变态反应性皮肤的辨证施治与研究进度.ppt

,山东中医药大学附属医院,变态反应性皮肤病的辩证施治与研究进展,一、概说,变态反应性皮肤病中常见的几种疾病，如接触性皮炎、湿疹、荨麻疹、药物性皮炎等，在古代中医文献中早有记载。如隋代巢元方等编撰的诸病源候论疮病诸候漆疮候中说：“漆有毒，人有禀性畏漆，但见漆便中其毒。亦有性自耐者，终日烧煮，竟不为害也。”说明漆疮的发病与禀性不耐有关。“漆疮”、“膏药风”、“马桶癣”即属于接触性皮炎的范畴。,中医文献所称的“旋耳疮”、“脐疮”、“肾囊风”、“四弯风”、“奶癣”、“浸淫疮”等属于湿疹范畴，如汉代张仲景金匮要略疮痈肠痈浸淫病脉证并治中即载有“浸淫疮，黄连粉主之。”隋代诸病源候论疮病诸候浸淫疮候中说：“浸淫疮，是心家有风热，发于肌肤。初生甚小，先痒后痛而成疮。汁出浸溃肌肉，浸淫渐阔，乃遍体。”此相当于全身性泛发性湿疹。,瘾疹相当于荨麻疹。如素问四时刺逆从论中说：“少阴有余，病皮痹隐疹。”隋代诸病源候论风病诸候下风瘙身体隐轸候说：“邪气客于皮肤，复逢风寒相抑，则起风瘙隐轸。”中医文献将药物引起的内脏或皮肤反应统称为“中药毒”。诸病源候论、备急千金要方等古医籍中均有“解诸药毒”的记载。有关此类疾病的中医文献，不仅早有记载，而且其内容如病因病机、临床表现、辨证施治等也相当丰富。从而为后世积累了如何认识此类疾病以及如何辨证施治的大量宝贵经验。,近代，在运用中医中药治疗此类疾病方面，不仅继承了古代的宝贵经验，而且结合现代医学手段开展了大量深入而广泛的临床与实验研究，进一步证实了中医中药治疗此类疾病具有疗效显著，无副作用或副作用少的优点。现结合多年的临床经验，参考有关文献，将变态反应性皮肤病的辨证施治与研究进展分述如下。,二、辨证(一)综合简易辨证分型,1.风热证 起病急，患处可见斑疹、丘疹、风团，皮疹色红广泛，自觉瘙痒，抓破渗血，或兼发热恶寒，心烦口渴，舌红苔薄白或薄黄，脉浮数或弦数。常见于荨麻疹、湿疹等。,2.湿热证患处可见红肿、水疱、大疱、糜烂、渗液、结痂，自觉灼热、瘙痒或疼痛，可伴发热、胸闷、纳呆、尿黄，苔黄腻，脉滑数等。常见于湿疹、接触性皮炎、药物性皮炎。,3.血虚风燥证病情反复发作，病程日久，患处可见皮肤干燥、浸润肥厚、苔藓样变、脱屑、皲裂、抓痕、或有色素沉着，伴阵发性剧痒，舌质淡红、苔薄白，脉弦细等。常见于慢性湿疹及迁延日久的接触性皮炎。,（二）按病分别辨证分型,1.接触性皮炎(1)热毒夹湿证 起病急骤，患处潮红、肿胀，其上可见丘疹、水疱或大疱，水疱破裂后则见糜烂、渗液，自觉灼热，瘙痒或疼痛，可伴发热，口渴，舌红，苔薄黄，脉弦数或滑数。,(2)血虚风燥证 病情反复发作，迁延日久，皮损肥厚干燥，有鳞屑，或呈苔藓样变，瘙痒剧烈，可见抓痕、血痂，舌淡红，苔薄白，脉弦细或沉细。,2.药物性皮炎,(1)风热证 主要皮损为红斑、丘疹、风团，色鲜红，灼热瘙痒，发病急，变化快，可兼有恶寒、发热、头痛，舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数或弦数。多见于荨麻疹型药疹。,(2)血热证 症见红斑、紫斑、甚至有血疱、水疱、糜烂，灼热，瘙痒，可兼有面红、口干、便秘，溲赤，舌红，苔薄，脉数等。多见于固定性红斑型、紫癜型、麻疹或猩红热型药疹。,(3)热毒夹湿证 症见皮肤潮红、肿胀、水疱、糜烂、渗液、结痂，灼热、瘙痒，可兼有胸闷、纳呆，便干溲黄，或有发热，苔黄腻，脉滑数。多见于湿疹皮炎型、多形红斑型药疹。,(4)毒入营血证 皮损泛发全身，累及粘膜，表现为潮红、肿胀、灼热，或见大疱、血疱、糜烂、表皮剥脱或坏死松解，伴有严重的全身症状或有内脏损害，症见高热、口渴、烦燥，苔黄腻、黑腻或光滑无苔、舌质红绛，脉弦滑或洪数，甚至出现神昏谵语、鼻衄、黄疸、尿血等。见于剥脱性皮炎、大疱性表皮坏死松解型药疹。,(5)热毒伤阴证 大热已退，皮损好转，全身皮肤干燥、脱屑，可伴有低热，气短，乏力，口渴，唇燥，纳呆，腹胀，便溏或便干，尿黄，舌红，少苔，脉细数。见于严重药疹后期或恢复期。,3.湿 疹,(1)湿热证 发病迅速，患处可见潮红、肿胀、水疱、糜烂、渗液、结黄痂，自觉剧痒、灼热，可伴有心烦、口渴、小便短赤，大便秘结，舌红、苔黄腻、脉滑数。见于急性湿疹。