垂体瘤围手术期处置.ppt
垂体瘤临床诊治,南通大学附属医院严耀华,垂体腺瘤,垂体瘤诊断和分类特殊垂体瘤的处理 围手术期处理垂体瘤手术并发症,垂体功能,垂体前叶PRL：乳腺G H：肝脏 IGF-1TSH：甲状腺ACTH：肾上腺 L H：卵巢，睾丸垂体后叶ADH：肾脏、垂体（ACTH）、血管Oxytocin：子宫，乳房,垂体腺瘤分类,根据激素分泌类型 功能性腺瘤：（PRL、GH、TSH、ACTH、促性 腺激素腺瘤、混合性腺瘤）无功能性腺瘤根据肿瘤大小 微腺瘤 1cm 大腺瘤 3cm4cm 巨大腺瘤,垂体瘤分类,结合影像学分类、术中所见和病理侵袭性垂体腺瘤非侵袭性垂体腺瘤不典型垂体腺瘤：Ki-673%P53 染色广泛阳性 细胞核异型性,诊断,临床表现：头痛、眼症、下丘脑症状、内分泌症状影像学检查：鞍区腺瘤，部分Cushing可阴性或异位内分泌学检查PRL：150ug/L 影响因素：药物（氯丙嗪）、甲减 肾衰、下丘脑；单纯高泌乳素血症G H:葡萄糖生长激素抑制试验、IGF-1、GH测定TSH：TSH T3 T4 FT3 FT4,Cushing病的内分泌检查,Cort:昼夜节律消失ACTH:正常或轻度升高24 h 尿游离皮质醇(UFC):升高17-羟类固醇地塞米松过夜试验、夜间血Cort、唾液Cort岩下窦静脉取血测定 ACTH 水平:异位 ACTH 综合征小剂量地塞米松抑制实验(不能抑制)大剂量地塞米松抑制实验(+),垂体瘤治疗原则,治疗原则1，减轻或消除肿瘤占位的影响2，纠正内分泌紊乱3，尽可能保留垂体功能4，纠正垂体功能低下5，预防肿瘤对临近结构的损伤,PRL腺瘤治疗：化疗首选,目前国内可获得药物 溴隐亭：合适剂量，长期服用 停药？PRL正常，肿瘤基本消失，时间2/5年 卡麦角林：D2受体，耐溴隐亭 50%-70%有效，1-2次/周药物治疗随访：PRL、临床、药物不良反应 剂量稳定后监测PRL频率：1-2次/Y 影像学：频率、时机,溴隐亭与怀孕,建议减少药物暴露孕期PRL超过治疗前水平，密切监测孕期监测如临床有肿瘤扩大表现，加用溴隐亭出现压迫症状且加用溴隐亭一周，无减轻者，手术治疗大腺瘤患者需肿瘤缩小后方能怀孕个体化决定,GH 腺瘤药物,目前首选治疗：手术奥曲肽：短效，费用昂贵兰瑞肽：中长效，外购培维索孟：Pegvisomant，快速降低IGF-1 不能缩小体积溴隐亭,ACTH腺瘤,多学科合作手术首选：垂体瘤、垂体切除药物：赛庚啶,儿童垂体瘤,好发于青春期假性垂体瘤：发育迟缓 甲状腺功能低下表现 垂体占位 影像学：肿瘤增强延迟完善的内分泌、影像学检查至关重要,术前准备,术前蝶鞍区CT，MR平扫增强，眼科检查，垂体激素7项+甲状腺+雌孕激素+睾酮测定，基础术前检查（肝肾功能等）功能性垂体腺瘤：术前药物抑制？视肿瘤大小术前正确估计垂体的内分泌储备功能GH腺瘤术前：喉部检查，麻醉科会诊，纠正糖代谢紊乱,术前准备,除Cushing病外，围手术期Cort补充，术前口服术前鼻腔准备：双侧术前存在甲状腺功能低下者，补充其他,围手术期激素,术前口服（三天内）手术当日：术中氢化考的松100mg st 手术当日总量200-300mg术后：100mg Bidx2d逐步过渡到口服，通常3周左右停药视皮质醇测定水平调整方案,内镜经鼻并发症（我科早期经历）,一般资料2012-1至2014-3，214例中152例接受了内镜经鼻蝶手术治疗男:女=70:82，平均53.2 岁，病程2天-11年Knosp分级：0级24例，级64例，级57例，级5例，4例,疗效,术中全切除120例（78.9%），次全21例，大部切除术11例，围手术期无死亡病例术后三天内行MR检查，全切除114例（75%）术前PRL增高78例，术后一周显示56例（71.