重胸膜反射虽然比较罕见，可一旦发生其后果不堪设想，若抢救不及时可致病人死亡。因此，在行胸腔穿刺时，要尽量消除病人的紧张恐惧情绪，并给予一些镇静药和抗胆碱药，穿刺前局麻要充分，以便预防和减轻胸膜反射，同时应备好麻醉机、气管导管及抢救药物等抢救物品，以防发生不测。,实例一,2012-11-4女性，69岁晚8点,2011-11-4,2011-11-4,2011-11-4,PCI术中心电及压力监测,PCI术中心电及压力监测,PCI术中心电及压力监测,2011-11-4,实例2,2008-10-9男性，60岁上午9点胸穿,4 迷走神经反射的危害和临床表现,临床表现：血压迅速（90/60mmg）、心率进行性减慢（50次/分）、面色苍白、出汗、皮肤湿冷、恶心呕吐、懒言、呼吸减慢、躁动，可伴有胸闷、气短，严重者可出现神智模糊、大小便失禁、意识丧失等,5 导管室发生迷走神经反射的早期征象,打哈欠头晕心率下降,5 导管室发生迷走神经反射的早期征象,部分患者在穿刺或消融时即主诉不能忍受的疼痛，尔后发生心率进行性减慢和低血压，胸部不适、面色苍白、大汗淋漓、头晕、恶心、胸闷等症状，个别患者出现呕吐心电监测示窦性心动过缓，心率35-50次/分，血压下降至60-80/40-60mmg,X线透视可见心影搏动较弱或无明显异常，也有单纯表现为心电监测PR间期延长者，而未诉不适。,6 防范，识别和处理,注意术前、术中、术后防范：术前：在心脏病介入治疗前,应充分消除患者顾虑,减轻心理 压力避免紧张、恐惧；同时给予饮食指导，指导患者床上排便等，术前可适当给予镇定剂；术中：抢救药品备用，术者要充分局麻，尽量减少导管对血管的刺激；操作轻柔，严密观察心率、血压变化，视情况可给予适当补液。一旦出现迷走神经反射立即停止手术操作，将患者去枕平卧，高流量吸氧并给予药物对症紧急处置。,6 防范，识别和处理,术后：术后护理人员应守护床旁,鼓励及早饮水,及早排尿,避免穿刺血管侧肢体过早活动。拔管时动作要轻柔，两侧股动脉同时有伤口时，严禁同时拔管、按压，采用正确压迫止血法，以食指中指按压穿刺点近心端15-20分钟，观察局部无出血后，予“8”字绷带加压包扎，指压及绷带加压力度以能摸到足背动脉搏动为宜。,6 防范，识别和处理,拔管后的30分内，要密切观察患者的血压、心率及心电图变化，观察患者穿刺部位，防止穿刺部位出血及血肿形成，观察患者的面色及表情，多询问患者有无头晕、恶心、胸闷等症状。患者生命体征突然变化时,应立即对病人进行迅速的全面估价,特别是病人术后刚回到病房和撤出动脉导管鞘时尤其需密切监护心率 血压、呼吸、精神状态及神志变化。无症状的心率变慢,仅需对病人评价和观察,不一定治疗,明显的血压变化需积极纠正,识别：同时要除外低血糖、造影剂过敏反应、胃肠道出血、腹膜后血肿、心脏压塞、血栓栓塞等才能考虑为血管迷走反射。对精神状态的评估（如大汗、恶心、呕吐、懒言、懒动、面色苍白等）很关键，对评价生命体征变化的原因及在多大程度上相信病人对其症症状的叙述很重要,如果导管鞘未撤出,对精神状态的评估还有助于确定是否需要加强措施以预防病人不适当活动。,6 防范，识别和处理,6 迷走神经反射的处理,一旦病人发生迷走神经反射，护士要立即通知医生紧急处理。适量减轻按压力量，减轻疼痛对病人的刺激。,6 迷走神经反射的处理,病人如出现恶心、呕吐，立即让病人去枕平卧、头偏向一侧，防止呕吐物引起呛咳及窒息的发生，同时给予病人氧气吸入。持续心电监护，严密监测病人的心率、血压，面色，神志变化。同时积极安慰患者，消除其焦虑心理，消除导致迷走神经反射的其他诱因。,6 迷走神经反射的处理,药物治疗 立即建立静脉通道，并快速静脉滴注平衡盐、代血浆、低分子右旋糖酐等，以扩充血容量，维持有效循环血容量；若血压正常，以心率减慢为主，可给予阿托品0.51mg静脉注射；若血压减低（收缩压80mmHg），给予多巴胺520mg静脉注射，如不缓解内可重复给药，必要时血压如持续偏低，可静脉持续泵入多巴胺维持正常血压。,6 迷走神经反射的处理,阿托品的应用：一旦确诊为血管迷走反射，应立即吸氧并及早静脉给予阿托品，处理越及时症状缓解越快、症状越轻。阿托品可解除迷走神经对心脏的抑制，能迅速缓解症状，使患者恢复正常。