,(2)风热证 发病迅速，皮损以丘疹为主，广泛或泛发全身，焮红灼热，剧烈瘙痒，常抓破出血，舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。见于急性丘疹性湿疹及部分亚急性湿疹。,(3)血虚风燥证,病程日久，反复发作，皮损有浸润肥厚，干燥脱屑，皲裂，苔藓样变，色素沉着等，伴阵发性剧痒，舌淡红，苔薄白，脉弦细，见于慢性湿疹。,(4)脾虚湿盛证 病情反复发作，缠绵难愈，皮损浸润，暗淡不红或微红，时有糜烂、渗液、结痂，常伴有面色萎黄、乏力、纳呆、腹胀、便溏，舌淡、苔薄白或白腻，脉濡滑等。多见于部分慢性湿疹及亚急性湿疹。,4.荨麻疹,(1)风热证 风团色红，遇热易发或增剧，得冷则减，皮疹灼热，瘙痒剧烈。可伴有口渴、心烦。舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。,(2)湿热证 风团色红。发疹广泛，常伴有眼睑或口唇等处局限性浮肿，剧烈瘙痒，可伴有发热，口苦，尿黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。,(3)风寒证 风团色淡红或苍白，遇冷易发或加重，伴有瘙痒，恶风，畏寒，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。,(4)胃肠湿热证 风团色红，瘙痒剧烈，伴有脘腹疼痛或恶心呕吐，大便秘结或泄泻，苔黄腻，脉浮数。,(5)气血两虚证 风团色淡红，伴有瘙痒，反复发作，受凉或劳累后加重，伴有神疲乏力，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉沉细。,三、治 疗,(一)综合简易辨证分型施治1.风热证 治宜疏风清热凉血，方用消风散：荆芥9g，防风9g，当归9g，生地15g，苦参9g，苍术9g，蝉蜕9g，胡麻仁9g，牛蒡子9g，生石膏15g，知母9g，木通6g，甘草6g。,加减：热盛者，加金银花、连翘；血热盛者，加丹皮、赤芍、紫草，生地可加重用量；湿热盛者，加车前子、地肤子、土茯苓；大便秘结者，加生大黄；瘙痒剧烈者，加白鲜皮、僵蚕。,消风散出自明代外科正宗，方中荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕开发腠理，透解在表之风邪为主药；苍术散风祛湿，苦参清热燥湿止痒，木通渗利湿热为辅药；当归养血活血，生地清热凉血，胡麻养血润燥，石膏、知母清热泻火，均为佐药；甘草解毒并调和诸药为使药。合用共奏疏风清热，除湿消肿，养血润燥之功。,变态反应性皮肤病主要的病因病理为风、寒、湿、热、燥、毒，而本方功能涉及到风、湿、热、燥四个方面，可用于荨麻疹、湿疹、药物性皮炎、神经性皮炎、瘙痒症等多种过敏性、瘙痒性皮肤病。可见本方是一首功能较全面、适应症较广泛的皮肤科常用方剂之一。,2.湿热证治宜清热利湿，方用龙胆泻肝汤：龙胆草9g，黄芩9g，栀子9g，柴胡9g，生地15g，当归9g，泽泻9g，车前子9g，木通6g，甘草6g。,加减：热盛者，加金银花1530g，连翘15g；湿盛者，加土茯苓1530g，茯苓皮15g，泽泻、车前子加重为15g；痒甚者，加白鲜皮1530g、地肤子1530g，苦参915g；便干者加生大黄69g(后入)；血热明显者，去当归，加丹皮、赤芍各15g。,龙胆泻肝汤出自清代医方集解。其主治病证为肝胆实火，胁痛口苦，目赤，耳聋，耳肿；肝经湿热下注，小便淋浊，阴肿，阴痒，囊痈，便毒。方中龙胆草泻肝胆实火，除下焦湿热为主药；黄芩、栀子泻火清热，协助龙胆草清泻肝胆实火为辅；,木通、车前、泽泻清热利湿，清利肝胆湿热，使湿热从小便而出；当归、生地养血益阴以和肝，使泻火之药不致苦燥伤阴，祛邪而不伤正，俱以为佐；,肝胆性喜条达，火邪内郁而肝气不舒，故又用柴胡疏畅肝胆之气，又柴胡入肝胆经，为肝经之引经药，能为肝使，为方中之使药；甘草协和各药，缓急调中，使苦寒之性不伤胃气，故甘草亦为方中之使药。诸药合用，能泻肝火利湿热。,本方泻中有补，降中寓升，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃，配合严谨，照顾周全，实为泻肝胆实火、清利肝经湿热之良方。据多年临床观察，辨证为肝胆湿热的患者，用本方确有良效，但对于发于任何部位的证属湿热，而非肝胆经部位的皮肤病，应用此方后，同样取得满意疗效。