泌尿外科护理讲课课件.ppt

泌尿系统损伤病人的护理,第一节：肾损伤病因1、开放性损伤2、闭合性损伤病理和分类1、肾挫伤：肾实质轻微 受损2、肾部分裂伤：实质部分裂伤、包膜破裂或肾盂肾盏粘膜破裂,3、肾全层裂伤4、肾蒂损伤临床表现：休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热辅助检查实验室检查：尿常规、血红蛋白与血细胞比容、白细胞影像学检查：B超、CT检查、排泄性尿路造影,诊断要点（一）症状与体征 下胸部和腰腹部外伤后有血尿、腰腹部疼痛和肿块（二）疑肾损伤、依尿常规、B超、CT确诊。处理原则（一）紧急处理：抗休克、术前准备,（二）非手术治疗：休息、观察生命体征和血尿及腰腹部肿块、补充血容量、用抗生素、止痛、止血、镇静（三）手术治疗：肾修补、肾部分切除、肾切除术,诊 断 和 处 理,泌尿系统简介,由左、右肾脏及输尿管，膀胱和尿道组成。临床上通常把肾和输尿管划分为上泌尿道，而把膀胱和尿道划分为下泌尿道。其主要功能是产生和排泄尿液。,泌尿系损伤 泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见。由于肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官的良好保护，通常不易损伤。发生损伤的部位多见于男性尿道。发达地区或战时，则以肾脏损伤多见。泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。大约占全部急症损伤患者的10%。因此，当上述部位严重损伤时，也要注意有无合并其他脏器损伤。,泌尿系损伤 泌尿系统的损伤主要表现为出血和尿外渗。大出血可引起休克，血肿和尿外渗可继发感染，严重时导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄。尽早确定诊断，正确合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要。,肾损伤 肾脏深藏于肾窝，受到肋骨、腰肌、脊椎和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面膈肌的保护，正常肾有一定的活动度，故不易受损。但肾质地脆，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击也可引起肾损伤，如肋骨的断端可穿入肾实质而受到损伤。肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。肾损伤的发生率在上升，其原因有交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加。肾损伤多见于成年男子。合并内脏损伤发病率，国外资料为60-80%，国内约为33%；合并骨折伤发生率为56%。,发病率,交通事故-49.2%坠落伤-10.1%打击伤-12.9%刀刺伤-11.5%自发性肾损伤-6.4%医院性肾损伤-8.7%,发病率,闭合性肾创伤 84.4开放性肾创伤 15.6,发病率,男性发病率 89.4女性发病率 10.6,发病率,中青年发病率较高40岁以下 76.940岁以上 23.1,发病率,非手术治疗 86.7手术治疗 13.3肾切除率 7.8死亡率 5.5,病因,闭合性损伤直接暴力间接暴力开放性损伤医源性损伤肾本身病变,病因,开放性 多见于战时弹片、子弹、刺刀伤，80%伴有胸、腹腔脏器创伤。闭合性 直接暴力(撞击、跌打、挤 压、肋骨或横突骨折等）间接暴力（对冲伤、突然暴力扭转等）自发性肾破裂医源性（肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗时）,自发性肾破裂,定义：在无创伤或轻微的外力作用下发生的肾创伤。肾血管平滑肌脂肪瘤-46.9%流行性出血热-18.3%肾癌-8.0%其余为肾结核、肾炎、肾囊性病变、肾结石及肾积水。,临床分类,按受伤机制分类按肾创伤所致的病理改变分类按肾创伤程度分类,病理,临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为：肾挫伤肾部分裂伤肾全层裂伤肾蒂损伤,肾挫伤,损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿。