各种胎儿监测方法的评价.ppt
各种胎儿监测方法的评价首都医科大学附属北京妇产医院范 玲,常用胎儿监测方法,电子胎心监护胎动计数、羊水性状胎儿生物物理评分超声多普勒血流监测胎儿酸碱状态（头皮血气测定、血乳酸测定、胎儿脉冲血氧测定）,电子胎儿监护(electronic fetal monitoring,EFM),美国儿童健康与人类发展研究院(National Institute of Child Health and Human Development,NICHD)美国妇产科医师学会(ACOG)母胎医学学会2008年联合举办专题研讨会，更新了电子胎心监护的定义、图形判读提出胎儿监护的三级解释体系(正常、非典型、异常),电子胎儿监护(EFM),完整的EFM描述应包括以下内容:子宫收缩FHR基线FHR基线的变异加速情况周期性或间断性的减速以及FHR的变化趋势,电子胎儿监护(EFM),子宫收缩频率:指超过30min监护过程中,平均10min内的收缩次数 正常:超过30min监测中,每10min平均宫缩小于等于5次宫缩过频(tachysystole):超过30min监测中,每10min平均宫缩大于5次 以往应用的宫缩过度刺激(hyperstimulation)与过强收缩(hypercontractility)未给出定义,今后应当予以废弃,电子胎儿监护(EFM),FHR基线：在10min内平均每分钟心跳次数(bpm)除外加速、减速期以及FHR变异超过25bpm在任何一个10min内，必须存在至少2min的可辨认基线段(并非连续)，否则该时段的FHR基线不确定FHR基线异常：小于110bpm称心动过缓大于160bpm称心动过速,电子胎儿监护(EFM),FHR的基线变异分为以下几类:变异消失:不能检测到振幅的变化轻度变异:振幅变化可被检测但小于等于5bpm中度变异:振幅变化在625bpm显著变异:振幅变化大于25bpm,电子胎儿监护(EFM),FHR加速：表现为突然上升，从起始到波峰的加速时间小于30s波峰15bpm，且从起始到恢复的加速时间15s延长加速：持续时间应在210min之间延长加速持续时间大于等于10min,被视为基线率改变32周,FHR加速是指波峰10 bpm,且持续时间10s,电子胎儿监护(EFM),FHR减速：依据其特性可分为三类:晚期、早期可变减速(见表1),电子胎儿监护(EFM),延长减速 FHR减少显著大于等于15 bpm，持续210min当减速持续时间超过10min时视为基线改变FHR的正弦波：FHR基线有显著平滑的正弦波型，周期频率在35次/min，持续时间20min,电子胎儿监护(EFM),反复性减速；在任何一个20min的观察阶段内，FHR减速发生子宫收缩次数50%间歇性减速：在任何一个20min的观察阶段内，FHR减速发生率宫缩的50%,电子胎儿监护(EFM),胎心率图形的判读:三级分类系统(见表2)类为正常图形类为不确定图形 需要评估和继续监护并重新评估 类为异常图形,胎动计数,是监测胎儿中枢神经系统完整性和功能状态的间接方法之一强有力的胎动是胎儿健康的可信指标胎动计数受主观因素影响很大,胎动计数,胎动计数用于监测胎儿以减少不良围产结局 其临床意义研究结论不同Cochrane(2009)4个随机对照研究系统评价，71370名孕妇,结论:尚无足够证据说明应推荐所有孕妇或高危孕妇计数胎动Mangesi L,Hofmeyr GJ.Fetal movement counting for assessment of fetal wellbeing.Cochrane Database Syst Rev.The Cochrane Library,2009,Issue 3:CD004909.,胎动计数,SOGC建议：高危孕妇26-32周开始每天监测胎动（A）健康孕妇，孕晚期应知道胎动的重要性，并自觉胎动减少时进行胎动计数（B）计数2小时胎动6次，应进一步查NST、BPP，全面评估处理Liston R,Sawchuck D,Young D.Fetal health surveillance:antepartum and intrapartum consensus guideline J.J Obstet Gynaecol Can,2007,29(9 Suppl 4):S3-56,胎动计数,胎动监测可提供有价值的信息胎动异常单项指标不能作为胎儿窘迫的诊断标准胎动不活跃和减少时需结合其它客观方法评估，如生物物理评分、电子胎心监护等,羊水胎粪污染,足月妊娠羊水胎便污染者12%-22%，羊水胎便污染临床意义：过去：和胎儿缺氧有一定关系现在：表明神经控制下胎儿胃肠道功能成熟 