因此本方可广泛应用于证属湿热的皮肤病，而不必拘泥于古代医书的约束。,3.血虚风燥证治宜养血润燥，祛风止痒。方用当归饮子：当归9g，川芎9g，白芍15g，生地15g，防风9g，荆芥9g，白蒺藜9g，何首乌15g，黄芪15g，甘草6g。,加减：气虚者重用黄芪，加党参；血虚偏重者重用当归、何首乌，生地改为熟地；表虚者加白术；血燥者加大胡麻；瘙痒剧烈者加乌梢蛇、蝉蜕；夹湿者，加地肤子、白鲜皮；有热象者，加银花，连翘；失眠多梦者加合欢皮、炒枣仁。,当归饮子出自明代证治准绳。方中当归、首乌补血活血，养血润燥，为主药；川芎活血行气，赤芍、生地活血凉血，协肋主药以治血，血行则风自灭；荆芥、防风、白蒺藜祛风止痒，黄芪益气固表为佐药；甘草调和诸药为使药。诸药合用，共奏养血润燥、益气固表、祛风止痒之功效。,因此可广泛用于证属血虚风燥的皮肤病，如慢性湿疹、神经性皮炎、瘙痒症等，也常用于气血两虚、风邪侵袭引起的荨麻疹。,以上综合简易辨治方法简便易行，适用范围非常广泛，在此基础上进行随症加减，其适用范围就更加广泛，不仅适用于大多数过敏性皮肤病，也适用于其他许多皮肤病，如神经功能障碍性皮肤病，红斑鳞屑性皮肤病等。,(二)按病分别辨证分型施治,1、接触性皮炎(1)热毒夹湿证，治宜清热利湿，凉 血解毒，方用龙胆泻肝汤加减，可 加生石膏、连翘、金银花、土茯苓等。(2)血虚风燥证，治宜养血润燥，祛风止痒，方用当归饮子加减。,多数医家根据本病出现的红斑、肿胀、丘疹、水疱以及糜烂等一派火热证证象，主用清热解毒治则，方用化斑解毒汤加减，药物选用升麻、生石膏、黄连、牛蒡子、栀子、玄参、知母、连翘、竹叶等。,赣州医专陈大用认为：本病有风、湿、热三邪证候，主用清热凉血、利湿祛风治则，方用清凉祛风方：生地30g,知母9g，玄参9g，生栀子9g，茯苓皮12g，木通6g，牛蒡子9g，蝉蜕6g，生甘草6g，水煎服。,西安市中医医院根据漆性皮炎的皮疹表现辨证论治，以丘疹为主者，选用荆芥、防风、生地、知母、木通、牛蒡子、当归、苍术、苦参、浮萍、石膏、蝉蜕、甘草等，并用鲜玉米须挤汁擦洗；出现糜烂渗出时选药黄连、黄柏、黄芩、木通、焦三仙、蛇床子、蒲公英、连翘、土茯苓、生苡仁、滑石、甘草，并用马齿苋捣烂外敷；,丘疹并有糜烂渗出时选药白鲜皮、金银花、连翘、蒲公英、当归、苦参、川芎、牛蒡子、浮萍、荆芥、防风、羌活、独活、蝉蜕、甘草，并用药渣煎汤外洗后加扑青黛粉。,2、药物性皮炎,(1)风热证，治宜疏风清热，凉血解毒，方用消风散加减。(2)血热证，治宜凉血清热解毒，方用犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。(3)热毒夹湿证，治宜清热利湿，凉血解毒，方用龙胆泻肝汤加减。,(4)毒入营血证，治宜清营解毒，方用清营汤加减。神昏谵语者，加紫雪丹0.9g(分吞)；黄疸者，加茵陈、大黄；尿血者，加大蓟、小蓟、侧柏叶。(5)热毒伤阴证，治宜益气养阴清热，方用增液汤合益胃汤加减。,北京中医医院总结了赵炳南经验，认为药疹早期有热入营血和湿盛证象，主用清热解毒、凉血利湿治则。内服方为大青叶、生石膏、金银花、生槐花、鲜生地、丹皮、黄芩、天花粉、车前草、六一散。,后期因热毒盛而灼伤阴液，兼有脾湿不化。主用养阴健脾除湿治则。内服方为南北沙参、玄参、石斛、丹参、白术、扁豆、生枳壳、生苡仁、黄柏、土茯苓、生甘草。,天津南开医院认为重型药疹有气血两燔见证，主用凉血清热、透疹祛风的气血两燔方，药用生地、玄参、白芍、生石膏、知母、粳米、茅根、升麻、甘草或以凉血清热、解毒祛风的凉血祛风汤，药用生地、玄参、白芍、生石膏、知母、茅根、牛蒡子、荆芥、防风、金银花、升麻、甘草。重者均加广角，多数能在二、三天内获显效。,张曼华等介绍三法辨证治疗药疹，并附25例报告。(1)疏风清热法 治疗荨麻疹样型4例，麻疹样型3例，固定性红斑型2例，多形红斑样型1例，湿疹皮炎型1例。方用银翘散合五味消毒饮加减。,处方1：银花、紫草、连翘、地 丁各15g,茜草根、白茅 根各30g，蝉蜕10g，白鲜皮20g；处方2：生地30g，蝉蜕10g，黄芩 12g，赤芍、钩藤、茵陈、紫草各15g。,(2)凉血解毒法,治疗猩红热样型4例，重症麻疹样型4例，光敏皮炎型1例。