肾包膜及肾盂粘膜完整。损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人数此类损伤。,肾 损 伤 类 型,肾部分裂伤,肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可有明显的血尿、通常不需要手术治疗，应绝对卧床，抗炎止血治疗，并注意观察病人的生命体征，经积极治疗可多自行愈合。如病情恶化，仍需手术治疗，有的病人可行选择性肾动脉栓塞术，（手术费用比较高，大概在一万多左右），以阻止肾进一步出血。,肾全层裂伤,肾实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。此类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。,肾 损 伤 类 型,肾蒂损伤,肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。突然减速或加速运动如车祸、从高处坠落，引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致弹性差的内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。此类损伤多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊并施行手术。,肾 损 伤 类 型,肾实质损伤：肾挫伤：85%，包膜完整或包膜下血肿，无尿外渗 肾裂伤：10%，包膜下血肿、肾周血肿可尿外渗、血 尿 肾粉碎伤：3%，明显肾周血肿、血尿、尿外渗，多伴有合并症及 休克肾盂损伤：大量尿外渗，形成尿囊肿、尿素性腹膜炎肾蒂损伤：2%，肾动、静脉主干或分支的部分或全部撕裂，可伴有合并伤和休克，后果严重，死亡率高.,晚期病理改变,由于持久尿外渗形成的尿囊肿，血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水；开放性肾损伤偶可发生动静脉瘘或假性肾动脉瘤，部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性高血压。,肾损伤的病理及病理生理改变,肾实质和集合系统连续性破坏,出血Hemorrhage,尿外渗Urinary extravasation,血 肿,尿囊肿,休 克,感 染,纤维化,晚期肾积水肾部分缺血肾血管性高血压,开放伤动静脉瘘假性肾动脉瘤,脓 肿,肾损伤的临床表现,肾损伤的临床表现与损伤程度有关，常不相同，尤其在合并其他器官损伤时，肾损伤的症状不易被察觉。其主要症状有：,休克 血尿 疼痛 腰部瘀斑及肿块 发热,肾损伤的临床表现,休克 大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏损伤者，严重时可出血不止，休克逐渐加重。肾挫伤时休克不多见。据国内资料：85例肾损伤者就诊时血压低于90mmHg仅占27.1。出血停止还可继发出血致休克。有患者停止出血一月后，因体力劳动再出血而被迫行肾切除。,肾损伤的临床表现,血尿 肾损伤患者大多有血尿。肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。血尿与损伤程度不成比例，肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿，而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等。部分病例血尿可延续很长时间，常与继发感染有关。,肾损伤的临床表现,3.疼痛肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时发生肾绞痛。,肾损伤的临床表现,4.腰腹部肿块血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。,肾损伤的临床表现,5.发热由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。