周围疾病修改版.ppt

1,重庆医科大学北碚附属医院外科学教研室课件,2,周围血管疾病,外科学,王 佾医学硕士、主任医师重庆市第九人民医院外科学教研室,3,目的要求,掌握下肢静脉曲张的临床表现、瓣膜功能检查方法和治疗原则。熟悉血栓闭塞性脉管炎的临床表现、诊断和防治原则。,4,讲授内容 1.下肢静脉的解剖、生理、瓣膜功能检查方法及其意义。2.单纯性下肢静脉曲张和原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的病因、检查方法、鉴别诊断和治疗原则。3.血栓闭塞性静脉炎的病因、病理、临床表现、检查方法、诊断和防治原则。教学重点难点 下肢静脉曲张的临床表现、瓣膜功能检查方法和治疗原则。,5,概述,静脉疾病下肢静脉逆流性疾病，如下肢慢性静脉功能不全，包括原发性下肢静脉曲张和原发性下肢深静脉瓣膜功能不全；下肢静脉回流障碍性疾病，如下肢深静脉血栓形成。,6,急性缺血 急性动脉栓塞慢性缺血血栓闭塞性脉管炎动脉硬化性闭塞症 多发性大动脉炎,概述,动脉性疾病,7,下肢静脉解剖,浅静脉：大隐、小隐静脉深静脉：胫前、胫后、腓；腘、股浅、股深、股总、髂外、髂总静脉交通静脉：内踝、外踝、大腿 小腿肌肉静脉：腓肠肌、比目鱼肌,8,大隐静脉 上段常见3-5个分支（旋髂浅静脉V、腹壁浅V、阴部外V及股内、外侧V）。,小隐静脉来自足外侧，沿外踝后侧上行。,下肢浅静脉,9,下肢深静脉,10,交通静脉,交通支：大、小隐静脉有两个主要交通支，位于小隐静脉中、上段。穿通支：特别是股中部的穿通支较粗，常有严重瓣膜关闭不全，在下肢静脉曲张的发病中也起重要作用。,11,瓣膜,有恒定瓣膜的位置有：大隐静脉汇入股总静脉处 小隐静脉汇入腘静脉处 交通静脉内 瓣膜的作用：保证静脉血的单向向心流动，即保证血由浅静脉进入深静脉,由远侧静脉流向近心端静脉,12,下肢静脉血流动力学,下肢静脉血的回流依靠：肌肉泵产生的挤压作用心脏搏动所产生的舒缩力量呼吸时胸腔产生的负压静脉瓣膜保证血液的单向向心流动,13,一、原发性下肢静脉曲张primary lower extremity varicose veins,定义：系指单纯涉及隐静脉，浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动的人。,14,原发性下肢静脉曲张,病因1.静脉壁软弱：遗传因素2.静脉瓣膜缺陷：遗传因素3.浅静脉内压力升高：长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等。,15,原发性下肢静脉曲张,临床表现:大隐静脉多见，左下肢多见1.下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲；2.病程进展：交通静脉瓣膜破坏后，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化：皮肤色素沉着、溃疡形成。,16,原发性下肢静脉曲张,下肢浅静脉曲张,静脉曲张致溃疡,17,原发性下肢静脉曲张,传统检查1.大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）2.深静脉通畅试验（Perthes试验）3.交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）,18,原发性下肢静脉曲张,其他检查1.超声多普勒检查：2.下肢静脉压测定：3.静脉造影检查：,19,诊断 临床表现 影像学检查：静脉造影 彩超,交通静脉逆流,原发性下肢静脉曲张,20,原发性下肢静脉曲张,原发性下肢静脉曲张的诊断，必须排除下列几种疾病才能确立：1.下肢深静脉瓣膜功能不全2.下肢深静脉血栓形成后综合征3.动静脉瘘,21,原发性下肢静脉曲张,治疗（一）非手术治疗：仅能改善症状弹力袜弹力绷带避免久站、久坐，间歇抬高患肢适用于：1.病变局限，症状轻微又不愿手术者；2.妊娠期发病，鉴于分娩后症状有可能消失；3.症状虽明显，手术耐受力极差者。,22,原发性下肢静脉曲张,治疗（二）硬化剂注射和压迫疗法：适用于：少量、局限的病变，或作为手术的辅助疗法，处理残留的曲张静脉(如鱼肝油酸钠（或磷霉素钠）加50葡萄糖注射液联合局部注射)。应该避免硬化剂渗漏造成组织炎症、坏死或进入深静脉并发血栓形成。,23,原发性下肢静脉曲张,治疗（三）手术治疗：根本的治疗方法手术方式包括：大隐或小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术。已确定交通静脉功能不全的，可选择筋膜外、筋膜下或者借助内镜作交通静脉结扎术。,24,下肢静脉曲张大隐静脉高位结扎剥脱术,25,大隐静脉上段属支的类型,26,27,静脉性溃疡，术后愈合,术前,术后半年,28,下肢曲张浅静脉激光腔内治疗（EVLT）,29,30,内镜筋膜下交通静脉结扎术（SEPS）,31,32,33,34,35,36,原发性下肢静脉曲张,并发症1.血栓性浅表静脉炎2.溃疡形成3.曲张静脉破裂出血,37,二、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全primary lower extremity deep vein valve insufficiency,定义：系指深静脉瓣膜不能紧密关闭，引起血液逆流，但无先天性或继发性原因，有别于深静脉血栓形成后瓣膜功能不全及原发性下肢静脉曲张。,38,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,病因1.瓣膜结构薄弱；2.持久的超负荷回心血量，导致静脉管腔扩大，造成静脉血经瓣间的裂隙向远侧逆流；3.深静脉瓣膜发育异常；4.小腿肌关节泵软弱静脉血液积聚，导致静脉高压和瓣膜关闭不全。