,6 迷走神经反射的处理,迅速补充容量：急骤心率减慢、血压下降,应立即快速补液,并注意心功能,停用硝酸酯类针剂等扩血管药,以增加血容量。多巴胺的应用：若经应用阿托品及快速补液后,血压仍无明显回升,则可应用多巴胺 3 5 mg 缓慢静脉推注,必要时重复使用，使血压恢复正常。,6 迷走神经反射的处理,注意排除：,低血糖反应:主要表现为 心悸、出汗、胸闷、头昏等，急查血糖可明确诊断造影剂过敏反应:表现与低血糖反应相似，但多有皮疹、瘙痒等过敏表现。,对因防治及护理,血肿的预防及护理 心理护理,血肿的预防及护理,发生血管迷走神经反射的主要原因是疼痛，而引起疼痛的主要原因是穿刺部位发生渗血、出血，引起血肿。因而减少血肿发生是预防血管迷走神经反射的重要护理措施。,掌握穿刺过程因反复穿刺更易造成穿刺部位出血和渗血。对于反复穿刺的病人，因伤口闭和不牢，且由于股动脉的压力大，伤口局部在病人用力活动时，极易发生渗血和出血，血肿发展迅速。护士要了解手术时穿刺是否顺利，是一针还是反复穿刺，做到心中有数。更有利于局部伤口观察。,术后的护理介入术后病人需绝对平卧床上，加之使用造影剂需饮大量水促进排泄，病人排便次数频繁，使病人不适常伴有腰背酸痛，易发生随意的活动，导致病人局部伤口出血渗血、形成血肿。,因此在返回病房后，护士要向病人反复交待肢体制动的目的，取得病人的理解和配合，从而减少穿刺部位出血。同时护士要密切监测生命体征，每30分钟记录1次、看1次伤口，特别是在病人活动后、小便后更要及时察看伤口，做到伤口不出血或少出血。,加强生活护理 病人排便时护士要协助病人，一是有效的帮助病人，二是更可密切观察穿刺处，一旦有渗血、出血发生，立即采取措施，防止血肿扩大，影响预后。随着手术的确立，病人在术前、术中及术后均有不同的心理变化。,心理护理,术前认真做好宣教工作，向病人讲明手术操作过程及术前、术中、术后的注意事项，针对病人的疑问认真进行解答，可请术后病人进行切身说法；同时要了解病人对手术的期望、家庭的经济能力、家人的支持度等，根据病人的需要、存在的问题、认知水平和心理承受能力，有选择、有针对性地进行疏导和沟通，消除紧张、焦虑和恐惧。对于晕针和精神紧张病人，进入导管室前遵医嘱给予镇静剂。,术中病人进入导管室后，导管室的护士要热情接待病人，在手术准备过程中，护士不能只做手术准备，而对病人忽略不顾，要与病人交流和沟通，转移和分散病人的注意力，进而减轻和缓解病人的紧张、恐惧心理。嘱咐病人手术中有任何不适要说出，不能自行忍耐；术中密切观察各种监护指标，对心率和血压下降，护士要寻找原因，及时发现是否为血管迷走神经反射临床征象，及时处理。,特别对手术复杂的病人，巡回护士要准备好药品备用，加强巡视，掌握病人的情绪状态；对手术中出现的一些正常反应告知病人，让病人有预期接受的准备；对于手术引起的病情变化要准确掌握，提醒手术医生及时处理；告知病人手术的进程，对紧张、焦虑的病人，要劝慰、鼓励病人，配合手术顺利完成。,术后血管迷走神经反射常发生于术后拔出血管鞘及压迫止血时，因此术后的重点是加强拔除鞘管的护理。拔管前向病人讲明拔管时的事项，有不适要告知，不要耐受；操作者要技术熟练，拔出鞘管后，用左手的食指和中指压迫止血，切忌大面积压迫止血，压迫力度要适中，既要达到压迫止血的目的，又要不产生明显的疼痛。,拔管时要监测血压和心电图，护士要准备好阿托品、多巴胺针剂，做好抢救准备；拔管整个过程中要注意与患者的交谈,询问病人的不适程度,分散病人的注意力，以减轻疼痛。回病房后要密切监测血压和心电图变化,观察病人的面色，观察两侧足背动脉搏动情况，认真听取病人的主诉，做出正确判断，利于抢救及时进行，降低迷走神经反射的发生。,刺激减低迷走神经的方法,颈动脉窦按摩法：取仰卧位，按摩一侧颈动脉窦，先按摩右侧，再按摩左侧，每次5-10秒钟。切忌双侧同时按摩。对于老年人，特别合并颈动脉硬化、狭窄的病人，颈动脉窦按压法非常危险，有时可能导致患者“卒中”。VAlsAlvA动作：深吸气后屏息，再用力作呼气动作。,交替压迫眼球，但有青光眼者禁压刺激咽部诱发恶心尽量使头后仰或躯体前弯 用力吹膨胀困难的气球,Thank you for your attention!,韩战营 郑州大学第一附属医院心血管搂3楼 QQ 9942006欢迎随时联系,