%）恢复正常GH增高29例，术后一周恢复正常21例TSH术前增高10例，术后一周恢复正常7例术前FT4水平偏低者30例，术后24例恢复正常。,并发症：脑脊液漏,术中鞍膈破裂CSF漏：21例（13.8%）处理：脂肪和肌肉 结果：术中脑脊液漏消失术后脑脊液鼻漏5例（3.3%）2例：术中CSF漏，修补确切？脑搏动，鞍内压力不均 3例：术中鞍膈完整；1例术后：喷嚏后即刻 2例 无明显诱因：菲薄鞍膈？填塞不匀？处理：腰大池引流、手术修补（1例）结果：腰大池引流4例，3例顺利，一例两次引流，并 发颅内感染,术中动脉损伤,术中出血：术中动脉性大出血一例（大于3000ml）发生于导航引导下内镜手术过程中 DSA：显示左侧颈内动脉分支血管损伤 处理：行了左侧颈内动脉栓塞治疗 结果：对侧肢体不全瘫,术中静脉性出血,术中海绵窦出血 大出血（超过300ml）6例，处理：海绵等止血材料压迫 结果：止血皆满意 2例未能进一步切除肿瘤,术后出血,颅内血肿术后瘤腔渗血：2例 1例大部切除，鞍膈破裂，术后12h意识不清，失明，CT显示瘤腔、额叶血症 1例全切，鞍膈破裂，术后6h意识下降，CT左颞血肿处理：急诊手术 结果：Case1：视力下降，3月后脑脊液鼻漏，再修补 Case2：术后二次血肿再手术，意识不清，偏瘫,术后鼻腔出血,术后鼻腔出血：2例 Case1：术后当晚鼻腔大出血，休克 处理：输血，再次手术止血 Case2：术后11天，鼻腔大出血 处理：鼻腔填塞并输血结果：良好,术后感染病例,颅内感染3例 Case1：术后CSF漏，腰大池引流，并发颅内感染 处理：二次引流+万古霉素 结果：治愈 Case2、3：无CSF漏，发热，腰穿细胞数明显高 处理：腰穿+万古霉素 结果：治愈败血症1例：血培养肺炎克雷伯杆菌，抗炎治疗治愈泌尿系感染1例：口服抗生素治疗，治愈,尿崩及电解质紊乱,尿崩：尿崩需药物治疗者19例（卡马+双克；加压素）尿崩可能原因：牵拉 损伤垂体柄和下丘脑（术中鞍膈面需要反复吸、刮的患者术后尿崩的发生率较高）尿崩特点：多发生于术后2-4天，通常口服药物3-4天缓解，2例患 者术后尿崩持续时间过一月，也获得缓解 注意点：尿崩一旦发生，及时减少静脉补液，鼓励口服补充，配 合适当药物治疗，多可以顺利控制电解质紊乱：11例，高钠血症1例，余为中度低钠血 除了严重下丘脑损伤外，电解质紊乱多数伴随尿崩发生 判断：ADH缺乏 or 脑耗盐 困难：试验性治疗，先行补充,术后垂体功能情况,术前甲状腺功能低下患者，术后大多数有不同程度缓解（术后甲状腺素补充？）术后皮质醇不足围手术期常规激素补充治疗，4例患者停药半月后出现乏力等垂体功能低下表现，其中2例患者需要长期口服药物治疗达6月之久，停药后症状基本消失，不过皮质醇浓度仍然偏低，一例患者需要间断性口服纠正低钠血症,