方用犀角地黄汤或清瘟败毒饮加减：羚羊角3g(或用羚羊骨30g代)，生地、生石膏各30g，牡丹皮12g，赤芍、紫草、丹参各15g，知母10g。兼里实热盛者，选加大承气汤加减：大黄12g，黄连、芒硝各9g，赤芍15g，生地、狗肝菜各30g。,(3)清营败毒、清心开窍法,治疗重症多形红斑样型3例，剥脱性皮炎型2例。方用清营汤合清瘟败毒饮加减：犀角3g(或用水牛角3060g代)，玄参12g，赤芍、银花、连翘各15g，生地、生石膏各30g，黄连5g，知母、黄芩、栀子、淡竹叶、木通各10g。部分病例加用紫雪丹或安宫牛黄丸等。,3、湿 疹,(1)湿热证 治宜清热利湿，方用龙胆泻肝汤加减。(2)风热证 治宜疏风清热利湿，方用消风散加减。,(3)血虚风燥证 治宜养血润燥，祛风止痒，方用当归饮子加减。(4)脾虚湿盛证 治宜健脾除湿为主，方用除湿胃苓汤加减。,刘铭锐等人提出中西医结合分型法，有一定实用价值。风热型(相当于丘疹性湿疹)，治则为祛风清热利湿。湿热型(相当于急性渗出性或合并感染性湿疹)。治则以清热利湿，凉血祛风为主。,脾虚型(相当于亚急性湿疹)，治则为健脾燥湿。血燥型(相当于慢性湿疹)，治则为滋阴润燥，养血活血。,张志礼按四型辨证施治，也有一定应用价值。湿热并重型：症见发病急，病程短，患处潮红、灼热、肿胀，继之粟疹成片或水疱密集，糜烂渗液，瘙痒，身热，口渴，心烦，大便秘结，小便短赤，舌质红、苔黄，脉弦滑数。,治则为清热凉血，利湿消肿，方用清热除湿汤。常用药有生石膏30g，龙胆草10g，黄芩10g，生山栀10g，马齿苋30g，车前草30g，冬瓜皮15g，生地30g。瘙痒明显者加白鲜皮30g，地肤子15g；大便秘结者加熟大黄10g。,脾虚湿盛型 症见病程日久，皮疹肥厚、浸润、色素沉着，或有轻度渗出糜烂，伴纳呆，口渴不思饮，身倦，便溏，小便清长，舌质淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓。治则为健脾除湿，佐以清热。,方用健脾除湿汤加减。常用药有白术10g，茯苓10g，枳壳10g，生苡仁30g，萆15g。车前子15g，泽泻15g，白鲜皮30g，黄芩10g。湿盛而有热象者，应用生白术、生枳壳、生苡仁；无热象者宜选用炒白术、炒苡仁，并可加用苍术、厚朴等。,血虚风燥型 症见病程迁延，皮损粗糙肥厚、脱屑、瘙痒，表面有抓痕、血痂、疹色暗或呈色素沉着，舌质淡胖，苔白，脉沉缓，治则为养血润肤、祛风止痒，方用养血润肤汤加减。,常用药物有当归10 g，川芎10 g，首乌藤30 g，鸡血藤30 g，丹参15 g，赤白芍各15 g，生熟地各15 g，茯苓10 g，白术10 g，白鲜皮30 g，苦参10 g，猪苓15 g。,胃肠积滞型 多见于小儿湿疹患者，常有面色萎黄，食欲不振，腹脐膨胀，夜寐不安，大便异常等。皮疹为淡红或淡褐色斑片，或呈局限性苔藓化，抓后糜烂渗出，病程日久，时轻时重，反复发作，好发于四肢屈侧。舌质红、苔腻，脉滑。,治则为健脾消导、清胃肠积热，常用药有白术6g，枳壳6g，苡仁10g，焦槟榔6g，炒莱菔子6g，鸡内金6g，焦三仙15g，白鲜皮10g，马齿苋10g，黄芩10g。此型用药宜健脾消导为主，清热除湿，祛风止痒为辅。对小儿湿疹，应少用苦寒泻泄及滋补厚腻之品。,4、荨麻疹,(1)风热证，治宜疏风清热，方用消 风散加减。(2)湿热证，治宜清热利湿，祛风止 痒，方用龙胆泻肝汤加减。(3)风寒证，治宜疏风散寒，方用麻 黄桂枝各半汤加减。,(4)胃肠湿热证 治宜清热祛风 通腑，方用防风通圣散 加减。(5)气血两虚证 治宜养血祛风，益气固表，方用当归饮子合玉屏风散 加减。,陈汉章将慢性荨麻疹分三型辨治：血虚风燥型，治以养血祛风，方用当归饮子加减；风湿热型，治以祛风清热化湿，方用火炭母饮加减：火炭母、石苇、茵陈、白蒺藜、蝉蜕、苦参、黄芩、地肤子、白花蛇舌草、白背叶根；,肾虚型治以益肾祛风解毒，方用六味地黄丸加减；肾阴虚者加知母、黄柏，地黄宜用生地黄；肾阳虚者加淫羊藿、仙茅、肉桂、骨碎补，地黄宜用熟地黄。,赵佩玲等将荨麻疹分为4型:风热型治以祛风清热，方用消风散加减。血分伏热者加赤芍、紫草、丹皮、凌霄花；湿热郁表加苦参、地肤子、川黄连；便秘加大黄。,风寒型治以祛风散寒，方用麻黄桂枝各半汤加减。夹湿者加羌活、独活；风湿偏盛者加苍耳子、晚蚕砂；气虚卫弱遇寒易发者加生黄芪、白术。