,肾损伤的诊断,诊断目的：明确有无肾损伤 判断肾损伤程度 了解对侧肾脏情况 明确有无合并伤 估计全身的伤情,对任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤者，均要注意肾损伤的可能。应尽早收集尿液，行尿常规检查，以免贻误诊断。,肾损伤的诊断,1.病史与体检2.化验3.特殊检查,诊断,1.病史与体检 任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的腰腹部疼痛、肿块、血块等，均要注意肾损伤的可能。有时症状与肾损伤的严重程度并不平行。严重的胸腹部损伤时，往往容易忽视泌尿系统损伤的临床表现，应当尽早收集尿液标本，作尿常规检查，以免贻误诊断。,诊断,2.化验尿中含多量红细胞。血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血。血白细胞数增多应注意是否存在感染灶。,诊断,2.特殊检查早期积极的影响学检查可以发现肾损伤部位、程度、有无尿外渗或肾血管损伤以及对侧肾情况。根据病情轻重，除需紧急手术者外，有选择地应用以下检查：,影像学检查,B超：能提示肾损伤的部位、程度，有无包膜下和肾周血肿、尿外渗，其他器官损伤以及对侧肾情况。需注意肾蒂血管情况，如肾动静脉的血流等。CT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系，为首选检查。排泄性尿路造影：使用大剂量造影剂作静脉推注造影，可发现造影剂排泄减少，肾、腰大肌影消失，脊柱侧突以及造影剂外渗等。可评价肾损伤的范围和程度。肾动脉造影：适宜于排泄性尿路造影未能提供肾损伤的部位和程度，尤其是伤侧肾未显影，作选择性肾动脉造影可显示肾动脉和肾实质损伤情况。逆行肾盂造影易招致感染，不宜应用。,肾脏损伤的治疗：,肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。,肾脏损伤的治疗：,肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。1.紧急治疗：有大出血、休克的病人需迅速给以抢救措施，观察生命体征，进行输血、复苏、同时明确有无合并其他器官损伤，做好手术探查的准备。,肾脏损伤的治疗：,2.保守治疗（1）绝对卧床休息24周，病情稳定，血尿消失后才可以允许病人离床活动，通常损伤后46周肾挫伤才趋于愈合，过早过多离床活动，有可能再度出血，恢复后23个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。（2）密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围有无增大。观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。定期检测血红蛋白和血细胞比容。（3）及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血。（4）早期应用广谱抗生素以预防感染。（5）适量使用止痛、镇静剂和止血药物。,3、手术治疗（1）开放性肾损伤：原则上均需手术探查，特别是枪伤或从前面腹壁进入的锐器伤，需经腹部切口进行手术，清创、缝合及引流并探查腹部脏器有无损伤。（2）闭合性损伤：一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂和肾蒂损伤：立即进行手术。（3）保守治疗中出现以下情况者，需施行手术治疗：输血补液后仍不能纠正休克者 24小时内血尿不断加重，血红蛋白降低 腰部肿块进行性增大 X线提示肾脏严重损伤破坏 疑有合并内脏损伤者,肾脏损伤的治疗,手术方式,肾修补术肾部分切除术肾脏套包术自体肾移植术肾血管修补术或肾血管重建术肾切除术,肾切除指征,肾脏严重碎裂伤，大量出血无法控制严重肾蒂裂伤或肾血管破裂无法修补或重建肾内血管已有广泛血栓形成者肾创伤后感染、坏死及继发性大出血,并发症：,常由血或尿外渗及继发性感染等引起。腹膜后尿囊肿或肾周脓肿要切开引流。输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术。恶性高血压要做血管修复或肾切除术。动静脉瘘和假性肾动脉瘤应予以修补，如在肾实质内则可行部分肾切除术。持久性血尿可施行选择性肾动脉造影及栓塞术。