门诊病历书写实战老金就诊.ppt
慢阻肺患者老金,富阳市人民医院医务科、呼吸科 蒋建敏,老金是谁？,金禾男76岁农民场口上村,身体出了什么问题？,咳嗽，咳痰，5天，痰略黄，干点家务活感到气急，自己买了点感冒药吃吃，没什么效果。,门诊,门诊病历书写规范-首页,浙江省门（急）诊病历首页填写要求：姓名 性别 年龄（出生年月）工作单位或住址 药物过敏史 可以增加：联系方式 民族 婚姻状况 职业,门诊病历书写规范-病历记录,分为初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录：就诊时间（精确到分）科别主诉：现病史：既往史：阳性体征：必要的阴性体征 辅助检查结果诊断及治疗意见 医师签名,老金的病史摘要,反复咳嗽、咳痰、喘息2年，再发伴加重5天。,患者：金禾 性别：男年龄：78岁 职业：农民,患者2年前开始反复咳嗽、咳白痰，多于冬春季或受凉后出现，伴有气喘，活动后明显，无胸闷、胸痛，无咯血，无心悸，每年发作3-4次，平素未重视，5天前出现咳嗽咳痰加重，痰色略黄。患病以来精神可，睡眠欠佳，食欲下降，大小便无明显异常，近期体重无明显下降。,一般情况,主诉,现病史,病例资料病史摘要,否认高血压病、心脏病史，否认肝炎、结核病史否认药物过敏史,否认家族中有类似病史，否认有遗传性疾病史,40余年，1包/日（40包年）,18岁时曾在煤矿工作8年,T36.8,R22次/分,P90次/分,BP137/78mmHg，神志清楚，口唇无紫绀，咽充血，气管居中，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，左肺少量细湿性啰音，未闻及干啰音，HR90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，可见杵状指，双下肢无水肿,既往史,家族史,吸烟史,职业接触史,体格检查,病例资料实验室检查,WBC：9.64109/L(N%:76.4%,)Hb135g/L,PLT183109/L,未吸氧状态下：PH:7.41 PaO2:65.3mmHg PaCO2:40.1mmHg HCO3:27.3mmol/l SO2:92.4%,未见异常,未见异常,血常规,血气分析,病例资料辅助检查,慢性支气管炎，肺气肿,胸部CT,病例资料辅助检查,肺功能,重度阻塞性通气功能障碍,气道舒张试验阴性（吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC:55.04%,FEV1%pred 53.2%）,流量-容积曲线,时间-容积曲线,病例资料辅助检查,未见明显异常,左房稍大，左室舒张功能减低，左室整体收缩功能正常，EF60.6%,心电图,心脏彩超,诊断思路,诊断:慢性阻塞性肺疾病 急性加重期初次病情评估：症状评估：mMRC:3 CAT:24 气流受限程度：FEV1%pred53.2%急性加重风险：3-4次/年 合并症：无,双向转诊-老金要转上级医院治疗,转诊单的填写：一般项目 主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息2年，再发伴加重5天。体征：T36.8,R22次/分,P90次/分,BP137/78mmHg，神志清楚，口唇无紫绀，咽充血，气管居中，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，左肺少量细湿性啰音，未闻及干啰音，HR90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，可见杵状指，双下肢无水肿。诊断：慢性阻塞性肺疾病 急性加重期,老金的治疗方案？,治疗转归患者治疗方案,治疗方案：COPD稳定期 D组非药物治疗：戒烟：成功肺康复（运动锻炼、呼吸肌训练、咳嗽和排痰训练、营养疗法）流感疫苗注射药物治疗：ICS+LABA:氟替卡松+沙美特罗（舒利迭50/500ug）1吸 Bid,在医生的指导下坚持使用莫西沙星抗感染,双向转诊-上级医院治疗好转老金来复诊,复诊病历书写内容：就诊时间 科别主诉：病史：必要的体格检查 辅助检查结果诊断及治疗意见 医师签名,缓解症状提高运动耐量提高生活质量预防疾病进展防治急性加重降低死亡率,GOLD 2013稳定期治疗目标,治疗不配合,各类吸入装置,还有老金的邻居怎么办,GROUP D:不能有效使用准纳器的患者,还有一些病人的一线选择面临困难,门急诊病历书写的注意事项,接诊医师在患者就诊时即时完成抢救危重患者时应书写抢救记录，如情况紧急可在抢救结束6小时内完成。,签名的注意事项,医师签名必须具有符合执业范围的执业医师签署，由非执业医师书写的病历，必须有上级医师的压签。病历修改需在错误处用横线划除，签名并注明时间，原字迹须清晰可辨。,知情同意的注意事项,门诊小手术或有创操作必须有知情同意签字。签字一般由本人签署，近亲属签署的需写明关系。情况紧急，患者无法签署也无家属陪同的，需在病历上写明情况，并由本单位领导签署知情同意书。输血及血液制品的，需签署知情同意书，并在病历中书写“输血（血液制品）记录”，转归情况。,谢谢！,
