缺血性结肠炎.ppt
缺血性结肠炎,患者，女性，73岁，反复胸闷、心悸2年，伴暗红色血便2天入院。3年前曾行“胆囊切除术”，2年前发现“心脏病”。近2年有活动后气促、心悸及下肢水肿。入院时查体：血压140/80mmHg,呼吸急促，口唇紫绀，双下肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心率106次/分，律不齐，可闻及早搏6-8次/分，腹部饱满，右上腹见斜行手术疤痕长约8cm,腹软，左下腹压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾未及，脐以下腹壁、会阴部及双下肢可见凹陷性浮肿。,入院诊断：1.下消化道出血 2.充血性心力衰竭 3.胆囊切除术后,入院后检查：1.B超：胆囊切除，肝胆脾肾未见异常。2.胸片：心影明显扩大，双肺淤血。3.心脏超声：全心（四腔）扩大，二尖瓣少量返流，左室顺应性减退，左心收缩功能明显减退。,4.常规检查 血常规：Hb：133g/L WBC：16.32X109/L N：76.6%PLT：104X109/L 粪常规：红稀便、红细胞4050/HP、白细胞 01/HP、隐血（+）血生化：总蛋白：45.3g/L 白蛋白21.0g/L，其它肝功、肾功、电解质、心肌酶谱均大致正常。,入院后治疗予以禁食、头孢哌酮钠+舒巴坦、替硝唑抗炎治疗，补液维持水电解质平衡、利尿、扩血管减轻心脏负荷、补充白蛋白等综合治疗，腹痛缓解、便血停止、全身浮肿消退、心悸气喘消失。入院2周后行结肠钡灌检查：结肠未见明确器质性病变，全消化道钡餐：未见异常。,问题,患者腹痛及便血的原因是什么？如何解释病情过程？,概述,缺血性结肠炎 系支配结肠的血管或其侧支发生阻塞使局部肠壁供血减少或缺如而引起的疾病。,概述,1.病因:以动脉硬化所致最多见，其次为栓 子脱落。2.发病年龄:以50岁以上老年人居多，男女差别不大。3.部位：以左半结肠最多（降结肠+乙状结肠最多，其次为结肠脾曲、横结肠）。少数发生于升结肠及直肠。,病因及发病机制,动脉流入的阻塞肠壁缺血 静脉回流的阻塞 肠壁血流灌注不足,（一）动脉流入的阻塞,1.动脉粥样硬化,2.肠系膜动脉栓子脱落造成栓塞,动脉粥样硬化：系肠缺血最常见原因。病变位于肠系膜动脉开口处影响大，其截面积缩小至正常2/3以上时可出现症状。,2.肠系膜动脉栓子脱落造成栓塞,1）栓塞部位：肠系膜上动脉：最易发生栓塞。原因：该动脉管腔较大，从腹主动脉 以锐角斜行分出，栓子较易进入。肠系膜下动脉：较少发生。原因：虽也是锐角与腹主动脉相连但管腔小，栓子不易进入。,2）栓子来源：心房纤颤 近期有心梗的病人心腔内 人工瓣膜或心脏搭桥术后动脉瘤内的栓子 动脉硬化斑块脱落 动脉炎 恶性肿瘤栓子 手术或血管介入时血管损伤形成栓子.,（二）静脉回流的阻塞,最常见于静脉感染、肿瘤、腹腔手术后及门脉高压症等。大中静脉的阻塞：多于血液处于高凝状态的疾病有关。如：真性红细胞增多症、夜间阵发性血红蛋白尿、口服避孕药等。小静脉内血栓形成多继发于非阻塞性肠缺血。,（三）灌注不足,又称非阻塞性肠缺血，与肠壁血流的急剧减少有关，其中75%系由心搏出量的减少致灌注不足所引起。如：心力衰竭、心肌梗死、休克、大出血、败血症、心律紊乱、严重脱水，此外应用血管收缩药物、强心药过量应可引起。,病理生理改变,动脉阻塞静脉阻塞 局部血供 肠壁缺血缺氧 灌注不足 黏膜损害（充血水肿、坏死出血）纵深发展可至肌层浆膜层，严重者可引起肠壁坏死、穿孔,临床分型,一过性缺血性结肠炎：病变多局限于黏膜层及黏膜下层，多可治愈。缺血狭窄型：多由前型持续、反复发作而引起肠腔狭窄。结肠坏死型：系急性动脉阻塞所致，可致结肠肠壁穿透，造成腹膜炎。