,输尿管损伤Ureteral Trauma,输尿管位于腹膜后间隙，受到周围组织的良好保护，且有相当的活动范围。因此外界暴力所致的输尿管损伤很少见，多为医源性损伤。损伤后易被忽视，多在出现症状时才被发现，延误医治。,病因,1.开放性手术损伤：常发生在骨盆、后腹膜广泛解剖的手术如结肠、直肠、子宫切除术以及大血管手术，由于解剖较复杂，手术野不清，匆忙止血，大块钳夹、结扎致误伤输尿管；肿瘤将输尿管推移或粘连，后腹膜纤维化等会使手术发生困难，较容易误伤。术时不一定发现损伤。,病因,2.腔内器械损伤 经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、套石、擦刷活检，输尿管镜检查、取（碎）石等操作均可发生输尿管损伤。当输尿管有狭窄、扭曲、粘连或炎症时，可能发生输尿管被撕裂、甚至被拉断，务必慎重处理。,病因,3.放射性损伤：见于宫颈癌、前列腺等放疗后，使输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成，造成输尿管梗阻。,病因,4.外伤：外界暴力引起输尿管损伤多见于枪击伤所致，偶见于锐器刺伤，以及交通事故、从高处坠落引起输尿管撕裂，常伴有大血管或腹腔内脏器损伤。,病理,依损伤类型、处理时间不同而异，可有挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或断开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。输尿管轻微的挫伤均能治愈，并不引起明显的输尿管狭窄。输尿管损伤后发生腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感染后可发生脓毒症。输尿管被结扎或切断，近端被结扎可致该侧肾积水，若不及时解除梗阻，会造成肾萎缩。双侧均被结扎则发生无尿。输尿管被钳夹、外膜广泛剥离或被缝在阴道残端时，则可发生缺血性坏死。一般在12周内形成尿外渗或尿瘘，伴输尿管狭窄者可致肾积水。,临床表现,根据损伤的类型和性质，其临床表现不尽相同，如有其他重要脏器同时损伤，常可掩盖输尿管损伤的症状：1.血尿：常见于器械损伤输尿管粘膜，一般血尿会自身缓解和消失。输尿管完全断裂者，不一定有血尿出现。故损伤后血尿有无或轻重并不与输尿管损伤程度一致。,临床表现,2.尿外渗：可发生于损伤时或数日后，尿液由输尿管损伤处渗入后腹膜间隙，引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹腔，则会产生腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓毒血症如寒颤、高热。,临床表现,3.尿瘘：如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，形成尿瘘，经久不愈。4.梗阻症状：输尿管被缝扎、结扎后可引起完全梗阻，因肾盂压力增高，可有患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等。如孤立肾或双侧输尿管被结扎，则可发生无尿。输尿管狭窄者可致不完全梗阻，也会产生腰部胀痛及发热等症状。,诊断 静脉肾盂造影：90%以上患者可得到诊断 伤口流液者：静脉注入印度兰5mg+12.5ml甘露醇有兰色液体流出，诊断准确性高。逆行肾盂造影：帮助确定损伤范围和部位。同位素肾图、B超：对梗阻病例有帮助。,盆腔手术：术前作逆行插入输尿管导管，术中作为输尿管标志，可防止其损伤。,治疗,处理原则先抗休克，处理其他严重的合并损伤，而后处理输尿管损伤。只要病情允许，输尿管损伤应尽早修复，以利尿液通畅，保护肾功能。尿外渗应彻底引流，避免继发感染。输尿管挫伤和逆行性插管所致的小穿刺伤可不作特殊处理。术中和术后早期发现输尿管损伤，在清除外渗尿液后，按具体情况处理：1.钳夹伤或小穿孔：双J管，近端插入肾盂，远端插入膀胱，留置710天后经膀胱镜拔除。2.输尿管被结扎：立即去除结扎线。一般会引起该处缺血性坏死，需切除作对端吻合，并留置输尿管支架引流管34周。3.输尿管断离、部分缺损：部位较高时作对端吻合、下1/3段损伤作输尿管膀胱吻合，对输尿管中段或下段部分缺损难以施行上述手术者，也可以将断离的输尿管与对侧输尿管作端侧吻合等。