对比剂急性肾损害的进展.ppt

对比剂急性肾损害的进展,定义诊断标准发病机制危险因素预防,对比剂急性肾损害（CIAKI）的定义,CIAKI是指接受含碘对比剂后23天内出现无其他原因可解释的急性肾功能减退。经过不懈努力，在过去数十年间，CIAKI在普通人群的发生率由15%降至5%左右。但是，随着影像医学的发展及介入技术的广泛应用，对比剂的临床应用增加了800%。使其绝对发病数呈上升趋势。在高危人群，特别是具有多重危险因素的患者中发生率高达50。,院内获得性肾功能衰竭第三大原因1）肾灌注不足2）肾毒性药使用物3）CIAKI,PCI术后第三大难题 1）术后再狭窄2）支架内血栓形成3）CIAKI,CIAKI延长住院时间、增加住院及随访期并发症的发生率及死亡率。CIAKI是目前心血管、介入、肾内及影像等多学科医师共同关注的问题。,定义诊断标准发病机制危险因素预防,CIAKI诊断标准,与基线值相比，接触对比剂后72小时内血清肌酐相对值升高 25%或绝对值升高0.5 mg/dl(44.2mol/l)（ESUR 2003）。,基线SCr值,CIAKI新的诊断标准,ESUR SCr升高 相对值 25%绝对值0.5 mg/dl,+,SCr绝对值超过正常上线,ESUR 2003标准诊断,新标准诊断,基线SCr值,CIAKI的新标记物,血清胱抑素C（Serum Cystatin C）是血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂.分子量小,在肾小球自由滤出.与SCr相比是反应GFR更好的指标中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（Neutrophil gelatinase-associated lipocalin NGAL）分子量小,不被降解.是早期诊断CIAKI的敏感指标。尿肝型脂肪酸结合蛋白(liver type fatty acid binding protein L-FABP)由人类近曲小管分泌。是一过性肾小管损害的标志物。,CyC的高峰值出现在介入术后第1天，于第2、3天迅速下降。因此，CyC 可以作为早期确定肾损害的指标，可指导临床医生早期关注那些具有发生CIAKI风险的患者。CyC较基线增加 10%是除外 CIAKI较为可靠的指标（阴性预测值100%）。这使临床医生能早期排除大部分没有CIAKI风险的患者，避免不必要的延长住院时间，减少不必要的费用支出。,定义诊断标准发病机制危险因素预防,CIAKI发生机制,肾小管上皮细胞空泡样变。细胞碎裂坏死，堵塞肾小管腔。肾小管管腔扩张变性。,对比剂直接肾毒性作用,CIAKI发生机制,细胞凋亡,CIAKI发生机制,缺血再灌注氧化应激氧自由基损伤,定义诊断标准发病机制危险因素预防,CIAKI危险因素,CKDDM贫血年龄70岁动脉内注射对比剂IABP（危险标志）,短时间(72小时)重复使用CM大剂量使用CMCM类型肾毒性药物血容量减少血液动力学不稳定（围手术期低血压）,危险因素对CIAKI的作用可以叠加！,定义诊断标准发病机制危险因素预防,针对CIAKI,目前并无有效的治疗方法。因此,预防CIAKI就显得尤为重要。,CIAKI的全程有效管理,筛查危险患者 最小化危险因素 长期随访,预防措施筛查危险患者,住院门诊急诊,住院患者筛查,住院择期检查和/或治疗的患者，常规抽取血标本测SCr。推荐使用eGFR 或CrCl作为筛查危险人群的指标。,eGFR 及CrCl的计算公式,根据SCr，采用肾脏疾病膳食调整公式（Modification of Diet in Renal Disease MDRD)计算eGFR eGFR(ml/min/1.73 m2)=186.3SCr(mg/dl)-1.154 年龄-0.203(0.742女性)(1.21黑人)适合中国人的改良公式：eGFR(ml/min/1.73 m2)=175SCr(mg/dl)-1.154 年龄-0.203(0.79女性)Cockcroft-Gault公式计算CrCl CrCl(ml/min)=（140-年龄）体重（kg)/72SCr（mg/dl）,危险人群确定,eGFR60mL/min/1.73 m2，约等于 SCr 1.0 mg/dl（女）和1.3mg/dl（男），考虑是CIAKI的高危人群。,120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0 肾功能 eGFR mL/min/1.73 m2,增加CIAKI、透析和死亡的风险,McCullough PA et al.Rev Cardiovasc Med 2003,2011年12月欧洲泌尿生殖影像协会对比剂安全委员会更新对比剂肾病指南,静脉内注射含碘对比剂诱发CIAKI的风险低于动脉内注射。eGFR 45 mL/(min1.73 m2)是静脉内注射对比剂诱发CIAKI的阈值。,门诊患者的筛查,门诊检查的患者推荐使用简短调查问卷。问卷调查阳性者应抽取血标本行肾功能分析。