急性下尿路感染.ppt

泌尿系统难治感染实例抗菌治疗方案分析,黄海辉复旦大学附属华山医院抗生素研究所,流行病学,全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元尿路感染为社区感染的第23位原因尿路感染占医院感染的35%-45，为医院革兰阴性杆菌败血症的首位原因医院获得性尿感约50%-80系留置导尿管或其它装置所致,流行病学,是普通人群常见的感染性疾病，每年影响2020-56岁的女性；大约有40-50的女性在其一生中至少发生一次UTI；留置尿管者复发率高，发作间隔短，60天大约有25%的急性膀胱炎可发展为RUTIs75%在第1次感染2年内有复发。,尿路感染分类（一）,感染部位：下尿路、上尿路发作形式初发或散发 反复发作性感染：每年发作3次或每半年发作2次病程：急性、慢性基础疾患：单纯性、复杂性无症状菌尿,尿路感染分类（二）,女性急性单纯性膀胱炎急性单纯性肾盂肾炎复杂性尿路感染及男性尿路感染(Complicated Urinary Tract Infection)反复发作性尿路感染(Recurrent Urinary Tract Infection)无症状菌尿,微生物学,一项ARESC study:10个欧洲国家20032006年间UTIs的细菌耐药监测结果（n=3018）,Gian Carlo Schitoa,et al.International J of Antimicrob Agents(2009),我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况（门急诊标本）,F Wang,et al.Chin J Infect Chemother 2010;10:325-334.,Percentage%,2363 isolates，,我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况（住院标本）,Y Xiao,et al.Chin J Antibio 2010;35:633-638;639-S5,Female,12845 isolates;male,8624 isolates.Year 2008,Percentage%,7992 株大肠埃希菌的耐药性分析,Imipenem,Cefoperazone/Sulbactam,Piperacillin/Tazobactam,Amikacin,Cefepime,Cefaxime,Cefuroxime,Cephazolin,Ciprofloxacin,SMZ-TMP,ESBL(-)ESBL(+),Resistance%,F Wang,et al.Chin J Infect Chemother 2010;10:325-334.,抗菌治疗一般原则,治疗指征：是否有尿感，而非有无症状治疗前首先对感染部位、性质及是否存在易感因素作初步判断，根据尿感的不同类型予不同的治疗 治疗目的：清除细菌，同时消除症状，减少复发用药原则尽量选用高效低毒药物；药物应使用方便、相对价廉、口服吸收良好；药物主要经肾脏排泄；疗程传统疗法：714日短程疗法单剂疗法3日疗法长程疗法：4-6周预防性治疗方案疗效判断：症状消失，尿WBC恢复正常，尿培养转阴,尿路感染经验抗菌治疗推荐,Wang F,Ying Y.Guidelines for the Clinical Use of Antimicrobial Agents.Peoples Medical Publishing House China,2012,病例1,患者，女性，60岁。因“尿频、尿痛、尿急2天”就诊，既往史有慢性胆囊炎，胆石症史5年，余无殊。诊为“急性下尿路感染”，予以中段尿培养检查，并左氧氟沙星0.2g po bid治疗。尿培养报告为“大肠埃希菌，10万cfu/ml，对左氧氟沙星、头孢克洛、头孢呋辛、阿莫西林-克拉维酸等均敏感，对氨苄西林耐药”。患者经5天治疗后症状和尿常规均好转遂停药。停药后2天症状复发，再次给与左氧氟沙星0.5qd治疗1周，症状尿常规好转后停药，停药3天后再次复发问1.复发原因？2.进一步诊治？,病例1-续,细菌敏感，所选药物尿浓度高，且初始治疗有效？其他原因？复杂因素再次清洁中段尿培养：阴性B超：左肾小结石治疗头孢克洛0.5 tid po,症状体征好转，总疗程3周。泌尿外科就诊，去除结石。术前预防用药头孢呋辛静脉滴注,病例1-续,讨论单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在，如尿路结石、糖尿病等引起复杂尿感的病原以肠杆菌科、铜绿假单胞菌、肠球菌多见，反复发作者多耐药复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素,病例2,患者，男，72 岁因反复发热、尿频、尿急11个月就诊。