,晚期并发症治疗,1、输尿管狭窄：可试行输尿管插管、扩张或留置双J 型,膀胱损伤,病因（一）开放性损伤（二）闭合性损伤病理和分类（一）膀胱挫伤：粘膜或肌层伤，壁未穿破（二）膀胱破裂1、腹膜内型2、腹膜外型,临床表现：休克、腹痛、血尿和排尿困难、尿瘘辅助检查（一）导尿试验（二）X线检查,膀胱损伤的发生：膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约80%为钝性伤。钝性伤患者70%合并骨盆骨折，但仅10-15%骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病，否则有可能发生严重的并发症。手术或器械检查也可引起膀胱损伤。,一、膀胱损伤的临床类型和表现：,膀胱损伤,膀胱损伤的临床类型和表现：,膀胱破裂 腹膜内型：常发生在膀胱充盈时可引起尿性腹膜炎。腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗，可引起盆腔组织炎。腹膜内外联合伤：,二、膀胱损伤的主要症状和体征：,血尿：是膀胱钝性伤的主要症状。不能排尿，出现“腹水”或腹膜炎，提示腹膜内型膀胱破裂。排尿困难，耻骨上区疼痛，直肠前壁丰满，包块提示腹膜外型膀胱破裂。尿失禁：提示膀胱阴道瘘。休克：仅发生于严重合并伤时。,诊断的目的：有无膀胱损伤 膀胱损伤的严重程度开放伤闭合伤挫 伤膀胱破裂腹膜内型腹膜外型出 血尿外渗首要问题是要考虑到膀胱破裂，忽略这点再典型的病例也可能漏诊。,三、膀胱损伤的诊断：,根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难。注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水200-300ml 出量=入量：表示无膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂，腹膜内型,膀胱损伤的诊断：,膀胱造影：是诊断膀胱破裂最可靠的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛采用。膀胱镜窥查这种方法仅对钝伤有一定作用，由于出血，血凝块，无法看清膀胱内构造，破裂伤无价值，一般主张不施行这种检查。,膀胱损伤的诊断：,四、膀胱损伤的治疗：,立足于诊断：膀胱损伤的严重程度开放伤 闭合伤挫 伤 膀胱破裂腹膜内 腹膜外型出 血 尿外渗,治疗原则：修复组织连续性制止活动性出血恢复通畅引流充分引流局部血肿和外渗尿液控制局部炎症和感染,五、膀胱损伤的并发症：,腹膜炎 盆腔脓肿：均为尿血外渗所致。处理：引流，抗感染。输尿管梗阻：尿外渗所致，纤维压迫。处理：次期松解术或再吻合术。尿失禁：膀胱颈部损伤所致。尿漏：多为产伤或早期处理不当。处理：择期手术。,尿道损伤,病因（一）开放性损伤（二）闭合性损伤病理和分类（一）尿道挫伤：尿道内层损伤（二）尿道裂伤：尿道壁部分全层断裂（三）尿道断裂：尿道完全离断,（四）尿外渗：球部伤，血及尿液渗出使会阴、阴囊、下腹壁肿胀淤血，膜部断裂尿液外渗至耻骨后间隙和膀胱周围临床表现 休克、疼痛、尿道出血、排尿困难、血肿及尿外渗,尿道损伤的致伤原因：尿道外暴力闭合伤 尿道外暴力开放伤 尿道内暴力伤 非暴力性尿道损伤,病理 尿道挫伤 尿道破裂 尿道断裂,分期 损伤期（3天内）炎症期（3天-3周）狭窄期（3周-3月）,尿道损伤,解剖：男性以尿生殖膈为界 前尿道：球部和阴茎部 后尿道：前列腺部和膜部球部和膜部较易损伤,悬垂部尿道,前尿道,球部尿道,前列腺部尿道,后尿道,膜部尿道,男性尿道损伤常见，多发于男性，青壮年居多。未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗症。由于解剖位置不同，前后尿道损伤在致伤原因、临床表现和治疗等方面均有所不同。,前后尿道损伤的比较 致伤方式和受伤部位,后尿道骨盆骨折、膜部损伤,前尿道骑跨伤、球部损伤,前尿道损伤特点 尿道球部固定在耻骨联合下，不活动，当过猛骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹造成“骑跨伤”血尿外渗范围广，沿Colles筋膜蔓延，处理不当易感染。尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于处理，预后较好。