城镇职工医疗保险政策学习.ppt
城镇职工医疗保险学习,1,目 录,现行的城镇职工医疗保险政策基本医疗保险个人帐户划入标准及使用 统筹基金的使用及支付标准 办理医疗保险相关业务的操作规程转诊转院有关规定 关于特殊检查治疗的规定,现行的城镇职工医疗保险政策,XX市现行的城镇职工医疗保险政策分六个层次：城镇职工基本医疗保险，大病统筹保险、困难企业职工医疗保险、置换身份人员医疗保险，灵活就业人员医疗保险，离休建老人员医疗费用单独统筹。各层次的区别如下：,基本医疗保险个人帐户划入标准及使用,个人帐户划入标准 根据本人年龄和上年度工资总额及退休人员费总额按以下比例划入：,个人帐户的使用,个人账户主要用于支付门诊医疗费用、定点药店购药费用和冲抵本人住院起付标准及个人比例负担的住院费用，超支自理，结余滚存使用和继承。,统筹基金的使用及支付标准,统筹基金的使用 基本医疗保险划入个人帐户后剩余缴费部分、困难企业和个人参保医疗保险缴费、大病统筹缴费均划入统筹基金。主要用于支付参保人员住院的医疗费用、特殊慢性病个人帐户不足支付时的门诊费用、个人负担过重补助费用、转外治疗病人住院前7日个人帐户不足支付的门诊费用。,住院支付标准,特殊慢性病病种范围及支付标准,个人负担过重二次补偿机制补助标准,办理医疗保险相关业务的操作规程,参加医疗保险需携带的证件1、以单位为整体参加医疗保险，需携带单位营业执照，企业机构代码证和法人资格证书的原件及复印件，须满6人以上才能立户参保。,2、企业置换身份人员接续医疗保险，需携带置换身份协议书原件及复印件、本人身份证、医疗病历本或医疗保险卡。3、城镇灵活就业人员参加医疗保险，需携带本人身份证，壹张近期免冠照片和户口本，原已参保人员需带医疗病历本或医疗保险卡。,有关表格填写的主要内容 单位名称、法人代表与经办人姓名、联系电话、通信地址、邮编、单位收付款帐号、参保人员身份证号码、养老保险号、出生年月、参加工作时间、参保时间，个人缴费基数，等各项明细。,人员变动 1、调进、调出、新增参保人员，由单位填报XX市企业职工医疗保险人员变动情况表和XX市参加基本医疗保险人员登记表，携带变动，参加工作介绍信和劳动合同，从参加工作及签订劳动合同的次月补缴医疗保险费至参保的当月。对调进、调出人员，单位欠缴医疗保险费的，必须缴清所有欠费后，办理变动手续。,2、在职转退休，由单位填报九江市企业职工医疗保险人员变动情况表携带退休审批表和养老待遇审批表，医疗科核定其缴费年限，达不到缴费年限规定的，一次性补缴后办理退休手续。3、参保人员死亡，转移终止的，由单位填写九江市企业职工医疗保险人员变动情况表，医保科办理终止手续，从次月起核减收缴计划数。终止人员个人账户有结余的，可继承或一次性返还。,关于参保缴费时间及补缴的规定,1、以单位为整体参加医疗保险的，按月从银行托收医疗保险费；困难企业参保的，按年一次性收缴医疗保险费；个人参保和接续医疗保险的，按缴费年度一次性收缴医疗保险费，先在医疗保险窗口打印出本年度应缴费单据，在银行缴款后送财会科盖章录入。,2、缴费年度为当年的元月1日至12月31日，每年元月1日调整缴费基数，置换身份人员或灵活就业人员首次续保时间为在原单位停保后的6个内，以后每年缴费时间为当年元月1日至6月30日，如未在规定时间内缴费视为中断缴费，漏保人员、停保人员及从其他统筹系统转入参保人员须在6个月内办理相关参保及续保手续，否则视为中断缴费，中断缴费人员再来接续缴费时要执行半年等待期，即参保或续保后六个月内不能享受医保待遇。,3、漏保、停保、中断人员，须补缴停保期间的费用后方可办理参保及续保手续，中断缴费人员以单位参保的按当期缴费基数的3%补缴，以个人身份参保的按当期执行的上年度社平工资的3%补缴，所补缴费用只用于计算缴费年限。,4、关于缴费年限的规定及补缴标准。参保人员达到法定退休年龄时，缴费年限必须符合相关规定，否则要一次性补足方可办理退休手续，以个人身份参保的补足缴费年限后基本医疗不再缴费。具体规定如下：,医疗费用申报程序,特殊慢性病申办程序,异地安置申办程序,转诊转院有关规定,病人是否需转诊转院，由医院根据病情和本院医疗技术水平和医疗设备条件决定，未经定点医疗机构批准且未办理相关转诊手续在外地发生的医疗费用由本人自理，医疗保险不予支付。转外地诊疗，职工个人自付费用适当增加：转本省省级医院个人先自付10%；转北京、上海、南京、武汉、广州个人先自付15%，不得转其他地区。困难企业参保人员转省外以上五个城市个人先自付。,关于特殊检查治疗的规定,个人先自付10%的项目 1、单次检查费100-1500元；2、单次治疗费100-3000元；3、血透、腹透、输血、体外震波碎石、高压氧仓治疗、射频治疗。个人先自付15%的项目：乙类药品 个人先自付20%的项目 1、单次检查费1500元以上；2、单次治疗费3000元以上；,3、肿瘤热疗、免疫治疗、介入治疗、快中子治疗、手术特殊材料费、收费在300元以上手术室特殊设备、化疗泵。个人先自付20%的单次住院医疗费用 组织器官移植、安装人工器官和体内置放材料、心脏搭桥术、心导管球囊扩大术、心脏激光打孔术、心脏消融术、超声乳化术、心脏起博器、心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等。,