,肠胃型治以祛风解毒，通腑泻热，方用茵陈蒿汤加荆芥、防风、苦参、苍术、甘草；便秘者加生大黄、枳实；腹泻者加银花炭、炒黄芩；蛔虫症加使君子、苦楝根皮、乌梅；,血虚型治以养血祛风，方用四物汤加味，血热者加水牛角、生地、玄参、丹皮；气虚者加黄芪、红枣；久治不愈者加僵蚕、地龙。,老中医周百川治疗荨麻疹自始至终抓住一个“血”字，虚证中贯穿当归补血汤益气养血以熄风。具体分为：血虚受风，治以养血疏风，方用四物汤合麻黄连翘赤小豆汤加减；,血热受风治以疏风凉血、清热解毒，处方：浮萍、防风、荆芥、生地、丹皮、赤芍、紫金皮、银花、连翘、蝉蜕、刺蒺藜；,表虚营卫不和治以益气固表、调和营卫，方用玉屏风散、桂枝汤、当归补血汤合用；中虚兼风寒治以温中散寒，方用小建中汤、升麻葛根汤加当归补血汤。,四、体会,(一)以皮损辨证为主皮肤病辨证方法虽有多种，但在大多数情况下主要采用他觉症状辨证，即皮损辨证。例如通过望诊发现患处皮损为水疱、糜烂、渗出、潮红、肿胀，辨为湿热证；皮损以红斑、丘疹为主，伴有瘙痒，辨为风热证；皮损干燥、脱屑、苔藓样变，则多辨为血虚风燥证。,如果伴有脏腑功能失调症状时，还要结合脏腑辨证。例如病情反复发作，缠绵难愈，患处时有糜烂、渗液，并伴有面黄、乏力、纳呆、腹胀、便溏，舌质淡，苔白腻等症状则常辨证为脾虚湿盛证。,(二)同病异治 异病同治,同一种病证，由于病情的发展，表现出的证型各异，治疗时应根据所表现出的证型，采取不同的治法，称为同病异治。,例如，急性湿疹糜烂、渗出，应辨为湿热证，治宜清热利湿；亚急性湿疹以红斑、丘疹为主，常辨为风热证，治宜疏风清热；慢性湿疹皮损干燥、脱屑、苔藓样变，常辨为血虚风燥证，治宜养血润燥祛风。,不同的病证，由于证型表现相同，治疗时可以采取相同的治法，称为异病同治。例如，接触性皮炎、湿疹虽然是两种不同的疾病，但如果都表现为湿热证时，可用同样的治法治疗。,(三)辨证要正确 方药要恰当,辨证的正确与否可直接影响疗效，如果把寒证辨为热证，热证辨为寒证再施以相应的方药，不仅治疗无效，甚至会加重病情。当然由于病情的复杂，辨证也不都是正确的，即使是经验丰富的医师。一般来说，治疗有效，说明辨证正确，否则应重新辨证。,在辨证正确的同时还要选择恰当的方药，使理、法、方、药合拍。证型一旦确定，就要选择恰当的方剂或者按君、臣、佐、使的组方原则组方。使用方剂时一般很少采用原方原量，常常根据病情随证加减或者调整剂量。以便使处方配伍与用量恰到好处。,(四)辨证与辨病相结合,确定证型、治则与方药以后，为进一步提高疗效，还可以根据所诊断的疾病，选加有针对性的药物。选加的药物最好是既符合中医治则，又具有相应的药理作用。,例如，在治疗湿疹的方药中加用或重用茯苓，一方面因为此药在动物实验中具有较强的抗IV型变态反应作用，另一方面是取其健脾利湿的功能以适应中医对湿疹不离脾失健运、湿热内生与外邪相搏的病机认识。,五、研究进展,（一）抗变态反应单味中草药研究 实验室内发现有抗变态反应作用的中草药，据不完全统计已近百种。常用于治疗变态反应性皮肤病的如苦参、黄芩、雷公藤、徐长卿、土茯苓等。,1、苦参 主要成分为生物碱，其中又以苦参碱及氧化苦参碱为主。近年来发现苦参有抗肿瘤、抗菌、抗炎、抗心律失常、抗过敏等多种作用。皮肤科常用于接触性皮炎、急性亚急性湿疹等过敏性瘙痒性皮肤病。北京医科大学经研究证明氧化苦参碱能抑制亲同种细胞抗体介导的肥大细胞脱颗粒。能降低细胞膜的流动性，稳定细胞膜，从而抑制肥大细胞释放组织胺，此作用是苦参能治疗型变态反应性疾病的药理学依据。氧化苦参碱对小鼠脾脏T及B,淋巴细胞的分化、增殖及淋巴因子的产生有明显调节作用，能明显抑制型及型变态反应。近年来的研究还证明，氧化苦参碱能减轻DNCB诱发的变应性接触性皮炎，从实验模型鼠皮损内白三烯C4水平可降低来看，它具有非甾体类抗炎抗过敏作用。2、黄芩 有效成分为黄芩甙元。山西医学院用黄芩甙元片内服治疗慢性湿疹、荨麻疹、异位性皮炎等有效；5%黄芩甙元,水溶基质软膏外用治疗婴儿湿疹、乳晕湿疹、接触性皮炎有效。日本江田昭英观察到黄芩甙元能使致敏豚鼠离体肺灌流总过敏介质、组胺、SRS-A的释放减少，证明其作用环节是抑制肥大细胞脱颗粒释放过敏介质所需的巯基蛋白酶的活化。,还有研究表明，黄芩能抗花生四烯酸代谢，对型变态反应PCA（被动皮肤过敏反应）有明显抑制作用。