,39,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,临床表现:轻度：浅静脉扩张，踝部轻度浮 肿中度：浅静脉曲张，下肢沉重，色素轻度沉着重度：浅静脉明显曲张，小腿浮 肿胀痛广泛色素，溃疡,40,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,诊断方法1.静脉造影：Valsalva屏气试验下肢逆行深静脉造影2.下肢活动静脉压测定3.无损伤血管检查,41,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,诊断 静脉造影,正常瓣膜,瓣膜下透亮区消失,瓣膜下透亮区,瓣膜功能不全,大隐静脉曲张,42,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,诊断 彩超,股静脉瓣,瓣膜关闭,瓣膜关闭不全,43,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,与深静脉血栓后遗症的鉴别要点,44,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,治疗深静脉瓣膜重建术1.股浅静脉腔内瓣膜成形术2.股浅静脉腔外瓣膜成形术3.股静脉壁环行缩窄术4.带瓣膜静脉段移植术5.半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术,45,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,治疗-瓣膜重建 股浅静脉瓣膜成形术,腔内,腔外,46,治疗-瓣膜重建 静脉壁环形缩窄术,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,47,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,治疗-瓣膜重建,静脉瓣膜移位术,带瓣膜静脉移植术,48,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,治疗-瓣膜重建 半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术,肌襻舒缩活动对腘静脉起间歇性挤压作用,49,三、血管闭塞性脉管炎(TAO)thromboangitis obliterans,Buerger disease,定义：主要累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。又称为Buerger病。主要侵袭中小动静脉，以下肢血管为主。以北方多见。好发于男性青壮年。,50,血栓闭塞性脉管炎（TAO）,病因1.外来因素：吸烟、寒冷、潮湿的生活环境、慢性损伤和感染。2.内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。病理 中小动静脉呈竹节样改变。,51,血栓闭塞性脉管炎（TAO）,病理特征1.通常始于动脉，然后累及静脉，由远端向近端进展；2.病变呈现节段性分布，两段之间血管比较正常；3.活动期为血管全层非化脓性炎症；4.后期，炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围广泛纤维组织形成；5.侧支循环不足以代偿，神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。,52,血栓闭塞性脉管炎（TAO）,临床表现1.患肢怕冷，皮肤温度降低；2.皮肤色泽苍白或发绀；3.患肢疼痛，即间歇性跛行或静息痛；4.游走性浅静脉炎；5.组织营养障碍改变。严重者出现缺血性溃疡 或坏疽；6.患肢的远侧动脉搏动减弱或消失。,53,血栓闭塞性脉管炎（TAO）,临床分期根据肢体缺血程度 第一期 局部缺血期 表现为间歇性跛行 第二期 营养障碍期 表现为静息痛 第三期 坏死期,54,静息痛,55,左足坏疽,56,血栓闭塞性脉管炎（TAO）,临床诊断要点1.青壮年男性多见，多有吸烟嗜好；2.患肢有不同程度的缺血性症状；3.有游走性浅静脉炎病史；4.足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；5.一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。,57,血栓闭塞性脉管炎（TAO）,检查1.一般检查：皮肤温度测定肢体抬高试验（Buerger试验）；2.特殊检查：（1）超声多普勒检查（2）动脉造影,动脉完全闭塞,58,血栓闭塞性脉管炎（TAO）,治疗1.一般疗法：戒烟 防冷潮和外伤止痛镇静药物 适度锻炼2.非手术治疗：中医中药扩张血管（罂粟碱等）及抑制血小板聚集的药物（低分子右旋糖酐、肠溶阿斯匹林和潘生丁等）抗生素高压氧疗法,59,血栓闭塞性脉管炎（TAO）,3.手术疗法：腰交感神经切除术动脉重建术：旁路转流术、搭桥术、血栓内膜 剥脱术、静脉动脉化术。创面处理 截肢术,60,动脉硬化闭塞症（ASO）,概念 全身大中动脉硬化性病变 男多于女 病因 与高血压、高血脂、糖尿病等病有关。动脉内膜粥样硬化导致动脉闭塞所至。临床表现、诊断、治疗,61,ASO与TAO的鉴别,ASO TAO 年龄 老年多见 青年多见 血栓性静脉炎 无 常见 高血压高血脂 常见 少见 受累血管 大中动脉 中小动脉 其他部位动脉病变 常见 无 动脉钙化 常见 无 动脉造影 病变广泛 动脉呈节段性病变,62,动脉栓塞,病因 血栓 肿瘤 空气 脂肪等异物进入血管临床表现 5P症状 疼痛（Pain)感觉异常（Paresthesia)麻痹(Paralysis)无脉(Pulselessness)苍白（Pallor),63,动脉栓塞,治疗非手术治疗 防止栓塞繁衍、抗凝、祛聚、镇痛解痉、溶栓治疗 手术治疗 Fogarty球囊导管取栓术 介入治疗 插管溶栓和支架置入,64,重庆市第九人民医院普外科电话：,Thanks,