妇科恶性肿瘤化疗.ppt
妇科恶性肿瘤化疗,蒋玲梅,化疗与手术和放疗一起被视为妇科恶性肿瘤三大主要治疗手段。在妇科恶性肿瘤的治疗中，处理好化疗与手术和放疗的关系、合理规范使用化疗、避免对患者的治疗不足或过度、充分发挥化疗的作用，减少化疗毒副反应，预防和解决化疗的耐药是关键。,一.化疗的基本原则,化疗是针对妇科恶性肿瘤的治疗手段，除非特殊类别的肿瘤（如妊娠滋养细胞肿瘤）必须在组织病理学确诊为恶性的前提下才能够施行化疗。,二、化疗的种类和作用,1.根治性化疗：用于对化疗高度敏感的妇科恶性肿瘤，如妊娠滋养细胞肿瘤和卵巢恶性生殖细胞肿瘤，通过化疗可以根治或治愈。2.辅助化疗：大多用于术后，用于消灭残留的微小肿瘤或亚临床肿瘤，达到缓解，延缓复发、提高生存。如卵巢上皮性癌肿瘤细胞减灭术后的化疗。,3.新辅助化疗：手术或放疗前缩小肿瘤体积，为后续治疗创造条件。如卵巢上皮性癌在肿瘤细胞减灭术前为减少瘤负荷、控制腹水、改善全身状况和提高手术切净程度的化疗。,4.巩固性化疗：肿瘤达到临床或病理完全缓解后的补充化疗，目的是强化疗效，预防复发。5.姑息性化疗：用于复发肿瘤的治疗，目的是控制肿瘤生长，改善生活质量、延长生存。,三、化疗的途径,1.静脉全身化疗：最经典最常用的化疗途径。2.动脉介入化疗：适用于局部脏器有大块瘤灶且血运丰富的情况。3.腹腔化疗：用于治疗卵巢上皮性癌的腹水、横隔转移瘤和盆腹腔弥漫转移病灶。4.口服：用于早期肿瘤患者术后的辅助治疗或晚期复发患者的姑息治疗。,四、化疗的适应证和禁忌证,适应证1.对化疗敏感、通过化疗可期望治愈的妇科恶性肿瘤，如恶性妊娠滋养细胞肿瘤。2.有化疗指征、需采用包括化疗在内的综合治疗，以提高治疗效果，预防减缓复发的妇科恶性肿瘤患者。,3.已无手术和放疗指征的晚期肿瘤患者，或术后、放疗后复发转移患者（姑息治疗改善生活质量或延长生存）。,禁忌证：1.骨髓贮备不足。2.中、重度肝、肾功能异常者。3.心功能障碍者。4.一般状况衰竭者。5.有严重感染者。6.精神病患者不能合作者。7.过敏体质应慎用，对所有抗癌药过敏者忌用。8.妊娠合并肿瘤需视孕周、肿瘤性质和所需化疗药物等情况而定。,五、化疗方案的选择和实施,1.化疗方案的选择:原则上以疗效肯定而毒副作用轻者为首选，选用FLGO或美国NCCN肿瘤诊疗规范推荐的化疗方案，无规范治疗方案者鼓励参加药物临床试验。,2.联合用药原则：所用药物需单独应用时确有效果，或已经验证联合有效。选用的药物抗癌机制/作用靶点应有不同。每种药物的毒副作用不完全相同，避免毒性叠加。,3.化疗方案实施的规范化 剂量：规范推荐的用药剂量多根据前瞻性随机临床试验（RCT）等大量实践而制定，根据患者体表面积计算，每疗程开始前应根据患者体重变化重新计算剂量。,化疗间隔：根据不同肿瘤生物学特性和药物反应而定，不能随意缩短或延长。药物浓度和配伍：严格按照药物说明书进行，保证药物稳定性，减少毒副反应。按照正确的给药顺序、速度和时间进行化疗。根据细胞周期、药物作用 机制，毒副反应决定输注顺序 和速度，以增加化疗药物疗效，减少耐药。,六、化疗效果评价和毒副反应监测,1.化疗前 核对诊断 患者一般状况评估 详细病史记录和体格及专科检查 必要的血清肿瘤标志物水平检测 影像学检查评估肿瘤部位、大小 全身脏器功能评估,2.化疗中 合理使用止吐、预防过敏等辅助药物 铂类药物充分水化 生命体征监测，警惕过敏反应 化疗静脉通道的建立，多疗程化疗建议埋管经外周深静脉导管 防止药物渗漏，一旦发生尽早处理,3.化疗间期 监测血常规、肝肾功能、电解质，异常时对症处理 询问并记录化疗副反应 因严重不良反应不能恢复导致下一疗程延期者，需下调化疗药物剂量 每疗程前核对所有检查及肿瘤标记物 每2至3个疗程全面评估化疗疗效、药物毒副反应程度，决定后续治疗方案或决定何时终止治疗,七.常见化疗的毒副反应及防治,1.骨髓抑制：多数以抑制白细胞为主，伴血小板相应下降，也常有贫血。当白细胞下降过早或过低时，用粒细胞集落刺激因子，用量为2-7g/(kg.d),皮下注射。与化疗药物的应用间隔24-48小时为宜，持续3-14天，或至WBC总数达10109/L时停药。红细胞生成素用于化疗相关的贫血有效，用法为150IU/(kg.d),皮下注射，每周2-3次。