3、徐长卿 有效成分为丹皮酚。许寿松等用徐长卿注射液肌注治疗荨麻疹与丘疹性荨麻疹有效。唐鸿珊等用5%丹皮酚霜剂外用治疗湿疹有效。实验室内丹皮酚对鸡蛋清所致豚鼠过敏反应和接种卡介苗豚鼠结核菌素的阳转率均有抑制作用，能保护多数实验动物免于过敏性休克死亡。还有研究表明，丹皮酚对DNFB诱导的小鼠接触性皮炎有明显的抑制作用。,4、青蒿 有效成分为青蒿素及衍生物青蒿虎酯。青蒿素、青蒿蜜丸临床治疗光敏性皮炎、DLE有效。实验证明本品能抑制小鼠的光变态反应，实验分别用盐酸氯丙嗪及氯苯磺胺为致敏剂，加UVA及UVB-UVA照射，建立小鼠接触光变态反应及全身光变态反应两种模型，结果青蒿虎酯对两种模型均有显著抑制作用，证明对型变态反应有抑制作用。,5、雷公藤 有效成分为多甙类、内酯酮等。临床上用雷公藤等治疗、型变态反应性皮肤病及自身免疫性疾病有效，包括变应性接触性皮炎、湿疹、药疹、多形红斑、变应性血管炎、结节性红斑、光敏性皮炎、白塞氏病等。,实验室内雷公藤内酯酮能明显抑制DNFB诱导的小鼠变应性皮炎。体外试验能抑制刀豆素A及脂多糖诱导的T及B淋巴细胞增殖反应，认为此即抑制变应性接触性皮炎的重要机制。实验还证明雷公藤多甙能抑制小鼠牛血清蛋白肾炎，此属免疫复合物肾炎，早期给药能抑制免疫复合物生成，并使免疫球蛋白及补体沉积减少。,6、土茯苓 土茯苓具有解毒、除湿、利关节功效。临床治疗湿疹、接触性皮炎、银屑病等有效。有人从免疫药理学角度观察了土茯苓水提取物对细胞免疫和体液免疫的影响。发现土茯苓在2.4.6三硝基氯苯（PC）攻击前及攻击后给药均明显抑制了PC所致的小鼠接触性皮炎（PC-DTH）和绵羊红细胞（SRBC）所致的足蹠反应，其中攻击后给药时作用较强。,土茯苓还明显抑制二甲苯所致的耳壳及蛋清所致的小鼠足蹠炎症反应。此外，土茯苓对小鼠抗SRBC抗体形成的细胞数无明显影响，但其溶血空斑明显地较对照组大，同时血清溶血素水平未见降低，而呈增加趋势。以上结果表明，土茯苓对体液免疫反应无抑制作用，但可选择性地抑制细胞免疫反应，后者主要系影响致敏T淋巴细胞释放淋巴因子以后的炎症过程。,（二）抗变态反应中药复方研究,现代拟定的治疗变态反应性皮肤病复方以及传 统方剂，都有不少既在临床上证明对变态反应性皮肤病有效，又在实验室内证明有抗变态反应作用。,1、石蓝草煎剂 此为张志礼等拟定的治疗急性湿疹、皮炎方剂。由生石膏、板蓝根、龙胆草、黄芩、车前草、六一散、马齿苋、生地、丹皮、赤芍组成。经临床对照观察，疗效优于龙胆泻肝汤。实验研究表明，此方能抑制DNCB诱发的小鼠迟发型变态反应，直接对抗组胺、5-羟色胺引起的回肠平滑肌收缩作用，作用程度与强的 松龙对照组相似，与生理盐水对照组有显著差异。,2、过敏煎 曾报告治疗荨麻疹等过敏性疾患有效的过敏煎（乌梅、防风、柴胡、五味子、甘草），经实验证明能降低小鼠过敏性休克，认为系非特异性脱敏作用，给药组较对照组产生更多游离抗体，当抗原进入体内时，先被游离抗体中和，从而减少了和细胞上抗体的接触机会。,3、麻杏石甘汤 有人曾用麻杏石甘汤治疗荨麻疹，风热型重用石膏，风寒型重用麻黄，一般服药3-6剂后即见显效。李健春等用Schwartz氏法进行大鼠腹腔肥大细胞脱颗粒实验，发现经麻杏石甘汤保护后再用抗原刺激，仅少数肥大细胞脱颗粒，与对照组平均脱颗粒率31%相比，有显著差异，说明本方有抑制肥大细胞脱颗粒作用，经对照观察其效果可与色甘酸钠相比。,4、消风散 实验证明，消风散能明显抑制小鼠耳异种被动皮肤过敏反（PCA），显著降低大鼠颅骨骨膜肥大细胞脱颗粒百分率，对小鼠抗鸡红细胞抗体溶血素的生成以及DNCB所致小鼠耳迟发型超敏反应亦有明显抑制作用。原方减去当归、生地，上述作用明显减弱。实验结果提示，消风散具有抗过敏及免疫抑制作用，当归、生地能增强复方的整体效应。,5、龙胆泻肝汤 曾有报道用本方治疗急性、亚急性湿疹有效。治疗后连续观察组胺离子导入之反应。发现随病情好转，机体对组胺反应明显减弱。近代的研究还表明，本方有明显对抗蛋清性关节炎，降低毛细血管通透性，显著利尿，增强巨噬细胞吞噬功能等作用。,6、温清饮 本方为四物汤与黄连解毒汤之合方。治疗白塞氏病的口腔及外阴溃疡有效。实验证明，能抑制型变态反应之诱导期，对抗体产生有抑制倾向。实验观察了对苦基氯诱导的小鼠接触性皮炎的作用。