患者于13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除。第一次发作并治疗11个月前复查膀胱镜，术后30 h 出现高热(体温39)、尿频、尿急。血常规:白细胞27.2 109/L，中性粒细胞:0.928;尿常规:尿蛋白(+)，白细胞:13 15/HP。头孢曲松2 g/d IV2 d，无效;改为依替米星200 mg/d IV3d+左氧氟沙星 PO。体温正常，尿频尿急消失。复查血常规正常，尿常规正常，停依替米星，维持左氧氟沙星口服治疗。服药2 周后停药。,周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310,病例2-续,第二次发作并治疗继第一次左氧氟沙星2 周后停药，尿沉渣镜检示白细胞25 30/HP，并出现高热，再次住院，尿培养结果为铜绿假单胞菌头孢哌酮/舒巴坦3 g bid IV，2 d后体温正常;维持治疗2 周，复查尿培养2 次，均无菌生长，出院。出院后，继续口服阿莫西林/克拉维酸钾375 mg tid 和磷霉素1 g tid，症状未再出现，多次尿常规检查正常，口服2 个月，停药。,周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310,病例2-续,第三次发作并治疗停药1 周后，无诱因再次高热(体温 39)，尿频、尿急症状轻微，尿常规白细胞增高。再次入院，尿培养为铜绿假单胞菌生长，仅碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星敏感，环丙沙星中介，左氧氟沙星耐药。给予哌拉西林/他唑巴坦4.5 g tid IV，24 h 后热退，症状消失，维持治疗2周，复查血、尿常规正常出院。,周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310,病例2-续,第4-8次发作并治疗出院后曾先后口服过磷霉素、安美汀、头孢克肟，方案为单一用药，疗效不佳。疗程一般为1 2 周，停药1 周左右，最短一次3 d 即复发，共7 次，住院5 次。均表现为发热，排尿不适，尿频、尿急等症状，尿常规白细胞增高，送检中段尿培养阳性结果中，均为铜绿假单胞菌。,周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310,病例2-续,CT病程中曾行CT 检查示:膀胱癌术后，膀胱壁稍增厚，轻度炎症可能性大，右肾上极低密度灶，局灶炎症病变不除外，前列腺增大伴钙化。3 个月后复查CT 示:膀胱癌术后，膀胱壁稍厚，轻度炎症可能性大，右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大，对比3 个月前CT，右肾上极低灌注区消失,周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310,病例2-续,最终诊治门诊确诊为：RUTI，且为多重耐药铜绿假单胞菌所致。虽然药敏报告左氧氟沙星耐药，但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度，方案为左氧氟沙星0.5 g qd;配伍磷霉素1 g tid;疗程6 个月。每月于门诊复诊，症状无复发，尿常规正常。复查3 次清洁中段尿培养，未发现致病菌。停药观察6 个月，未再复发，临床治愈。,周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310,病例2-续,本例患者诊断明确，为RUTI，13 年前膀胱癌手术史，本次可能因医疗操作(膀胱镜检查)引起其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同，为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致，且为多重耐药因疗程不足，致患者多次再发。此外，患者肾脏CT 检查已经发现右肾上极轻度低密度，考虑局灶炎症病变不除外，疗程仍以单纯、急性尿路感染的2 周为主，也是其发展为RUTI 的重要因素。,反复发作性尿路感染的治疗,RUTI 的治疗包括急性发作时治疗、长期预防及(女性)性生活后预防。大肠杆菌、腐生葡萄球菌、其他肠杆菌、肠球菌属等是其常见致病菌急性发作的治疗方案为:大肠杆菌对复方新诺明总体耐药率小于20%的，应作为首选;磺胺过敏或总体耐药率大于20%的，可选呋喃妥因，头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类。其他抗生素如-内酰胺类也可使用，包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等。