脐带牵拉刺激迷走神经使胃肠蠕动增强,羊水胎粪污染,已有证据表明：缺氧和酸中毒本身不会导致胎粪排除（B）许多研究表明：当FHR图形异常时，胎粪的排出则可能与胎儿酸中毒、不良围产儿预后有关单纯的羊水污染不是胎儿窘迫的一个标志，仅仅是连续胎心监护的指征关键看EFM 提示FHR正常，胎儿酸中毒的几率就会减少，没必要立即终止妊娠,羊水胎粪污染与MAS,胎儿羊水吸入很常见羊水量正常胎粪被稀释通过正常的生理机制被清除，不引起症状羊水量少胎粪稠厚时不能被稀释、清除造成血管收缩、气道阻塞肺损伤稠厚的胎粪羊水污染是MAS的独立因素,胎儿生物物理评分（BPP）,应用多项生物物理现象进行综合评定，被誉为胎儿Apgar评分法NST、FBM、FM、FT及AFV每一项2分，总分为10分 8分为正常 6分为可疑，积极复查 4分应积极终止妊娠,胎儿生物物理评分（BPP）,前4项受中枢神经系统支配，其功能出现有早晚 胎儿张力调节中枢：周 胎动调节中枢：9周 胎儿呼吸运动调节中枢：20-21周 胎心率调节中枢：24-26周越早具备功能活动的中枢部位，失去功能活性越晚调控中心成熟越晚者，对缺氧的敏感性越高,胎儿生物物理评分（BPP）,Cochrane最新系统评价纳入5篇符合标准的随机对照研究，2974例在高危孕妇中比较BPP和其它监护手段结果：两组围产儿死亡率、5分钟 Apgar7分 比例无明显差异 BPP组剖宫产率明显增加目前尚缺少足够随机对照研究证据支持BPP作为高危孕妇中的监测手段Lalor JG,Fawole B,Alfirevic Z,et al.Biophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies.Cochrane Database Syst Rev.The Cochrane Library,2009,Issue 3:CD000038.,胎儿生物物理评分（BPP）,SOGC临床指南建议高危妊娠，在有设备和专家的情况下，推荐用BPP评估胎儿健康状况（A）如果BPP不正常，应根据全面临床情况决定进一步处理（B）Liston R,Sawchuck D,Young D.Fetal health surveillance:antepartum and intrapartum consensus guideline J.J Obstet Gynaecol Can,2007,29(9 Suppl 4):S3-56,Doppler血流测定,Doppler子宫动脉血流测定,是无创性检查供应胎盘的血管阻力的方法正常妊娠时血流速度增加,血流阻力下降高危妊娠中26周后约有1%子宫动脉血流阻力异常其中发展成妊娠期高血压疾病和/或FGR的发生率增加4-8倍一些医学中心已成常规超声筛查一部分,Doppler子宫动脉血流测定,SOGC临床指南建议：在有设备和专家的地方，可以在17-22周对有不良围产结局高危因素的孕妇进行子宫动脉Doppler血流测定（A）Liston R,Sawchuck D,Young D.Fatal rveillance:health tsurveillance：antepartum and intrapartum consensus guidelineJ.J Obestet Gynaecol Can,2007,29(9 Suppl 4):S3-56.,胎儿脐动脉（UA）血流监测,正常脐动脉妊娠1214周前无舒张期血流。随着孕龄增加，胎盘循环阻力下降，血流量增加，胎儿脐动脉的频谱显示S/D、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)值随妊娠周数的增加呈逐渐下降趋势至28周以后，脐动脉S/D3、RI0.6，逐渐降至足月,胎儿脐动脉（UA）血流监测,国内外多个学者报道，脐动脉血流频谱改变比胎心率改变能更早地反映胎儿缺氧S/D3、PI1.7、RI0.6时，可作为预测胎儿宫内缺氧的临界值舒张期血流缺失（AEDV）或逆流（REDV）提示胎盘血管外周阻力极高，严重胎盘功能障碍 与FGR、重度子痫前期以及多种新生儿并发症（RDS、坏死性结肠炎、脑损伤等）有关，围产儿不良结局增加,胎儿脐动脉（UA）血流监测,Cochrane的 Meta分析表明Doppler脐动脉血流测定是目前唯一的通过随机对照研究证实的可以减少围产儿患病率和死亡率的监测方法Neilson JP,Alfirevic Z.Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies Cochrane review./Cochrane Database of Systematic Reviews 1996 Issue 4.Chichester(UK):John Wiley 1996.DOI:10.1002/14651858.CD000073.,胎儿脐动脉（UA）血流监测,SOGC临床指南建议：脐动脉Doppler血流测定不应作为健康孕妇的筛查试验，因尚无证据表明其在健康孕妇中有使用价值（A）疑有胎盘功能不良的孕妇（如FGR、胎盘病变）应进行脐动脉Doppler血流测定以评估胎儿胎盘循环（A）舒张末期血流降低、缺失或逆流提示应加强胎儿监护或考虑分娩；因用糖皮质激素促胎肺成熟而延迟分娩者，建议加强胎儿监护直到分娩（B）Liston R,Sawchuck D,Young D.Fetal health surveillance:antepartum and intrapartum consensus guideline J.J Obstet Gynaecol Can,2007,29(9Suppl 4):S3-56.,大脑中动脉（MCA）血流监测,是大脑半球血液供应最丰富的血管，可直接反应胎儿颅脑血液循环的动态变化，间接反应血流量的变化，进而预测胎儿宫内缺氧MCA血流阻力指数（S/D、PI、RI）是颅脑血循环的阻力指标，可判断胎儿脑血循环情况,大脑中动脉（MCA）血流监测,MCA血流频谱从1636周较稳定，脑血管阻力较低，整个舒张期都可出现血流正常妊娠时，随着孕龄增加，胎儿脑发育逐渐成熟氧需求量增加而脑血管扩张，MCA血流 PI等各阻力指标呈逐渐下降倾向，以充分保证大脑的血液供应和氧需求量,大脑中动脉（MCA）血流监测,胎儿缺氧时，MCA表现扩张，阻力下降，血流量增加，而外周血管收缩，这种现象称为“脑保护效应”或称为“血流再分布”现象表现为MCA的S/D值下降，收缩期峰值（VP）升高。但如果缺氧极其严重时，MCA PI反而升高当MCA血流S/D4，PI1.6，RI0.6时，可作为预测胎儿宫内缺氧的临界值尤其是MCA VPUA VP，提示大脑中动脉的代偿性调节已不能维持充足的血循环而致脑缺氧,大脑中动脉（MCA）血流监测,更多学者则认为多普勒动脉血流指数都受胎儿心率影响单独的脐动脉、大脑中动脉监测敏感性都不高，分别为83%、78%联合监测大脑中动脉与脐动脉血流指数的比值，排除了基数的影响，比单项指标更敏感、更可靠，敏感性达90%,联合应用胎儿脐动脉、大脑中动脉等血流检测结果可以综合判定胎儿宫内的供养状态和安危状况,胎儿酸碱状态的监测,胎儿脉冲血氧测定（FPO）,直接、实时、无创地监测胎儿氧合状态和酸碱平衡状态是诊断胎儿窘迫、预测酸中毒的重要辅助手段目前尚不能作为诊断胎儿窘迫的金标准,胎儿脉冲血氧测定（FPO）,FPO诊断标准：通过动物实验研究和临床诊断实验研究得出产时FPO测定FSO2正常值范围是 35%65%FSO2 30%持续1015分钟，胎儿将发生酸中毒,胎儿脉冲血氧测定（FPO）,FPO测定FSO2与胎儿脐动脉血血气分析结果的关系：大量研究发现FPO测定FSO2值与脐血多项指标有相关关系Seelbach等 对136例胎心异常的胎儿进行FSO2监测，脐A血气pH值和BE值与低FSO2持续的时间之间存在显著的负相关性FSO2 30%可以作为预测胎儿脐血pH值7.15 及 BE-12mmol/L 的诊断标准,胎儿脉冲血氧测定（FPO）,鉴于CTG敏感性较高而特异性较低，使假阳性率升高导致剖宫产率增加以往建议：CTG图形为不确定型时，应考虑合并使用FPO，以弥补胎儿外监护的不足，减少不必要的手术干预,胎儿脉冲血氧测定（FPO）,FPO应用的循证医学证据5项随机对照研究,其中4项总体剖宫产率差异无统计学意义1.Klauser CK,Christensen EE,Chauhan SP,et al.Use of fetal pulse oximetry among high-risk women in labour:a randomized clinical trial J.Am J Obstet Gynecol,2005,192:1810-1817.2.Kuhnert m,Schmidt S.Intrapartum management of nonreassuring fetal