尿崩症一1例肺癌合并尿崩症的诊疗体会.ppt
尿 崩 症,江苏省中西医结合医院肿瘤科魏国利（）,病例介绍,，男性，44岁，患者2014年3月份因“胸闷咳嗽1月，低热多饮多尿1周”在当地医院查胸部CT：右侧胸腔积液，右肺上叶、中叶见多枚结节影，CEA：110ng/ml。2013-03-06日来我院胸外科查颅脑、胸腹部CT：1、考虑右肺癌伴右肺多发转移，纵膈、腹膜后淋巴结转移，两侧胸膜增厚转移？左侧额叶转移？查颅脑MRI:左侧额叶大片水肿，考虑转移瘤可能，在胸外科予胸腔穿刺引流，胸水中找到癌细胞结合免疫组化考虑肺腺癌，2013-03-21日起在胸外科给予”培美曲塞+卡铂“方案化疗6周期，6周期后疗效评价SD，后又给于培美曲塞单药维持1周期，末次化疗时间2013-12-10。整个治疗期间患者口渴多饮多尿症状未见好转，每日最多饮水15L左右，小便量也在15L左右，近1个月出现胸闷气喘，为进一步治疗入院。入院时患者胸闷气喘伴有胸痛，咳嗽咳少量白粘痰，口干口渴，多饮多尿，每日饮水量5-10L左右。,为什么病人发病至今一直伴有口干口渴，多饮多尿？,尿崩症？,请内分泌科会诊,什么是尿崩症？临床表现？诊断治疗？,尿崩症定义,尿崩症指精氨酸加压素(arginine vasopressin,AVP,又称 antidiuretic hormone，ADH）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿为特征的一组综合征。可发生任何年龄，以青少年多见，男女之比21。尿量超过3L/d称尿崩1。,1尿崩症内分泌指南,正常人血、尿渗透压及尿量的变化,血渗压:280310mOsm/kgH2O(平均300)24h尿渗压：40400mOsm/kgH2O禁饮后达6001000mOsm/kgH2O(平均800)24h尿量 10002000ml昼尿：夜尿=34:112h夜尿750mlSG:1.020以上或SG最高最低0.009血浆AVP:2.37.4pmol/L禁水后明显上升,下丘脑的视上核和室旁核合成AVP,下丘脑垂体束,神经垂体,维持渗透压和体液容量恒定:AVP与肾脏远曲小管、集合管内皮细胞结合，促进水从管腔向间质流动。血管收缩:AVP在血浆中浓度很低，无血管活性作用，但高浓度的AVP作用于V1受体可以引起血管收缩。记忆:存在于大脑轴突的AVP的可能参与学习和过程。促进ACTH释放:正中隆起的AVP纤维可能与促进ACTH释放有关。微弱的催产、排乳作用,AVP释放的调节,渗透压感受器（下丘脑）容量调节（左、右心房及腔静脉、肺静脉）压力感受器（颈A窦、主A弓）神经调节：多种神经递质和神经多肽具有调节AVP释放的功能,乙酰胆碱、血管紧张素、组织胺、缓激肽、-神经肽药物影响 刺激AVP释放的药物：烟碱、吗啡、长春新碱、环磷酰胺、氯贝丁酯、氯磺丙脲及某些三环类抗忧郁药 抑制AVP的释放的药物:苯妥英钠、氯丙嗪乙醇可通过抑制神经垂体功能产生利尿作用,尿崩症的分类,ADH作用部位分类中枢性尿崩：完全性和部分性肾性尿崩妊娠期尿崩症：具中枢性和肾性尿崩症特点常见妊娠后三个月发生，分娩后自然缓解。循环AVP酶增高,与AVP降解增加有关。,根据病因分类原发性尿崩症（特发性尿崩症）继发性尿崩症遗传性尿崩症物理性损伤,原发性尿崩症,占1/21/3：此型患者的下丘脑视上核与室旁核内神经元数目减少，Nissil颗粒耗尽。AVP合成酶缺陷，神经垂体缩小。通常在儿童起病。很少（20%）伴有垂体前叶功能减退。,继发性尿崩症,发生于下丘脑或垂体新生物或侵入性损害任何病变破坏下丘脑正中隆起(漏斗部)以上部位,常引起永久性尿崩症；病变在下丘脑正中隆起以下者为暂时性尿崩症。肿瘤：下丘脑-神经垂体肿瘤约50%(颅咽管瘤、松果体瘤)胶质瘤、脑膜瘤，转移瘤(肺癌、乳腺癌、白血病、类癌等)。感染性疾病：如结核、梅毒、脑炎等；浸润性疾病，如结节病、肉芽肿病(如 Wegener肉芽肿)组织细胞增生症Hand-Schller-Christian病（慢性进行性组织细胞增生症）；脑血管病变，如血管瘤；自身免疫性疾病，有人发现患者血中存在针对下丘脑AVP细胞的自身抗体；Sheehan综合征等。,遗传性尿崩症,家族史，遗传方式可为X连锁隐性遗传、常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传。X连锁隐性遗传方式者多由女性遗传，男性发病，杂合子女孩可有尿浓缩力差，一般症状轻，可无明显多饮多尿。Wolfram 综合征又名DIDMOAD 综合征diabetes insipidus（尿崩症）,diabetes mellitus（糖尿病）,optic atrophy（视神经萎缩）,deafness（耳聋）,发病率约为1/10 万，其发病年龄多在20 岁以前，但亦有40 岁以后发病者。