结果表明温清饮抑制了迟发型变态反应T细胞及杀伤T细胞（均为细胞免疫反应之效应细胞），此可能为治疗白塞氏病的有效根据。,（三）中药抗型变态反应的研究,型变态反应的发生机理是：变应原进入机体后，刺激机体产生抗体。其中IgE抗体的FC段与组织（皮肤、呼吸道或消化道粘膜毛细血管周围）的肥大细胞和血液中的嗜碱性粒细胞等靶细胞表面的FC段受体结合，使机体处于致敏状态。当相同变应原再次进入机体后，靶细胞膜表面的IgE的Fab段与变应原发生特异性结合，从而引起IgE的FC段结构改变。使靶细胞膜紊乱，由此影响靶细胞膜上的腺苷环化酶活力，进而影响环磷腺苷（cAMP）的形成，导致cAMP浓度降低，胞内微管增加，在进入细胞内的Ca 触发下，引起靶细胞脱颗粒。脱出的颗粒释放出组织胺、,+,过敏性慢反应物质（SRS-A）、激肽、5-羟色胺（5-HT）、乙酰胆碱、嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF-A）、血小板激活因子（PAF）、前列腺素（PG）等过敏反应介质。这些过敏介质作用于效应器管，可引起支气管、消化道平滑肌收缩，毛细血管扩张、通透性增加和腺体分泌增多，从而引起呼吸道过敏反应（支气管哮喘、过敏性鼻炎、喉头水肿）、消化道过敏反应、皮肤过敏反应（荨麻疹、神经血管性水肿、过敏性休克（药物过敏性休克、血清过敏性休克）。,凡能抑制机体的IgE产生、保护和稳定靶细胞膜（减少、和防止其脱颗粒、释放过敏介质，提高细胞内cAMP水平）、对抗过敏介质、中和变应原的中药，均有抗型变态反应的作用。,1、抑制IgE产生 甘草中的糖蛋白成分LX能抑制小鼠IgE产生。其机理是作用于变态反应的第一阶段。即变应原进入机体后，阻断免疫信息传递，减少了IgE的形成。苦参碱和琥珀酸(地龙所含有效成分)可抑制和减少动物血清中IgE的形成。雷公藤也有抑制体液免疫的作用。,2、保护和稳定靶细胞膜，抑制过敏介质释放(1)抑制靶细胞膜脱颗粒和释放组织胺。麻黄的有效成分麻黄碱、甘草的有效成分甘草甜素、黄芩的有效成分黄芩甙元和黄芩甙，均能抑制肥大细胞脱颗粒。小柴胡汤和大柴胡汤对肥大细胞的脱颗粒和组织胺释放均有很强的抑制作用，其抑制效果可以和色甘酸二钠相匹配。也有实验证实，小柴胡汤的构成生药中，柴胡、半夏、黄芩、大枣、生姜等有很强的脱颗粒抑制作用。,寿尧滔等证实，防己的碱性和非碱性成分均有抑制组胺游离的活性。麻杏石甘汤、附子、桂枝、黄连、乌梅、牡丹皮等都能减少和防止靶细胞脱颗粒。灵芝、小青龙汤、龙胆泻肝汤、复方龙胆汤(龙胆草、青蒿、大青叶、败酱草、车前草)、加味麻杏石甘汤(加连翘、银花、黛蛤散)均有抑制组胺释放的作用。,(2)抑制5-HT。经实验证明，钩藤的有效成分柯楠因碱等有抑制5-HT的作用。(3)抑制SRS-A。黄芩甙元可使致敏豚鼠离体肺灌流总过敏介质、SRS-A等的释放减少为对照组的50-70%。汉防己甲素有较广泛的抗过敏作用。除抑制组胺、乙酰胆碱所致的豚鼠哮喘和豚鼠离体回肠平滑肌的痉挛性收缩外，还可抑制致敏豚鼠肺由抗原刺激引起的SRS-A的释放，近年来已经明确，在作为过敏介质主要成分的SRS-A中，主要活性物质为白三烯（Leukotrien,LT）D4。在型变态反应中，从嗜碱性粒细胞、肥大细胞释放的过敏介质LTD4起了重要作用。,西泽芳男用抗IgE在体外刺激外周血嗜碱性粒细胞，并加入大枣提取物研究对嗜碱性粒细胞LTD4产生的影响。结果显示大枣提取物有抑制LTD4释放的效应。（4）提高细胞内cAMP水平。提高靶细胞的cAMP水平能减少和抑制过敏介质的释放。西泽芳男证明，葛根汤能提高细胞内cAMP水平，认为葛根汤的抗,型变态反应作用是使肥大细胞、嗜碱性粒细胞内cAMP上升，从而抑制了过敏介质的释放。大枣中含有CAMP，它类似于双丁基CAMP，易于透过白细胞膜。口服大枣提取液后，血浆、白细胞内及尿中环核苷酸系统均有明显变化，靶细胞内cAMP/cGMP比值增高。有代表性的抗型变态反应处方如小柴胡汤、葛根汤、麦冬汤等含有大枣，均具有使白细胞内cAMP上升的作用。从这些处方中除去大枣后，此作用消失。苦参总碱和氧化苦参碱都能抑制磷酸二酯酶活性，从而提高cAMP水平。,（5）保护稳定细胞膜。麻杏石甘汤能保护肠管中的肥大细胞免受变应原的攻击，从而稳定肠管中的肥大细胞。