heart rate pattems:a randomized controlled trial of fetal pulse oximetry J.Am J Obstet Gynecol,2004,191:1989-1995.3.Garite TJ,Dildy GA,McNamara H,ET AL.A multicenter controlled trial of fetal pulse oximetry in the intrapartum management of nonreassuring fetal heart rate patterns J.Am J Obstet Gynecol,2000,183(5):1049-1058.4.East CE,Brennecke SP,King JF.ET AL.The effect of intrapartum fetal pulse oximetry,in the presence of a nonreassuring fetal heart rate pattern,on operative delivery rates:a multicenter,randomized,controlled trial(the FOREMOST trial)J.Am J Obstet Gynecol,2006,194(3):606.et-16.5.Bloom SL,Spong CY,Thom E,et al.Fetal pulse oximetry and cesarean delivery J.New England Journal of Medicine,2006,355(21):2195-2202.,胎儿脉冲血氧测定（FPO）,另一项小型研究2004年Kuhnert 等对146例产妇进行随机对照研究73例CTG和胎儿头皮血监测另73例CTG、胎儿头皮血监测+FPO研究结果：剖宫产率实验组比对照组为 25/49(P0.001)两组新生儿结局和产妇并发症比较差异无显著性,胎儿脉冲血氧测定（FPO）,Cochrane最新系统评价:5个随机对照研究，7424例比较CTG与CTG+FPO两组母儿结局：两组总的剖宫产率无显著差异目前无充分证据证明CTG可疑时做FPO可以减少剖宫产率尚需进一步研究证实FPO的有效性和安全性SOGC（2007）和ACOG（2009）指南均不推荐FPO作为常规用于临床,胎儿头皮血pH测定,了解胎儿在宫内的缺氧程度和有无酸中毒的最直接而且可靠的方法胎心率图形不确定，需要进一步评估胎儿健康状态时采用是对胎心率监护的一种补充，但不能替代CTG,胎儿头皮血pH测定,测定胎儿头皮血气同时应测产妇动脉血气，母体血气改变有时可能掩盖胎儿酸中毒母子间血气pH值差（pH）0.15表示胎儿无酸中毒为可疑酸中毒 0.20为胎儿酸中毒,胎儿头皮血pH测定,碱剩余值小于-12mmol/L认为是有意义的pH值反应的是瞬间情况，一次血样检测结果正常，并不意味什麽，重复取样检查一种有创操作，限制了其应用，目前已较少应用,胎儿头皮血乳酸测定,乳酸是无氧代谢的终产物在缺氧或氧供不足时，葡萄糖分解生成丙酮酸并进一步转化为乳酸和H+同时生成2分子ATP,胎儿头皮血乳酸测定,由于血样的采集及测定方法的不同，各家报道的头皮血乳酸值相差较大，从1.24 3.0mmol/L不等而用于监测胎儿缺氧的头皮血乳酸的界值尚未统一,Nordstrom 等通过对177例异常CTG及64例正常CTG胎儿的比较监测中，以超过正常CTG胎儿头皮血乳酸值第99位百分数，即3.08mmo/L为胎儿缺氧的诊断标准，以其95%99%，即2.93.08mmo/L为可疑胎儿缺氧Westgren 等通过对341例异常CTG产妇胎儿头皮血乳酸及pH的监测，建议以99%的上限值(正常 CTG 产妇胎儿头皮血)4.2mmo/L为标准而Kruger 等通过对1709例异常CTG产妇胎儿头皮血的进一步监测，认为99%的上限值假阳性率太高而建议以75%的上限值(异常CTG产妇胎儿头皮血)4.8mmo/L为标准,胎儿头皮血乳酸测定,胎儿头皮血只是评估了胎儿某一时刻的状态，若要进一步预测其发展趋势，应在1530min后重复测定以提高此种方法的预测价值因此，这是一项有创检查且需要重复测定，有条件时才可选用,总结,目前尚无任何一种监测方法是最理想的最新循证医学的评价，值得在临床实践中借鉴上述方法的合理应用，有助于及时准确判定胎儿宫内状态可降低围产儿死亡，又避免不必要的干预,谢 谢,