临床症群包括尿崩症、糖尿病、视神经萎缩和耳聋，它是一种常染色体隐性遗传疾病，常为家族性，病人从小多尿，本症可能因为渗透压感受器缺陷所致。常染色体显性遗传，由AVP-NPII基因突变引起，NPII(神经垂体素)蛋白质二级结构破坏。,物理性损伤,常见诱因：脑部手术（尤其是垂体、下丘脑部位）同位素治疗后 严重的颅脑外伤外科手术所致的尿崩症通常在术后16天出现，数天后消失。经过15天的间歇期后，尿崩症症状永久消失或复发转变成慢性严重的脑外伤，常伴有颅骨骨折，可出现尿崩症，也有少数病人伴有垂体前叶功能减退创伤所致的尿崩症可自行恢复，有时可持续6个月后才完全消失,20世纪80年代的资料显示，约30%的病例为特发性；25%的病例与脑部肿瘤有关；20%的病例由颅脑手术所致；16%的病例继发于脑部外伤。近年来由于CT 和MRI的广泛应用使临床医生能较早地发现脑部微小肿瘤，故肿瘤所占的比例上升，而特发性中枢性尿崩症所占的比例则相对下降。中枢性尿崩症的病因还与年龄有关：在儿童，约60%的病例与脑瘤有关，25%的病例与脑部退行性病变有关。,北京协和医院19562000年的442例尿崩症患者(CDI 408例，NDI 34例)的病因及临床资料进行了系统分析。结果表明：CDI尿崩症的发病年龄高峰为812岁儿童以及2535岁成人；病因中特发性尿崩症占52%，鞍区肿瘤所致CDI占28%，其他病因还有外伤后、鞍区术后、颅内感染、组织细胞增生症等，其中儿童鞍区肿瘤及组织细胞增生症比成人多见，成人外伤更多见。尿崩症可发生于任何年龄，但以青壮年多见。男女的发病率相近，男女之比为21。大多起病缓慢，往往为渐进性的，数天内病情可渐渐明显。少数可突发，起病有确切日期。,尿崩症诊断思路,多尿 尿比重 高渗性多尿 低渗性多尿 糖尿病等 测尿量、禁水加压素试验 正常、中枢性、肾性 影像学检查(病因鉴别),一、继发性尿崩症 1、下丘脑-神经垂体的肿瘤：50%2、头部外伤或手术：10%3、感染或血管病变：少见二、原发性尿崩症 1、特发性尿崩症：30%2、遗传性尿崩症,中枢性尿崩症病因发病机制,完全性尿崩症 依AVP缺乏程度 部分性尿崩症 暂时性尿崩症 依起病的方式 永久性尿崩症,中枢性尿崩症分类,下丘脑-神经垂体病变 及分泌减少泌减少 渗透压感受器 尿量增多 多尿、低比尿 压力感受器血容量感受器 AVP分泌增多 代偿 失代偿 抑 下丘脑口渴中枢 烦渴 制 饮水 多饮 尿量增加,中枢性尿崩症病理,1、起病急，主要表现为多尿、烦渴、多饮（喜冷饮）、尿清如水。尿量多达510L/d，最多不超过18L/d。尿比重常在1.005以下。2、如病变累及渴感中枢或昏迷病人，可致严重高渗症候群而死亡。3、尿崩症合并腺垂体功能不全时，症状反而减轻。4、继发性尿崩症还有原发病的症状和体征。,中枢性尿崩临床表现,（一）尿比重：1.005，不超过1.020（二）尿渗透压：50-200 mOsm/L（三）禁水试验：用于尿崩症的初步筛选（四）禁水-加压素试验：用于明确诊断和鉴别诊断（五）血浆AVP测定（放免法）（六）定位检查：中枢性尿崩症的病因诊断,中枢性尿崩实验室检查,中枢性 肾性 精神性 尿崩症 尿崩症 烦渴随机尿渗透压 血渗透压 AVP测定 低 N或 N或禁水后尿渗透压 不变 不变 尿比重 1.010 1.010 1.016 加压素后 不变 尿渗透压（9）（）,中枢性尿崩实验室检查,完全性尿崩症 部分性尿崩症 AVP 缺乏 不足尿量（Ld）5 2.55禁水后尿渗透压 血渗透压 血渗透压（mOsmkg)(200)(300-400)禁水后尿比重 1.010 1.0101.014加压素后尿渗透压 50 950,中枢性尿崩实验室检查,中枢性尿崩实验室检查,一、激素替代疗法：1、去氨加压素（右旋精氨酸加压素,DDAVP）作用强,是目前治疗尿崩症首选药物,多种剂型,每日两次用药（弥凝）2、鞣酸加压素油剂（长效尿崩停）：0.1ml0.2ml/次，目前常用，谨防水中毒3、加压素水剂（垂体后叶素）：5-10U/次，皮下注射，用于术后或试验用,中枢性尿崩治疗,二、其它抗利尿药物 1、双氢克脲噻：排钠近曲小管增加对钠的重吸收肾远曲小管原尿。每次25mg，一日2-3次。吲哒帕胺低钾、高尿酸血症 2、卡马西平：刺激AVP分泌。每次0.2g，每日2-3次。对肾性尿崩症无效 3、氯磺丙脲：刺激AVP分泌，增强AVP对肾小管作用。每日剂量0.2g，晨服。低血糖 4、氯贝丁酯(安妥明)：本为降血脂药物，其抗尿崩作用可能是兴奋下丘脑分泌释放AVP或可能延缓AVP降解。4、中医中药治疗：以补肾、滋阴、生津益气为主，佐以固肾。三、病因治疗,中枢性尿崩治疗,