,临床表现,缺血性肠病多为急性起病，少部分病例伴存严重血管阻塞性疾病时可出现慢性发作的症状。,急性起病,症状突然发作的腹痛伴恶心、呕吐：多为绞窄性，开始部位不明确以后逐渐定位于病变部位。腹泻伴黏液血便，有时为鲜血便发热：轻-中度,体征 压痛：随病情的进展可固定于病变肠管部位。局限性压痛、反跳痛及肌紧张的出现则为急性腹膜炎的征象。肠鸣音开始活跃，随病情发展可减弱。,慢性发作,表现为慢性肠缺血症状进食后诱发的腹绞痛，类似于心绞痛吸收不良：因肠缺血所致，可发生慢性腹泻或脂肪泻、体重下降、营养不良.,辅助检查,（一）常规检查：血常规：WBC可增高，以中性增高为主 粪常规：可见较多红、白细胞，隐血阳性,（二）X线检查,1.腹部X片：（1）可见肠壁增厚之阴影，与肠壁充血、水肿有关。见于约20%病人（2）部分病例可见病变近端肠管扩张，与病变肠管出现功能性梗阻有关。2.血管造影：可出现血管的一些特征性改变。如：肠系膜A分支狭窄，肠道血管分支不规则，动脉弓痉挛，透壁血管充盈受损.,（三）CT及超声检查,1.CT检查：显示肠壁增厚、狭窄、肠腔扩张积气、肠系膜动脉栓塞等改变。2.超声检查：可显示肠管的增粗，肠壁增厚，腹腔内积液等改变，对诊断有一定帮助。3.多普勒超声血管检测：可测量门静脉及肠系膜上静脉的血流量，对判断血管内血栓的形成有一定价值。,电子结肠镜检查,急性期：（发病2448h）肠腔内可见血性液体，病变局部黏膜充血、水肿，血管网消失，严重水肿者皱襞增厚如肿块，称假瘤征。亚急性期：（发病48h以后）出现黏膜散在多发性溃疡多在24mm伴黏膜下淤点状出血，病变部位与非病变部位界限分明，较大血管阻塞时病变呈节段性分布。慢性期：发生率少，肠管向心性狭窄，可出现短缩，黏膜可充血、水肿凹凸不整的全周性溃疡、质硬活检可见黏膜萎缩伴纤维组织及肉芽组织的增殖。,钡灌肠检查,急性期：肠管局部痉挛，肠壁有指压痕征。亚急性期：以溃疡形成为特征，X线下可见大小不等的龛影。慢性期：肠管变形狭窄、短缩、狭窄部两端呈平滑的漏斗状改变。,诊断,1.年龄大、伴高血压、动脉硬化、糖尿病等基础疾病时，突发腹部绞痛伴恶心、呕吐、腹泻及黏膜血便者，应首先考虑本病的可能。2.对有基础疾病病人，表现为食后1520分钟腹绞痛发作，或有体重下降、消瘦者应警惕本病可能。3.结合必要的血和大便常规，结肠镜或结肠双重对比造影检查，可做出诊断。4.有腹膜刺激征者应行血管造影检查。,鉴别诊断,溃疡性结肠炎 以青年人及中年人居多，有慢性腹泻及反复发作史，病变部位以左半结肠明显，呈弥漫性分布，溃疡浅表，无深而大的溃疡，病理可见隐窝脓肿及杯状细胞减少等改变。,鉴别诊断,克罗恩病 以中青年发病居多，有慢性腹泻、腹痛及便血史，病变多累及小肠、回肠末端及结肠。病变分布呈节段性、跳跃式，肠管呈非对称性变形，肠黏膜见卵石征、圆形、纵形、线形溃疡。无典型指压痕样改变，病理可见非干酪样肉芽肿。,鉴别诊断,肠结核 有肺结核或淋巴结核史，伴全身中毒症状，病变好发于回盲部，溃疡多呈环形浸润，病理可见干酪样肉芽肿。,鉴别诊断,结肠癌 常有无痛性黏液血便，镜检可见肿块，病理活检可确诊。,治疗,（一）去除病因 积极治疗原发病，停用血管收缩药物、过量的洋地黄药物，以增加肠道的血流。（二）积极改变全身及局部血液循环 补足循环血量，纠正心衰、心律失常及休克。予以血管扩张剂，如：硝酸甘油、罂粟碱或低分子右旋糖酐。,（三）抗炎治疗 足量使用广谱抗生素，尤其是针对G-杆菌的抗生素，应用时间应较长，直至病变恢复。（四）维持水、电解质平衡,（五）密切观察病情 保守治疗3天，若腹痛、便血不缓解或出现明显腹膜炎、肠穿孔、局部肠腔狭窄、肠梗阻者应手术治疗。,谢谢！,