,后尿道特点 穿行尿生殖膈的膜部较固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔内，有一定活动范围，膀胱充盈时，减速运动可导致膜部与前列腺尿道部交接处断裂。骨盆骨折时，由于剪力作用引起膜部尿道损伤及骨片刺伤膜部尿道。膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。,前后尿道损伤的比较 临床表现,尿道出血 疼 痛 排尿困难 尿 潴 留 血肿淤斑 尿 外 渗 感染坏死,前后尿道损伤的比较 及时、恰当的处理方式,球部尿道损伤，据其致伤方式和表现，容易诊断 防止尿外渗：对尿潴留者，要求不自行排尿。制止出血：局部压迫 试行导尿：有加重损伤的可能不新不旧、不粗不细、不软不硬 判断伤情：除非轻微的尿道挫伤，否则 一期会阴血肿清除、尿道吻合术。,膜部尿道损伤，凡有骨盆骨折者，均要考虑其可能，并需与腹膜外膀胱破裂相鉴别。,直肠指检：前列腺位置固定者，尿道连续性可能存在，试行导尿。尿道造影：顺行或逆行造影，显示破裂情况。,判断伤情：全身情况生命体征骨盆骨折严重程度膜部尿道损伤程度,全身或骨盆伤情严重 一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘 二期行后尿道狭窄的手术治疗,以后尿道损伤为主，全身及骨盆伤情允许：一期行尿道会师术 二期行后尿道狭窄的手术治疗,尿道会师术,后尿道损伤,尿道会师术,后尿道损伤,治疗,紧急处理：会阴部压迫、抗休克尿道挫伤：抗感染、多饮水、留置导尿尿道裂伤：留置导尿、尿道修补、膀胱造瘘尿道断裂：尿道修补、断端吻合,治疗,紧急处理：平卧、抗休克、膀胱造瘘手术：急诊尿道修补、端-端吻合术 一期尿道会师术 膀胱造瘘二期尿道修复,临床病案,33岁男性 车祸伤后右腰、下腹痛2小时入院。2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。,该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序,检查生命体征建立静脉通道询问病史（致伤方式）体格检查（受伤部位）试行保留导尿血常规、小便常规腹部B超CT检查输液、输血让病人排尿,辅助检查：（一）导尿（二）X线检查 诊断要点（一）症状与体征：尿道伤有尿道出血、排尿困难、尿潴留、血肿、尿外渗。后尿道伤直肠指检，直肠前壁饱满、前列腺尖端浮动，指套染血有直肠损 伤（二）导尿及X线检查有助确诊 处理原则（一）紧急处理：抗休克、骨盆骨折平卧、尿潴留不宜导尿及立即手术者，行膀胱穿刺（二）非手术治疗：抗生素、尿道挫伤和轻度裂伤无需治疗、导尿（三）手术治疗：1、前尿道伤或尿道断裂行尿道修补或断端吻合术 2、骨盆骨折后尿道伤行高位膀胱造瘘术 3、并发症处理：需定期行尿道扩张 术，尿道狭窄，切除瘢痕行尿道吻合术,护理,一、损伤病人护理护理评估（一）术前评估1、受伤史2、身体状况：局部包括肾、膀胱、尿道伤表现的程度和分类，合并伤，尿外渗，感染。全身包括生命体征和重要脏器功能，有无休克,辅助检查：导尿和X线检查等3、心理和社会支持状况：恐惧、焦虑（二）术后评估1、康复状况：引流管和导尿管护理、伤口护理2、泌尿系统状况：肾功能和尿道情况3、心理和认知状况4、预后判断,护理诊断（一）组织灌流量改变（二）有感染的危险（三）排尿型态异常（四）恐惧/焦虑 预期目标（一）能维持充足的循环血量（二）感染的危险性下降（三）排尿型态异常危险性降低（四）恐惧/焦虑减少 护理措施（一）术前护理 1、观察生命体征 2、术前准备 3、心理护理 4、肾损伤非手术治疗护理（1）休息（2）病情观察（3）维持水电解质及血容量平衡（4）对症处理,术后护理,1、体位：麻醉消失血压平稳取半卧位，肾修补需卧床2-4周，骨盆骨折卧床6-8周2、饮食：肾、膀胱、后尿道伤需禁食2-3天，前尿道伤术后6小时无麻醉反应可正常进食3、预防感染：观察体温、用抗生素、无菌操作4、伤口及引流管护理,5、留置导尿的护理6、并发症护理（1）尿瘘（2）尿道狭窄7、心理护理护理评价护理问题是否解决,健康教育（一）卧床：床上活动（二）引流管：说明引流意义、注意事项、自我护理方法（三）康复指导1、肾损伤：大部分肾挫伤经非手术疗法可痊愈但2-3个月内不宜劳动。