,反复发作性尿路感染的预防,预防：适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发2 次或全年再发3 次，及5 岁以下儿童存在膀胱、输尿管3 4 度反流者用药方案为复方新诺明240 mg 睡前服、环丙沙星125 mg 睡前服、头孢克洛250 mg 睡前服等。疗程6-12个月。与性生活有关的女性尿路感染，可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防。绝经期妇女雌激素浓度较低者，可加用阴道用雌激素治疗以减少复发,反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析-文献,2006 2010 年门诊，反复发作尿路感染，近期感染治疗2 周以上未治愈，86 例入选。除外严重感染和妇科感染疾病中段尿细菌培养阳性者30 例(34.9%)。以大肠埃希菌为主，共24 例;粪肠球菌3 例;肺炎克雷白3 例;合并支原体感染5 例。彩色超声波检查肾结石5 例，肾盂积水8 例。膀胱镜检查3 例，1 例膀胱癌手术后，2 例有肠腺增生,简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013，14：127,反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析2,分期治疗方法治疗期:抗生素按正规剂量治疗，直至尿常规正常，维持4 周。巩固期:抗生素减量使用，如每日3 次减为每日2 次，维持尿常规正常4 周，如出现反复，再转为治疗期，时间计算在治疗期内。维持期:抗生素减为每晚1 次，维持治疗3 个月，如尿常规正常则停药。如尿常规出现反复，则转为巩固期，时间计算在巩固期内。观察期:停用抗生素观察半年。如尿常规有反复，则转为维持期，时间计算在巩固期内，可延长维持期治疗达半年,简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013，14：127,反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3,尿路感染治疗疗效判定 治愈:尿路症状消失，尿细菌培养阴性，停药后尿常规正常持续半年以上。有效:尿路症状消失，尿细菌培养阴性，尿常规基本正常，但有时尿白细胞出现异常，3 10/HP。无效:治疗期、巩固期、维持期或观察期(半年内)出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于10/HP,简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013，14：127,反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析4,86 例中总治愈77 例(89 5%)，有效7 例(8 1%);其中5 例伴有肾结石，1例伴有严重糖尿病，1例肾移植合并慢性排异，病情稳定处于维持期，但尿常规多次异常，尿白细胞10/HP 以下。无效2列：患者中1 例为多发肾结石伴肾衰竭，但无肾盂肾炎急性发作。另1 例为肾移植后，在观察期有急性肾盂肾炎发作，经治疗后又获痊愈,简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013，14：127,病例3,患者，女性，70岁宫颈癌术后，直肠癌术后，DM，自2007年起因膀胱功能障碍留置导尿常规就诊换导尿管，换管过程中有血尿，次日出现发热，38.7度，伴小腹胀痛、呕吐急诊：血常规WBC12.44，N89%；尿常规WBC182/ul，RBC445/ul，细菌2886/ul;B超右肾大量积水，左肾轻度积水伴结石,病例3-续,初步诊断：复杂性上尿路感染10.29左氧氟沙星0.5 iv qd，因寒战，改为头孢哌酮/舒巴坦 3.0 iv bid11.1 复查血象好转，但未恢复正常，血培养摩根摩根菌，头孢比肟、庆大霉素和亚胺培南敏感，尿培养光滑念珠菌，3万/ul11.5 仍有发热，37.8度，尿常规WBC425/ul,细菌894/ul,病例3-续,11.5 入院，诊断：复杂性上尿路感染，血流感染美罗培南0.5 iv q8h11.7 体温平，中段尿培养热带念珠菌，对氟康唑敏感加用复康唑0.2 qd po11.13 复查血象和尿常规均正常，血培养二次阴性法罗培南0.2 bid po+氟康唑0.2 qd po出院,导尿管相关尿路感染,导尿管相关尿路感染的发生率约9%23%。