水飞蓟对细胞膜有稳定作用，可抑制过敏介质的释放，同时能保护肝细胞，对肝炎有较好疗效。,3、对抗过敏介质（1）对抗组织胺。马齿苋合剂（马齿苋、龙胆草、黄柏、苦参、红花、蛇床子、泽泻、大黄、生甘草）能对抗豚鼠因组织胺引起的呼吸道平滑肌痉挛收缩及离体回肠用组织胺等诱导的痉挛，并能降低大鼠皮肤毛细血管通透性。对抗组织胺的中药还有：淫羊藿、枳实、灵芝、葛根、苦参、秦艽、金龙胆草、甘菊、辛夷、党参、青皮、徐长卿、云木香、桔梗、汉防己、细辛、小青龙汤、四君子汤、龙胆泻肝汤、复方龙胆汤、麻杏石膏汤、加味麻杏石甘汤、甘麦大枣汤、木防己汤、抗敏合剂（黄芩、甘草、桂枝、丹皮）等。,（2）对抗5HT、SRSA、乙酰胆碱。对抗5HT的有：防己、金龙胆草、华山参、白杜娟花、山苍子油、甘菊、党参、苦参；对抗SRSA的有：灵芝、山苍子油、艾叶油、甘菊、汉防己、抗敏合剂等；对抗乙酰胆碱的有：淫羊藿素、少年红皂甙、甘草糖甙、汉防己甲素、马齿苋合剂、加味麻杏石甘汤。,4、中和变应原过敏煎为治疗型变态反应的验方，动物实验表明，其有减少小白鼠过敏性休克的作用。其机理是使小白鼠产生更多的游离抗体，当变原进入机体后，被这种抗体中和，减少了变应原和靶细胞上IgE的接触机会，从而减少了过敏性休克的发生。,（四）中药抗型变态反应的研究,型变态反应的发生机理：型超敏反应是T细胞介导的组织损伤。参与型超敏反应的T细胞主要有迟发型超敏反应性T细胞（TDTH）及杀伤性T细胞（CTL或TC）两个亚群。TDTH细胞与相应抗原结合后，能释放多种淋巴因子，而CTL则能直接杀伤细胞。型超敏反应分为两个阶段，即T细胞致敏阶段与致敏T细胞的效应阶段。,T细胞致敏阶段：外来抗原进入机体后，刺激T细胞增殖分化而成为针对某一特定抗原的致敏淋细胞，这一阶段约需12周。致敏T细胞的效应阶段：（1）释放淋巴因子：当致敏淋巴细胞再次接触相同抗原时可释放一系列淋巴因子。致炎因子可使血管通透性增高，渗出增多，有利于单核细胞和中性粒细胞的渗出并移向炎区。各种趋化因子则可吸引大量淋巴细胞、单核/巨噬细胞及中性粒细胞聚集于炎症区，致使局部形成以单个核细胞为主的细胞浸润，导致局部小血管栓塞，血管变性坏死。此外，淋巴毒素可直接破坏靶细胞。,（2）巨噬细胞活化和释放溶酶体酶：由致敏T细胞活化的巨噬细胞加速合成溶酶体酶，氧化代谢增强，它们在吞噬清除抗原的同时，释放溶酶体酶，损害邻近组织，导致组织变性坏死。CTL的的效应：CTL能特异地识别靶细胞表面抗原，引起靶细胞的溶解。属此型变态反应的皮肤病如变应性接触性皮炎、湿疹、某些类型的药疹（如湿疹皮炎型、剥脱性皮炎型等）。,近年来运用单味或复方中药抗型变态反应也进行了大量研究。如雷公藤总甙片治疗泛发性湿疹，雷公藤提取之513溶液治疗自家过敏性皮炎都有效。实验室内证明雷公藤对DNCB诱导的豚鼠变应性接触性皮炎有抑制作用。昆明山海棠临床治疗某些皮肤病与雷公藤有相似疗效，其水提酒精沉淀物对DNCB及卡介苗分别诱导的小鼠及豚鼠皮肤迟发超敏反应均有明显抑制作用。,江田昭英认为柴朴汤是型变态反应非甾体药理想治疗方剂，它能显著抑制苦基氯诱导的小鼠接触性皮炎、结核菌素所致小鼠足蹠反应及红细胞所致山羊足蹠反应模型（均为型变态反应模型）。对柴朴汤组成各药分别实验，水提物以厚朴作用最强，人参、茯苓次之，半夏、五味子、大枣亦呈抑制倾向；乙醇提取物中柴胡、茯苓、人参、甘草有抑制作用。,柴朴汤主要作用于型变态反应中的效应阶段，抑制淋巴因子的游离及其所致炎症。甾体激素抑制型变态反应系作用于T细胞致敏阶段，使免疫机能受到抑制，而柴朴汤则不影响免疫机能，故可长期给药。林熙然等对筛选出的治疗湿疹的30味常用药及拟定的4个复方进行了抗型变态反应的实验研究，并以实验结果中作用较强的复方进行了临床观察。,30种中药抗型变态反应的研究，结果显示：黄柏、栀子、浮萍、甘草、当归、泽泻、赤芍、蝉蜕、荆芥、苍术、金银花、黄连、茯苓、防风、木通和连翘有显著抑制作用；牛蒡子、龙胆草、生地、丹皮和知母有一定抑制作用。将有显著抑制作用的中药组成4个复方进行实验，结果显示4个方剂均有显著抗型变态反应作用，其中以治则最全面（利湿清热凉血祛风养血）的方（复方茯苓汤：茯苓15克，泽泻9克，黄柏9克，栀子9克，赤芍9克，浮萍9克，当归9克，甘草6克）作用最强，临床观察显示治疗湿疹也有较好的疗效。,谢谢！,