白介素40 g/(kg.d),治疗化疗所致血小板减少有一定效果，但起效慢，当血小板减少严重或有出血倾向时，需及时输注血小板。,2.消化道反应 食欲缺乏、恶心和呕吐：为常见副反应，不同药物引起的反应机制不尽相同，恶心和呕吐程度不同。轻者于化疗前半小时5-羟色胺受体拮抗剂3mg/d静脉推注，重者需每日3次，加用地塞米松或镇静剂，适当补液或静脉高营养。,口腔及胃肠道粘膜反应：MTX、KSM发生口腔溃疡较常见，5-FU次之。严重者如大剂量5-FU等可引起严重腹泻，甚至发生粘膜剥脱性肠炎，危及生命。,防治：口腔溃疡时，保持口腔清洁，生理盐水冲洗口腔，再以0.05%过氧化氢溶液漱口后，用青黛散、口腔溃疡散涂患处。化疗中出现腹泻每日超过4-5次，应停止化疗，口服乳酶生，每日3次，每次，补液、进低纤维素、高蛋白食物，如症状未控或继续发展，则需注意伪膜性肠炎的可能，应及早诊断和处理。,肝脏损害：一般发生于化疗后7-14天，表现为一过性ALT升高为主，停药或给予保肝治疗后多能恢复。既往有肝病史者应避免选用肝毒性药物，肝功能异常或血清胆红素85.50mol/L不可进行化疗，停化疗后ALT升高者，应用护肝药物，积极保肝排毒治疗。,3.泌尿系损害：导致肾功能损害的常用抗癌药有DDP、MTX、CTX、IFO等，尤以大剂量DDP和MTX为甚，发生于用药24小时后3-7天最明显。IFO可能引起出血性膀胱炎。,防治：水化：化疗前一天开始至化疗后2-3天，每日输液2000-3500ml，保证24小时尿量2500ml，不足者增加补液量并用利尿剂。碱化：用大剂量MTX者，既要水化还要碱化，保持尿pH 6.5,测尿pH2-3次/日。解救：为防止MTX的肾毒性予四氢叶酸解救，用量为MTX剂量的10%-15%，肌注，为预防IFO导致的膀胱出血，应用IFO的同时及IFO后4小时、8小时、12小时静脉给美司钠，剂量为IFO的10%-30%。,4.心脏毒性：常用化疗药物为蒽环类如阿霉素（ADM）、表阿霉素等，与累积剂量有关。ADM总量达400mg/时心肌病变发生率为3.5%，550 mg/时为11%。,防治：关键在于预防，对于心脏病史等高危因素的患者，密切监测心脏功能，控制化疗药剂量（如ADM单药化疗终身累积剂量应550mg/，联合用药应400mg/，表阿霉素终身累积剂量为900-1000mg/）.必要时对症处理。,5.肺毒性：化疗药物引起的肺损伤临床分为三类：肺炎/肺纤维化，急性过敏反应，非心源性肺水肿。常见与剂量效应有关的药物有博来霉素、苯丁酸氮芥等，博 来霉素的累积量450-500mg时易发生肺毒性。,防治：在化疗期间，密切监测症状体征、肺功能检查和胸部影像，以期早期发现肺损害并及时停药。国内推荐博来霉素的终身累积剂量为240mg/或总量360mg，糖皮质激素虽可减轻或消除肺毒性症状，但不宜剂量过大时间过长。,6.神经毒性：分为周围性和中枢性，引起神经毒性的常用化疗药物有顺铂、奥沙利铂、紫衫醇和长春碱类，多表现为外周神经损伤，而异环磷酰胺的神经毒性主要表现为可逆性脑病变，发生率约5-20%。,防治：目前尚无预防或逆转的手段，关键在于密切观察，以便在神经功能障碍出现之前及时调整治疗方案或药物剂量以减轻神经毒性。,7.皮肤毒性：分为局部性和全身性，前者系药物外渗/外漏之故，化疗药有蒽环类、IFO及长春碱类。全身性包括脱发、皮疹、皮炎、瘙痒，皮疹常见于MTX，严重者可出现剥脱性皮炎。,防治：提高静脉穿刺技术，加强巡视，密切观察，及时处理。局部用药：烷化剂、抗生素类药物漏出用10%硫代硫酸钠4ml+双蒸溜水6ml渗、漏处局部注射；蒽环类还可用二甲砜涂患处，每6小时一次，长春碱类用透明质酸酶300-1500U+NS10-20ml局部注射，或NS+地塞米松+2%普鲁卡因局部注射。,8.过敏性反应：紫衫醇最常见，很小剂量可引起超过敏反应，BLM可能引起高热、休克甚至死亡，VP16快速推注可引起喉头水肿、虚脱等过敏反应。,防治：用紫衫醇前先给予脱敏药物，可口服或静脉给予地塞米松，化疗前30分钟静注苯海拉明25-50mg，西咪替丁300mg,心电监护并做好出现急性过敏反应的抢救准备。避免使用BLM后出现发热可给予解热镇痛药。避免VP16静推引起反应，可加入生理盐水300ml静滴1小时以上。,