肾切除不用对肾有损害药物,2、膀胱、尿道损伤 尿道伤每周作尿道扩张，尿道狭窄、膀胱或尿道直肠瘘需再手术，阴茎勃起功能障碍加强训练和治疗,各种导尿管的护理,护理原则（一）妥善固定（二）定时观察（三）保持引流通畅（四）防止逆行感染（1）防止尿液倒流（2）瘘口周围清洁干燥（3）定时放尿（4）定时换管（5）无菌操作（6）尿细菌培养（7）多饮水,（五）根据病情拔管（1）肾造瘘管术后12日后拔管（2）膀胱造瘘管术后10日拔管（3）留置导尿管，肾损伤病情平稳可拔除；膀胱破裂术后8-10日拔管；前尿道吻合术后2-3周、后尿道会师术后3-4周拔管,作 业,1、叙述肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的临床表现？处理原则？2、说出损伤病人的护理评估和护理诊断？3、详述泌尿系损伤病人的护理措施？,4、如何做好各种导尿管的护理？,泌尿系梗阻疾病及肿瘤的护理,23病区,授课内容,2,3,4,泌尿系梗阻的分类,按性质：按部位：按程度：按时间：,机械性梗阻功能性梗阻上尿路梗阻下尿路梗阻尿路部份梗阻尿路完全梗阻急性尿路梗阻慢性尿路梗阻,泌尿系梗阻的原因,泌尿系结石的分类,上尿路结石 肾结石 输尿管结石下尿路结石 膀胱结石 尿道结石,泌尿系结石的原因,与下列因素有关 饮食 尿液环境 感染 地理 代谢 种族 梗阻 异物,结石病因诊断的核心方法：结石分析,结石分析,含钙结石,非钙结石,病因：高钙尿、高草酸尿、高尿酸尿、低枸橼酸尿等,病因：甲旁亢、,病因：高尿酸血/尿症(痛风),病因：胱氨酸尿症,病因：解脲酶细菌感染,缩小代谢评估范围,提供直接诊断依据,草酸钙结石,尿酸结石,磷酸石钙结,胱氨酸结石,磷酸铵镁结石,1,2,4,3,5,泌尿系结石的临床表现,疼痛：腰痛、腹痛血尿：镜下血尿、肉眼血尿-常在剧痛后 脓尿：脓细胞 其它：肾积水、肾功能不全感染：尿频、尿急、尿痛,泌尿系结石的治疗,溶石治疗 体外震波（ESWL）切开取石术 经尿道输尿管结石碎石术（TUL）经皮肾镜取石术(PCNL)膀胱镜碎石、取石,非手术治疗,微创手术治疗 腔内技术,手术治疗,泌尿系统围术期护理,一般护理：术前护理：心理护理 术前常规检查：血尿常规、出凝血系列、肝肾功能、电解质、血糖、输血前全套、胸片、心电图等 肠道准备：开塞露、灌肠、口服泻药 术后护理：生命体征的监测 导管的护理与观察 引流液的色、质、量的观察、记录 体位、饮食专科护理健康教育,TUL、PCNL围术期护理,一般护理：专科护理术前观察尿常规、出凝血系列；拍KUB定位片、导尿管与DJ管的护理肾造瘘管的护理 并发症护理 健康教育 预防结石 2-4周随访拔管,TUL、PCNL并发症护理,出血：原因：与穿刺点选择、术者的经验、患者的一般情况及结石的复杂程度有关 处理：严密观察、卧床休息、立即夹闭造瘘管，切忌冲冼 目的:使血液在肾内压力升高，形成压迫性止血状态，以达到止血下腹部不适或腰酸：原因:上尿路过度膨胀、留置DJ管 处理：解释原因、遵医嘱使用镇静剂感染：处理：注意无菌操作 加强导尿管护理，观察渗液情况,健康教育,大量饮水合理营养和膳食：胱氨酸结石、尿酸结石（碱化尿液）磷酸铵结石、磷酸钙结石（酸化尿液）适度运动预防和治疗泌尿系感染治疗引起结石原发疾病减轻体重随访,六水磷酸铵镁,二水草酸钙结石,一水草酸钙结石,尿酸结石,草酸钙结石的防治措施,预防（目的：减少尿草酸来源）限制草酸摄入（在草酸钙结石病中，2050草酸排泄增加）,表1 富含草酸的食物,前列腺是什么？,1.正常的前列腺是像胡桃那样大的腺体。外形微扁，形似栗子，呈圆锥体状，底朝上，尖朝下。它在膀胱底部环绕尿道。2.正常前列腺的宽度即横径为4厘米左右。其长度即纵径为3厘米左右。其厚度即前后径，约为2.5厘米。重量约为20克。,前列腺的正常解剖,前列腺有什么用？,前列腺会产生营养精子的液体。随着人年龄的增长，前列腺会开始增生。这种增生通常是良性的但也会是恶性的。,前列腺增生有哪些表现,尿频 早期最常见的症状是尿频，且逐渐加重，尤其是夜尿次数增多。引起尿频的原因早期是由于膀胱颈部充血导致膀胱逼尿肌反射亢进，后期是由于增生前列腺引起尿道梗阻，使膀胱内残余尿增多而膀胱的有效容量减少所致。进行性排尿困难 起尿缓慢、排尿费力，射尿无力，尿线细小，尿流滴沥，分段排尿及排尿不尽等。,前列腺增生有哪些表现,3.尿失禁 晚期前列腺增生症常致膀胱代偿功能衰竭而扩大，膀胱残余尿量不断增加。