UTIs的发生与引流系统的类型有关：开放式引流系统4天内即可出现菌尿症封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至30天以上导尿管留置时间越长UTIs的危险性越大：置管超过710天患者50%出现UTIs置管超过30天患者UTIs发生率超过90%,导尿管相关性尿路感染微生物学(4w),导尿管相关尿感,治疗无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管根据细菌培养及药敏结果选用抗生素经验治疗方案同复杂性尿路感染念珠菌属等真菌感染，可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B静脉继以口服总疗程14天,导尿管相关尿感：预防,预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿袋始终处于膀胱水平之下预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿聚维酮碘滴注、耻骨上导尿部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效长程导尿局部或全身应用抗生素预防，效果有限,病例4,患者4，老年女性，70岁反复尿频尿痛3年，加重3天。患者3年前行左肾结石碎石术后第2天即有畏寒，高热，查血常规WBC18000，N92%，尿常规WBC250/ul，RBC132/ul，蛋白+。肾区叩痛（+）。尿培养血培养均阴性。当时诊为急性肾盂肾炎，血流感染？予以阿莫西林/克拉维酸1.8 bid iv,3天后热退，则静脉改口服治疗11天后停药。,病例4,之后3年下尿路感染反复发作，每次口服抗菌药物2-3周，尿常规好转后即停药，但隔2-3月后复发。3月前再次发作，先后予以头孢克肟、阿莫西林/克拉维酸、法罗培南均无好转。清洁中段尿培养为白色念珠菌，B超提示左肾再发结石，伴少量肾积水。予以氟康唑0.2qd 治疗2周后好转停药。本次发病第一天，在家自服头孢克肟0.1 tid1天，自觉无好转次日自服呋喃妥因0.1 tid 1天。症状仍无好转至门诊就诊。门诊查血常规正常，尿常规WBC 550/ul，镜下见酵母菌。考虑真菌感染可能大，予以氟康唑0.2qd口服，3天后症状好转，但复查尿常规仍WBC420/ul。遂加用5-FC1.5tidpo，疗程3周。好转后停药。如需手术，术前后氟康唑。,念珠菌属尿路感染,念珠菌是尿培养中第3 位常见病原菌,约占所有送检中段尿标本的10%其中白念珠菌占50%70%,光滑念珠菌约占20%,其次为热带念珠菌、近平滑念珠菌等。不同患者群体中也有差异肾移植患者中光滑念珠菌占53%,白念珠菌占35%婴儿中光滑念珠菌较少,近平滑念珠菌较较多见 老年人中光滑念珠菌较多见。,念珠菌属尿路类型,肾盂肾炎型:与细菌性肾盂肾炎相似,可有多发性肾皮质脓肿,集合管或肾乳头弥散性真菌浸润、肾乳头坏死,部分伴真菌球形成膀胱炎型:偶有气尿。输尿管梗阻型:真菌球移行至输尿管,可发生肾绞痛、肾盂积液,若双侧完全梗阻则无尿。肾乳头坏死型:临床表现同一般肾乳头坏死。,念珠菌属尿路感染的治疗,无症状念珠菌尿：单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者,除高危人群外不推荐抗真菌治疗。如需手术，术前后氟康唑膀胱炎：氟康唑敏感者，氟康唑0.2 qd，2周氟康唑耐药者：AmB-d，治疗1-7天，或口服氟胞嘧啶25mg/kg qid,疗程7-10天。AmB-d膀胱冲洗不推荐，但氟康唑耐药菌，尤其光滑念珠菌感染有帮助肾盂肾炎：氟康唑0.2-0.4qd，2周；氟康唑耐药者AmB-d氟胞嘧啶25mg/kg qid,疗程2周,念珠菌属尿路感染的治疗,真菌球：除新生儿外，建议手术切除氟康唑0.2-0.4 qd，或AmB-d氟胞嘧啶25mg/kg qid如病灶与肾脏集合系统相通，可将AmB-d 配成50mg/L溶液，进行膀胱冲洗。疗程须持续至症状缓解，尿培养阴性。多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用AmB d。棘白菌素、伏立康唑、LFAmB等药物尿液浓度较低,不推荐使用,尿路感染治疗结果不理想的常见原因,剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统结石等复杂因素细菌以外的病原体感染医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物，对当地、近期的细菌耐药性不了解,尿路感染的中医诊治,急性发作阶段重用清热利湿药,如银花、连翘、黄柏、知母、大青叶、败酱草、白花蛇舌草、虎杖、紫花地丁、蒲公英急性期菌尿控制后的尿道综合征养阴清热通利药物,如生地、赤芍、黄柏、知母、土茯苓、竹叶、甘草梢、通草、石苇、葎草、白英等。顽固的、反复发作的尿路感染,长期依赖抗生素稳定病情以后,及时应用益肾固肾、补气健脾、理气化湿的药物,扶助正气,改善体质,增强抗病能力,从根本上治疗。,沈庆法，沈正荣。尿路感染的中西医诊治。中国临床医生，2009，37：67,谢谢！,