,Eurpean Society of Urogenital Radiology.Guidilines on Contrast Media.Version 6.0.February 2007,急诊PCI术,急诊PCI时尽快实施手术，但术前应留取基线血标本，便于评估基线肾功能。,预防措施,筛查危险患者 最小化危险因素 长期随访,预防措施-最小化危险因素,1、CM剂量及剂型2、干预措施3、停用肾毒性药物,1、CM剂量,CM没有最小安全剂量！对于慢性肾功能不全和糖尿病而言，少于30ml的CM，也有26%患者可能出现CIAKI。,CM剂量/CrCl，比值高于3.7，CIAKI的风险增加。这一比值可用于前瞻性地估算CM的用量。(Laskey WK et al.Am Coll Cardiol.2007)eGFR 为60mL/min/1.73 m2的患者CM用量不应超过100ml。（2009对比剂肾病中国专家共识）尽量少用，总量350ml 或4ml/kg。（中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012）,2、CM剂型 CM的演变,高渗对比剂,低渗对比剂,等渗对比剂,一致的共识是，离子型HOCM(1500 mOsm/kg)较LOCM及IOCM更易引发CIAKI。目前已不作血管内使用。争论的焦点是，LOCM(600-800 mOsm/kg)与IOCM(290 mOsm/kg)谁更易诱发CIAKI？,。CIAKI的发生率在 IOCM及碘帕醇、碘普罗胺低于碘海醇及碘克酸。在动脉途径给药时，IOCM在降低CIAKI，优于LOCM；而静脉给药无差别。,最新CM使用指南荟萃,预防措施-最小化危险因素,1、CM剂量及剂型2、干预措施3、停用有肾毒性的药物,水化,迄今唯一证实能有效预防CIAKI的方案接受CM前3 12 h，后612 h，最好维持24h静脉内持续补液扩容比口服补液更有效等张的生理盐水或碳酸氢钠液优于半张的液体观察指标，尿量150 ml/h。,P=0.09,尹力 中国介入心脏病学杂志2009年4月第17卷第2期,CIAKI发生率,N-乙酰半光氨酸（NAC）,NAC对CIAKI的预防作用于2000年被Tepel首先报道（N Engl J Med.2000;343:180-184）大量的研究及荟萃分析结果相继公布，未能得出一致结论。争论的焦点：1）NAC能否降低CIAKI的发生率。2）NAC降低SCr继发于其减少骨骼肌 Cr的释放，而非保护肾功能的结 果。,ACT试验：46个中心参与，迄今为止最大规模的关于NAC防治CIAKI的多中心、随机、安慰剂对照研究。2008年9月-2010年7月共入选2308具有CIAKI高危因素并行介入手术的患者。,ACT Investigators Circulation.2011;124:1250-1259,普罗布考,普罗布考具有降脂及抗氧化作用，能有效抑制人类动脉粥样硬化，预防冠状动脉介入术后的再狭窄。,Creatinine concentrations at baseline and after the procedure in patients from 2 groups,The overall incidence of Scr-based CIAKI was 13.2%，21.3%in the control group and 4.2%in the probucol group(P=0.001)。,襻利尿剂,曾经认为襻利尿剂有强大的利尿及促进CM排泄作用，因此被用于围手术期预防CIAKI发生。此举反而加重肾脏损害，促进CIAKI发生。究其原因是使有效血容量减少。近日有学者提出，在充分水化扩容的前提下应用襻利尿剂，有利于促进CM的排泄，减少CM在肾脏停留的时间。此举，特别适用于粘滞度高的CM。,预防措施-最小化危险因素,1、CM剂量及剂型2、干预措施3、停用有肾毒性的药物,3、停用有肾毒性的药物,非甾体类抗炎药氨基糖甙类钙调神经磷酸酶抑制剂二甲双胍,二甲双胍,既往指南要求常规停用。2011年欧洲泌尿生殖影像协会对比剂安全委员会指南更新：肾小球滤过率60 mL/(min1.73 m2)的病人接受对比剂时可继续服用二甲双胍。2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南：已知有肾功能损害的患者术前停用二甲双胍。,预防措施,筛查危险患者 最小化危险因素 长期随访,预防措施-长期随访,对已证实的CIAKI患者必须长期随访，适当干预。,总结,随着影像医学的发展及介入技术的广泛应用，对比剂的临床应用不断增加。使CIAKI绝对发病数呈上升趋势目前诊断标准强调：SCr升高 相对值 25%绝对值0.5 mg/dl；同时具备 SCr绝对值超过正常上线。CIAKI发病机制包括CM直接毒性作用、缺血再灌注损伤、氧化应激、细胞凋亡等。危险因素众多，主要CDK DM等。预防是关键。重视CIAKI的全程有效管理(查危险患者、最小化危险因素、长期随访)。,谢谢！,谢谢！,