当膀胱内积存大量残余尿时，由于膀胱过度膨胀，膀胱内压力增高至超过尿道阻力后尿液可随时自行溢出，称充盈性尿失禁。夜间熟睡时，盆底肌肉松弛，更易使尿液自行流出而发生遗尿。4.尿潴留 在排尿困难的基础上，如有受凉、饮酒、劳累等诱因而引起腺体及膀胱颈部充血水肿时，即可发生急性尿潴留。膀胱极度膨胀，疼痛，尿意频繁，辗转不安、难以入眠。5.血尿 前列腺增生组织表面常有静脉血管扩张充血，破裂后可引起血尿。出血量不等多为间歇性，偶有大量出血，血块充满膀胱，须紧急处理。血尿发生时，应与膀胱内炎症、结石及肿瘤等鉴别。,前列腺增生有那些危害？,前列腺增生往往会使尿道变窄并阻碍尿液流动。,前列腺增生的发病率,前列腺增生症发生于老年男性，一般多在50岁以后发病，且随着年龄的增长而发病逐渐增多，根据国内统计资料，50岁以上的老年人约有3638%有前列腺增生。,前列腺增生有哪些并发症？,1.尿潴留和尿失禁2.尿路感染3.膀胱结石4.导致肾脏损害肾积水甚至尿毒症,经尿道前列腺电切除是什么？,1.经尿道前列腺切除(TURP)使用穿过尿道的特别设计的仪器来完成。请想像前列腺是一个橙，而尿道是穿透橙延伸的果核。在手术过程中，将去除部份增生的前列腺。这就像去除橙的果肉。像橙的果皮一样，前列腺的包膜在手术后将保留。因此，手术不会切除整个前列腺，但会切除足够的组织以提供良好的排尿通道。,在TURP过程中会发生什么？,手术要用到脊髓麻醉。在 TURP 过程中增生的前列腺被丢弃以增加通道的大小。手术过程不会有任何疼痛。麻醉剂作用消失后，不舒适感也是非常微小的。手术后耻骨上造瘘管接无菌生理盐水持续冲洗膀胱尿道，以防止形成血凝块。,手术前心理护理,提到手术，病人都会紧张，焦虑不安，担心术中症状不缓解甚至反而加重等，应向患者讲清恐惧紧张的精神状态对手术非常不利，而且影响预后及伤口愈合，耐心向病人说明手术的必要性和重要性，使患者心中有数，消除顾虑，保持情绪稳定，增强其手术成功的信心。加强医护人员自身的素质修养，对待病人热情和蔼，工作严肃认真，服务周到，以娴熟的技术取得病人的信赖，使其自觉接受手术。,手术前检查及准备,患者因年事高，往往合并有心肺肾等脏器功能的损害，术前应充分估计病人对麻醉与手术的耐受性，对病人的心脑血管、呼吸、内分泌、及神经系统情况等进行全面仔细检查，治疗并发症，等病情稳定后再进行手术。凝血机制差者，可给与适当补全血、血小板等，并备足量血待输。留置导尿者，应定时冲洗膀胱，控制尿路感染。注意保暖，预防感冒，戒除烟酒，训练床上大小便，便秘者给予纤维素多的食物或缓泻剂。术前一日备皮，术前夜灌肠，术晨禁食水。,手术后护理,1.严密观察血尿情况2.各种管道护理3.基础护理4.拔管后护理,严密观察血尿情况,1.一般早期出血发生在术后24小时内。原因多与术中止血不彻底、气囊导尿管压迫不够或创面渗血有关。2.特点是膀胱持续冲洗液为深红色，伴有小血块,量多时极易造成导尿管阻塞。3.发现此类现象要及时报告医生处理。,方法,1.加快膀胱冲洗速度，防止膀胱内血块形成。2.气囊导尿管加压牵引，压迫前列腺窝口，防止前列腺窝内血液返流到膀胱。3.局部静脉应用止血药。4.用甘油灌肠器抽吸，直至血块被吸出。因此，为防止出血，术后4872小时必须用外用等渗生理盐水持续膀胱冲洗，因冲洗液经尿道、膀胱循环，冲洗速度快，患者可能出现体温下降、发冷等，应注意保暖，注意四肢血运情况。23日后，如引流液颜色转清，可调慢冲洗速度，或遵医嘱停止膀胱冲洗。,各种管道护理,妥善固定各引流管，保持气囊导尿管、膀胱造瘘管的通畅，翻身时，注意引流管有无移位和脱落，确保各管不扭曲、不打折，并定期挤压引流管。防止血块堵塞，每日用碘伏消毒液擦洗尿道口二次，每周更换抗反流引流袋一次，防止逆行感染。,基础护理,1.注意伤口有无漏尿、出血及敷料浸湿或脱落，及时处理。保持床铺整洁，皮肤清洁协助患者更换体位,减轻病人对疼痛的敏感性,必要时给与镇静药,做好晨晚间口腔护理.2.加强饮食护理,肠蠕动恢复后,给与易消化、含纤维素多的食物,保持大便通畅.3.注意预防肺部并发症,痰多时给与雾化吸入.4.多活动下肢,防止静脉血栓形成.,拔管后的护理,待尿液转清后,遵医嘱可拔除尿管及膀胱造楼管.拔管后仍要观察病情,拔管当天避免下床。,出院前应测定膀胱残余尿量,检查肾功能,如34周仍有排尿不畅或尿失禁者,查明原因,进行必要处理.,谢 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